Az emberi rágószervrendszerrel kapcsolatos alapvető megfontolások

Mostanában nagymértékben megnőtt a temporomandibuláris rendellenességekkel (TMD), illetve a temporomandibuláris ízület (TMJ) rendellenességeivel foglalkozó közlemények száma, ugyanakkor nyilvánvaló, hogy az orvostanhallgatók és a fogorvostanhallgatók nagyon keveset tanulnak erről a témakörről. Mivel nagyon kevés jól rendszerezett információs forrás áll rendelkezésre (Ash, 2001), egyértelmű, hogy a különböző területeken tevékenykedő orvosok igen keveset tudnak arról, milyen befolyást gyakorol az állkapocsízület az általános egészségi állapotra. Ugyanakkor ezeket az összefüggéseket széleskörűen tanulmányozzák már évtizedek óta. Az ismeretek gyarapodása nagyrészt magánfogorvosoknak, magánintézményeknek köszönhető. A gyakorolt módszerek sokszor nem bizonyítékokon alapulnak, hibásak, így korlátozott hasznú, elavult hipotéziseknek tekintjük őket. E kezelések sikerességének vagy eredménytelenségének kimenetele, illetve oka nem tisztázott, esetenként számos alkalommal félremagyarázott. Ennek a közleménynek a célja, hogy ezt a témakört új megvilágításba helyezze.

Centrális reláció
Az első gondolatom a centrális relációval (CR) kapcsolatos. Állítólag a CR a temporomandibuláris ízület ideális pozícióját jelenti. Az első felmerülő kérdés az, vajon egy ízületnek létezik-e ideális helyzete? (Például ortopédusok vizsgálták-e valaha a csípőízület ideális pozícióját?) Szerintem nem kellene erről az ideális pozícióról beszélnünk. Nagy hibát követnénk el, ha egy teljesen mobilis ízületet statikusan tanulmányoznánk valamiféle strukturális megközelítés alapján, ahelyett hogy funkcionális szemléletet alkalmaznánk. Ez esetben elszakadnánk az „ízülettől”, mint tárgytól. Az ízület élettani tulajdonsága a mobilitás – természetesen nem minden határ nélkül. Ennek a mobilitásnak megvannak a korlátai, s ezen határokon belül az ízület minden helyzete fiziológiásnak számít. A szalagok korlátozzák az ízületek mozgásait. Izmaink mozgatják az ízületeket, és képesek azokat túlnyújtani is, a fiziológiás határaikon túl mozgatva azokat, de ezek a pozíciók a porcok sima felszínein belül maradhatnak. Ez a rendszer hasonlóan működik a temporomandibuláris ízületben is. Én vonakodom a centrális reláció elnevezés használatától, mivel ez azt sugallja, hogy a kondilusznak egy keményszövetek által meghatározott anatómiai struktúra geometriai középpontjában kell elhelyezkednie. Nem gondolom, hogy az alapgondolat helytelen lenne, de az, hogy egyetlen helyzetről beszéljünk, az talán hiba, mint ahogyan az is, hogy ettől a helyzettől alapvető funkcionális változást – vagyis a fogcsikorgatás megszűnését – várjuk. Azt hiszem, sokkal inkább indokolt lenne a temporomandibulárisízület fiziológiás tartományáról beszélni, amelyen belül a kondilusz „jól érzi magát”, s elhelyezkedése fiziológiás.

Nem állítom, hogy a fogak maximális interkuszpidációjában (ICP) a kondilusznak ne lenne egy preferált helyzete. (Ugyanakkor lehetséges, sőt néha szükséges is, hogy a terápia folyamán – jól megtervezett módon – eltérjünk ettől.) Véleményem szerint, nem beszélhetünk a temporomandibuláris ízület ideális pozíciójáról, hanem annak fiziológiás tartományáról a tér három dimenziójában. A fogorvosok még mindig várnak a centrális reláció végső definíciójára. A különböző egyetemeken és fogorvosképző helyeken a fogorvosok különböző évfolyamai a centrális reláció fogalmát eltérően határozzák meg (Jasinevicius és mtsai, 2000). Mit is jelent ez? A rövid válasz annyi, hogy a centrális reláció, mint olyan, nem létezik. A hosszabb válasz úgy hangzik, hogy a centrális reláció hipotézisét alkották meg először, majd ezután gondok jelentkeztek annak definiálásában, hiszen nem hozta a várt funkcionális változást. Ugyanakkor az elszántak még mindig keresik. A szakértők világszerte még mindig nem képesek egyezségre jutni a centrális reláció definíciója tekintetében. Miként lehetséges ez? 1956 óta a The Glossary of Prosthodontic Terms (Protetikai fogalmak gyűjteménye) hétféle definíciót közölt a centrális reláció meghatározásaként. A kondilusz ideális helyzete a fossa articularisban elfoglalt leghátsó pozícióval kezdődött 1967-ben; majd a leghátsó-legkraniálisabb helyzetbe ment át 1987-ben; ezután 1999-ben a leginkább anteriorsuperior fejecshelyzetként definiálták az eminentiához képest, miközben a discus articularis legvékonyabb, avaszkuláris része a kettő közt helyezkedik el. Ez idő alatt a fogorvosok végig abban a hiszemben voltak, hogy a kondiluszt centrális relációba hozták, ami mindig a mandibula legideálisabb helyzetét jelentette, miközben a centrális reláció definíciója folyamatosan változott. Vajon a mandibula legideálisabb pozíciója is állandóan változott?

Az a benyomásom, hogy a „hívők” kétségbeesetten próbálják megtalálni a mandibula egy optimális pozícióját egy korábbi teóriának megfelelően. Azt hiszem, hogy ez a „korlátolt” teória is felelős azért, hogy különböző káros fogászati beavatkozások a mai napig széles körben elfogadottak, mint kielégítő kezelési formák, arra hivatkozva, hogy nem okoznak mérhető változást a fogcsikorgatásban. Erre példák a gyerekkori premolárisextrakciók, amelyek mérhető zavarokat, poszterior és/vagy anterior interferenciákat okoznak az anterior irányba dőlő laterálisok és palatinálisan dőlő metszők miatt, de nem okoznak fokozott fogcsikorgatást.

A bruxizmus az ellenség?
Nincs szignifikáns eltérés a premolárisextrakciós és a premoláris nonextrakciós csoportok között a csikorgatási aktivitásban. Ez azért van, mert amikor a temporomandibuláris diszfunkcióban szenvedő, illetve nem szenvedő csikorgatókat összehasonlítják, a vizsgálatok a két csoportban nem találnak szignifikáns eltérést a bruxizmus jelenléte és az alvási változók esetében, azaz a csikorgatási időszakok vagy a csikorgatási periódusok amplitúdója, illetve időtartama tekintetében (Camparis és mtsai, 2006). Sajnos sokszor egyenlőségjelet teszünk a fogcsikorgatás és temporomandibuláris diszfunkció közé annak ellenére, hogy egyes csikorgatók nem szenvednek temporomandibuláris diszfunkcióban; ugyanakkor nem bruxizmusos egyéneknél nagyon súlyos temporomandibuláris diszfunkciók alakulhatnak ki. Ez utóbbi igaz a malokklúzió-bruxizmus-temporomandibularis diszfunkció korrelációjára is (Slavicek, 2002; Seligman, Pullinger, 1991; McNeil és mtsai, 1990; De Laat és mtsai, 1985, 1986). Ellenségnek gyakran a bruxizmust állítják be. Nincs szignifikáns összefüggés az okklúzió vagy malokklúzió és a bruxizmus jelenléte között. A gond az, hogy a legtöbb tanulmány a bruxizmus meglétére fókuszál, nem pedig az állkapocsízület különböző funkcióira, illetve diszfunkcióira. A helyes gondolkodásmód az lenne, hogy a állkapocsízület különböző funkcióit beazonosítsuk, hogy megállapítsuk a zavartalan funkció kritériumait, valamint a lehetséges zavarokat és diszfunkciókat, majd ezeket a diszfunkciókat elimináljuk vagy korrigáljuk az okaikat. A állkapocsízület funkcióiban három tényező játszik szerepet:
– a neuromuszkuláris rendszer,
– a kranio-mandibuláris rendszer (vagyis a temporomandibuláris ízület),
– az okklúzió.

Ezen rendszerek közül legalább kettőnek kielégítően kell működnie ahhoz, hogy jó vagy jól kompenzált funkciók jöhessenek létre. El kell fogadnunk, hogy nincs olyan bizonyíték, ami alátámasztaná, hogy a mandibula bármely helyzete – még jól kiegyensúlyozott fogazat esetében is – megállítaná a csikorgatási tevékenységet. Ugyanakkor ez nem jelenti azt, hogy az okklúziónak ne lenne kiemelkedő jelentősége. Ámbár egyhangúlag soha nem voltunk képesek egységesen meghatározni a centrális reláció fogalmát, s a centrális reláció definíciója is változó, mégis azt szeretnénk, ha a kondiluszok pontosan ebben a pozícióban helyezkednének el. Ez enyhén zavart keltő. Sőt mi több, az általunk létrehozni kívánt okklúziónak ezt a bizonytalanul meghatározott kondiluszpozíciót kellene biztosítania. Számomra ez kissé bizarr. „A centrális relációt, mint olyat, végleg el kell felejteni.” (Slavicek, 2002) A kérdés nyilvánvaló: a temporomandibuláris ízület melyik helyzetét biztosítsa a kívánatos okklúzió? Számításba véve a fent említett elveket, a kérdés helyesen feltéve így hangzik: a temporomandibuláris ízület melyik – a szalagok által mozgásában behatárolt – pozícióját részesítsük előnyben, és miért, amikor az optimális okklúziót (ICP) definiáljuk? Mikor, miért és hogyan tudunk ettől eltérni? A kérdés második részét meglehetősen bonyolult megválaszolni, s jóllehet, e közleménynek nem célja minden kérdés megválaszolása vagy pontos utasítások adása, mindig készen állok arra, hogy a témát megvitassam a szakmával.

A kérdés megválaszolása hasonlóan történt, mint például a megfelelő vércukorszint definiálása, vagyis statisztikai alapon. Több mint 4500 személyt vizsgáltak, s az ICP-vel leginkább korreláló temporomandibuláris ízületi helyzetet ellenőrizték. Az eredmény egyértelmű volt. Ez a helyzet az úgynevezett okkluzálisan retrudált kontakt helyzet (retral contact position, RCP) volt, amit a temporomandibuláris ízület szalagjainak a leginkább retrális, terhelésmentes, de feszes pozíciója határozott meg. A Gauss-görbe csúcsa –0,02 mm-nél volt, a kondiluszok 50%-át ebben a helyzetben találták. Körülbelül 10% volt 0,00 mm-nél, 5-5% –0,04 mm és +0,04 mm között; az ízületi fejecs több mint 90%-ban 0,3 mmes tartományon belül helyezkedett el az okklúzió típusától függetlenül (Slavicek 1984). Véleményem szerint a kérdést megválaszolták. Ennek a helyzetnek a referenciahelyzet (reference position, RP) nevet adták, bármely strukturális eltérés esetében hibás/zavart referenciahelyzetről beszélünk (deranged reference position, DRP).
A fogorvoslás „gonosz manói” A rágószervrendszer diszfunkcióival foglalkozó azon hipotézisek, melyek a centrális reláció elméletét alkalmazzák, majdnem mindig megpróbálják megszüntetni a páciensek fogcsikorgatását.

Az éjszakai fogcsikorgatást parafunkciónak/diszfunkciónak, számos fogászati, illetve temporomandibuláris ízületi probléma okának tekintik, amelyet, mint a rágószerv egyetlen káros diszfunkcióját, meg kell szüntetni. Ez az egyik oka a kezelések sikertelenségének bizonyos részénél. A bruxizmus és a csikorgatás a fogászat „gonosz manóinak” számítanak, számos fogászati beavatkozásnál relatív kontraindikációt jelentenek. Amennyiben például a problémát egy „avoidance pattern” (ortopédiai mandibulamozgás elkerülési mintája) okozza, akkor soha nem lehet kezelni azt a csikorgatásra fókuszálva (Piehslinger és mtsai, 1994).

Az általános egészségi állapottal való összefüggések
A rágószervnek a testtartásban betöltött szerepe széleskörűen kutatott terület, az összefüggések nyilvánvalóak. „A fogak egy olyan szervet testesítenek meg, amelyek a gerincoszlop finom beállítására lettek megalkotva” (Eversaul, 1977). „Figyelembe véve a tartási rendellenességeknek gazdaságilag nagyon fontos befolyását a munkára és a rokkantsági munkaképtelenségre, minden orvosnak ismernie kellene azokat a malfunkciókat, melyeket a kraniomandibuláris rendszer okozhat” (Groenmeyer és mtsai, 1995). „A test és a fej tartásának nagy jelentősége van az okklúzió szempontjából” (Wat, 1981; Rocabado, 1983; Jankelson, 1984; Diekes, 1989). „Egy megkérdőjelezhetetlen felismerés, hogy a kraniomandibuláris rendellenességekben szenvedő pácienseknek testtartási problémáik is vannak” (Slavicek, 2000). „104 temporomandibuláris ízületi diszfunkcióban szenvedő páciensből 85% mutatott krónikus medencei problémákat” (Plato, G., 1999). 1965-ben Strachan és munkatársai összefüggést találtak a lábak hosszának eltérése, valamint a temporomandibuláris ízület diszfunkciója között. 2004-ben Fink és munkatársai egy olyan vizsgálatot közöltek, amely az iatrogén úton megváltoztatott okklúziónak a cervikális, illetve sacroiliacalis régióra gyakorolt hatásaival foglalkozott. Másfajta összefüggéseket is feltártak a sztomatognát rendszer és az általános egészségi állapot között. 1999-ben Areso és munkatársai igazolták a sztomatognát rendszer befolyásoló szerepét a stressz alatti noradrenalin-, illetve kortizonredukcióra.

A noradrenalinés a kortizonfelszabadulás felelős tényező lehet a vérnyomás, valamint a diabétesz szempontjából. 1994-ben Lotzmann és munkatársai arra a következésre jutottak, hogy a trigeminus neuralgiák 50%-a okklúziós rendellenesség következménye.
Japánban intenzív kutatások tárgya a rágószervrendszer (rágás/bruxizmus/ stressz) hatása a központi idegrendszerre (sejtszintű molekuláris változások), itt a fogorvosok agykutatókkal dolgoznak együtt. A rágás és a csikorgatás jelentős hatást gyakorol a központi idegrendszer aktivitására, a viselkedésre, a stresszre, valamint a szomatikus tünetekre (Hori és mtsai, 2005, Masami és mtsai, 2005). Mielőtt folytatnám, szeretnék tisztázni néhány definíciót. A diszfunkció: funkcionális zavar; a funkció: normál funkció; a parafunkció: a csikorgatás, illetve a szorítás hagyományos megnevezése. Az emberi rágószervrendszer alapvető funkciókat lát el, beleértve a rágást, a testtartást, a beszédet, az esztétikumot, a stressz kezelését. Ezen funkciók mindegyike szenvedhet diszfunkciótól. Ma a fogászat diagnosztikai és terápiás eszközeinek kevésbé szerkezetorientáltnak, sokkal inkább funkcionális alapúnak kellene lenniük.
Talán a legmeglepőbb a funkciók között az utolsó tényező (Slavicek, Sato, 2004). Állatkísérletekben a bruxizmus csökkentette a stresszhez kapcsolódó állapotokat, mint például a gyomorfekély.

Embernél parafunkciók hiányában mérhető különbségek mutatkoznak a viselkedésben. Akik nem csikorgatnak, szignifikánsan magasabb spontán és reaktív jellegű agressziót mutatnak, mint a csikorgatók (Kail, 1986). A vizelettel ürített katekolaminok szintje a csikorgatók vizeletében szignifikánsan magasabb, mint a nem csikorgatóknál (Vanderas, Papagiannoulis, 2002). Lehet, hogy a nem csikorgatók esetében a „rövid távon aktív” adrenalin a csökkent kiürülés következtében jobban képes érvényesíteni kevésbé ismert hosszú távú hatását a központi idegrendszerben, a limbikus rendszerben, például az amygdalában, amely az emóciókért, a viselkedésért, illetve az agresszióért felelős? A rövid távú hatással rendelkező katekolaminok csökkent kiürülése a nem csikorgatóknál hozzájárulhat a folyamatosan magas vérnyomás kialakulásához. Ennél a pontnál kijelenthetjük, hogy a csikorgatás megszüntetésére irányuló bármely erőfeszítés megkérdőjelezhető. Nem lehet célunk az, hogy egy problémát szervezetünk egy másik részének vagy egy másik szervnek delegáljuk. „Emberek esetében az erős csikorgatás és rágóizmok szorítása, amit bruxizmusként ismerünk, szerepet játszik a stressz indukálta pszichoszomatikus rendellenességek enyhítésében a limbikus rendszer, a vegetatív idegrendszer, valamint a hipotalamusz-hipofízis-adrenális tengely alulszabályozásával.
A kísérleti kutatásokeredményei azt mutatják, hogy a bruxizmus jellegű aktivitás jótékony hatással van a stressz által kiváltott reakciókra, mint amilyen a FOS, a neuronális nitritoxidáz-szintetáz, kettősen foszforizált extracelluláris szignál-regulált kináz, kortikotropin felszabadító faktor és a hipotalamusz paraventrikuláris nucleusában szabad gyökök fokozott felszabadításában. Szintén sikerült kimutatni a neutrofil/limfocita arány változását a vérben, az adrenokortikotrop hormon (ACTH) szintjének változását és gyomorfekély kialakulását állatkísérletekben, valamint fokozott neuronális aktivitást az amygdalában és salivaris chromogranin A szintet embereken végzett vizsgálatokban” (Onozuke és mtsai, 2008).

Ebben a tudományos környezetben a fogorvosokat nem csupán „fogkészítő iparosoknak” tekintik. Fontos feladatunk pácienseink helyes csikorgatási tevékenységének (stresszkezelési funkció) gondozása, előhívása vagy helyreállítása. Amennyiben olyan sok pozitív hatást gyakorol a csikorgatás a szervezetünkre, miért okoznak annyi problémát számunkra a csikorgatás, illetve a csikorgatással összefüggő állapotok? Mit tehetünk? A rágószervrendszer mindegyik funkciója diszfunkcionálissá válhat. Ez igaz a stresszkezelési funkcióra (fogcsikorgatás) is. A különböző okklúziós vezetési minták az alvási bruxizmusban szignifikánsan eltérő tünetekhez vezethetnek. Csoportvezetés esetén a páciensnek sokkal nagyobb valószínűséggel szenvednek a temporomandibuláris ízület krepitációjától, szájnyitási nehézségektől és állcsonti fájdalomtól. Ráadásul az a tény, hogy a cervikális léziók sokkal nagyobb számban jelennek meg csoportvezetés esetén, mint a szemfogvezetésnél, meglepő (Kawagoe, 2006). A vezetés történhet csak az oldalsó fogakon, például a meredek okkluzális felszínű, előrefelé dőlő molárisoknál, melyek interferenciákat és/vagy nem megfelelő fogcsikorgatási mintát okozhatnak, vagy a meredek okkluzális sík nem teszi lehetővé a diszklúziót a poszterior területen stb. A molárisok szerepe nem a horizontális erők felvétele. Ezek a fogak mintegy lovagolnak a vertikális megtámasztást biztosító csontos nyergen. A horizontális túlterhelés tipikus képe a furkációknál jelentkező csontreszorpció, periodontális tünetekkel vagy anélkül.
Érdekes eredmény, hogy parabolikus fogászati csavar-implantátumok, melyeket végeselem-analízissel (finite element analysis) terveztek, felületükön képesek a horizontális erőket szinte egyenletesen elosztani és tolerálni (Buecher, 2006). A szemfog, valamint az alsó első premoláris gyökere hasonlít ehhez a formához a leginkább; ezeket a fogakat talán ezeknek az erőknek a felvételére „alkották meg”, vagyis ezek a fogak a legellenállóbbak horizontális erők ellen. Ugyanakkor, ha a vezető felszínek túl meredekek, extra mértékű erőkre van szükség a rajtuk történő csikorgatáshoz.

Ez különösen igaz akkor, ha a szemfogvezetés szöge meredekebb a temporomandibuláris ízület lejtőjének szögénél. Ilyenkor a csikorgatásban szerepet játszó erős rágóizmokkal éppen ellentétes irányú nyitó mozgás lenne szükséges a mandibula laterális elmozdulásához. A premolárisok eltávolítása esetén az összes fog palatinális irányban dől, ami megnöveli a vezető felszínek meredekségét. Ráadásul az alsó első premolárisok inkább hasonlítanak a szemfogakra, mint a kisőrlőkre forma és funkció tekintetében is, ebből következően különösen nagy jelentőségük van a vezetési funkciókban. A bilaminális zónát összenyomó retruzív vezetési minta szintén egy mérhető diszfunkciót jelent (Onodera és mtsai, 2006). Egy hasznos okkluzális koncepciónak az emberi rágószervrendszer minden funkcióját ki kell elégítenie bármiféle zavar vagy károsodás nélkül, ugyanakkor hatékonynak kell lennie. Ami nehéz, mivel stabil poszterior (a molárisokon három pontos) megtámasztást, szemfogvezetést és anterior kontrollt kell biztosítania. Aktív okklúzióban (artikuláció) a poszterior diszklúzió nélkülözhetetlen, függ az ízület anatómiájától, a vezető felszínektől, az egyes fogak okklúziós síkjától, a fogívek okklúziós síkjától és a Spee-görbétől. Ugyanakkor ez nem lehet túl jelentős, mivel a túl nagy diszklúziós szög drámaian csökkenti a rágás hatékonyságát. Az okklúziónak lehetővé kell tennie a megfelelő fogcsikorgatási mintát, ami élettanilag inkább hasznos, mint káros, ugyanakkor meg is kell akadályoznia a retruzív fogcsikorgatási mintát. Nélkülözhetetlen a helyes, interferenciáktól mentes csücsök-barázda rendszer, ami a temporomandibuláris ízülettel harmóniában képes működni.

Végső következtetés
A rágószervrendszer általános egészségi állapotot érintő jelentőségének alábecsülése felelőtlenség az orvoslás minden területén. Sajnos a fogászaton belül nem létezik egyetlen invazív terület sem, amely ne lenne kihatással az általános egészségi állapotra. Beavatkozásaink felelőssége sokkal nagyobb, mint ahogy azt általában vélik. A fogcsikorgatás értelmezése, szerepének és hasznának megítélése drámai változásokon ment át az elmúlt majdnem 25 évben. A modern gnatológiának és az interdiszciplináris terápiának mind az oktatásban, mind a gyakorlatban sokkal nagyobb szerepet kell kapnia a jövőben Magyarországon, ha nem akarunk súlyosan lemaradni a nemzetközi mezőnyben.