Az azonnali implantáció biztosítja az optimális esztétikumot a frontterületen

A felső állcsont frontfogainak területén az implantátumon elhorgonyzott fogpótlások esztétikai eredménye mind a sebész, mind a fogpótlást készítő orvos számára a legnagyobb kihívást jelenti. Az elmúlt évtized perdöntő jellegűtudományos bizonyítékai változatlanulazt mutatják, hogy a keményéslágyszövetek fogeltávolítás utániveszteségét csakis az azonnali implantációképes megakadályozni. Habára maxilla elülső régiójában indikációjakorlátozott, mindig számításbakell venni az azonnali implantációlehetőségét, amennyiben egy felsőmetszőfogat kell eltávolítani. Azonban az esztétikai aspektusok, azextrakció során létrejövő vagy korábbiparodontális infekciók miatt kialakultalveoláris csontveszteség kizárhatjákaz azonnali implantáció lehetőségét. Következésképp a késleltetett vagy lesüllyesztéses implantációs protokollokhoz kapcsolódó kisebb lágy- és keményszövet-veszteségek rizikóját lehet, hogy el kell fogadnunk.

Az azonnali protokollokat vizsgálva a sebésznek az implantátumok behelyezésekor gondosan figyelembe kell vennie a későbbi protetikai munkát. Részletezve tehát: biztosítania kell,hogy az implantátum pozicionálása és/vagy a kiegészítő csontpótlás optimális koronaformát, tökéletes okklúziót tegyen lehetővé, továbbá a papilla lágyszöveti rekonstrukciója szintén tökéletes legyen. A felső elülső fogak gyökerének összetérő formája miatt a csavar formájú implantátumok behelyezése sokkal nagyobb nehézséget jelenthet, mint a kónikus implantátumoké. Az implantátum-fog távolságot és az implantátumok közti távolságot, valamint a mucosa keményszövetek általi megtámasztását is meg kell vizsgálni. Végül az implantátumnak mind az optimális csavarmenet kialakítása, mind pedig a felszíne a lehető legjobb primer stabilitást biztosítja, függetlenül attól, hogy akár a csontminőség, akár a csontmennyiség nem találtatott megfelelőnek.
A Schulte-féle azonnali implantációra vonatkozó eredeti javaslatok továbbra is érvényesek, ma is azokat követik a minimálinvazív sebészetben. A késleltetett azonnali implantációval bizonyos mértékű lágy- és keményszövetveszteség elkerülhetetlen, a rövid, 6-8 hetes időintervallum ellenére. A fogeltávolítást követő ostitis vagy periodontitis súlyossága a szövetveszteség egyik meghatározója. Különböző lehetőségek állnak rendelkezésre a felső frontfogak pótlására:

1. Egyfázisú azonnali implantátumok:
a) individualizált ínyformázó felépítményekkel,
b) végleges koronákkal.
2. Késleltetett azonnali implantátumok, 6-8 héttel az extrakció után behelyezve:
a) azonnali lenyomatvétellel és a definitív koronának az implantátum exponálását követő behelyezésével,
b) a lágyszövetek ideiglenes koronákkal/felépítményekkel történő kontúrozásával, amit a definitív korona későbbi behelyezése követ.

Az első opción alapuló következő eset (egyfázisú azonnali implantátumok individualizált ínyformázó felépítményekkel) egy olyan eljárást képvisel, melyet széleskörűen alkalmaznak. A legtöbb esetben döntő szerepe van a körülvevő lágyszövetek testreszabásának. Egy 56 éves hölgypácienst utaltak rendelőnkbe, akinek anamnézisében egy perzisztáló felső tejszemfog szerepelt, továbbá parodontitisben, valamint apikális gyökérreszorpcióban szenvedett. A röntgenfelvételek elemzése után (1. és 2. ábra) a szondázás csak minimális, 3 mm-es cirkumferenciális tasakmélységet állapított meg, gennyes exsudatio nem volt tapasztalható.

A fog vitalitásvizsgálata negatív eredményt hozott, és enyhe mozgathatóságot tapasztaltunk. A kisebb fokú mozgathatósággal együtt a fog abnormális laterális pozíciója volt megfigyelhető. Azonnali implantációs eljárás mellett döntöttünk, feltételezve, hogy a csont szerkezete nem érintett. Helyi érzéstelenítésben a fogat atraumatikusan eltávolítottuk, a bukkális és a palatinális csontlemez érintetlen maradt, megfelelő csontvastagság mellett (3. ábra).

Ezt követően az extrakciós alveolust, amely kevés gyulladt szövetet tartalmazott apikálisan, kürettáltuk, majd 3 százalékos hidrogén-peroxiddal átöblítettük. Ezután egy Camlog® Screw-line (Promote plusz felszín) implantátumot (Camlog Biotechnologies AG, Svájc) helyeztünk be, 10 fokos szögben való eltérést alkalmazva, ezzel biztosítottuk a megfelelő primer stabilitást. Az implantátum 5,0 mm-es átmérővel rendelkezett, hossza 16 mm volt (4. és 8. ábra). Az implantációs alveolusban a rést ASTRA TECH Bone TRAP® csontkollektorral gyűjtött csonttal töltöttük fel.

Egy csavarral elhorgonyzott ideiglenes korona (magasfényre polírozott, kompozit) készült, amit még aznap behelyeztünk (6. és 7. ábra). Az elkészítés idejére, 3-4 órára egy gyógyulási sapkát helyeztünk fel a stabil nyálkahártya-állapot megtartására, illetve a mukóza kollapszusának megakadályozására (5. ábra). A behelyezés után gondosan eltávolítottuk a korona érintkezési pontjait a maximális interkuszpidációs helyzetben, protrúzióban és laterális mozgásoknál. A pácienst hetente visszarendeltük, a tökéletes szájhigiéné érdekében instruáltuk, s precíz protokollt állítottunk fel az ideiglenes koronán a ráharapási, rágási érintkezések megszüntetése érdekében.

Közvetlenül a sebészi beavatkozás után, a végleges fogpótlás elkészítése előtt röntgenfelvételeket készítettünk (8. ábra), és a gyógyulási idő alatt végig ellenőriztük klinikailag az implantátum-korona rendszer stabilitását. Három hónap elteltével az ideiglenes koronát eltávolítottuk. Ekkor a környező lágyszövetek klinikai képe a normális határokon belül és ép volt (9. ábra). Lenyomatot vettünk a definitív korona elkészítéséhez (10. ábra).

A végleges korona elkészítésekor a mukogingivális junkció ugyanazon a szinten helyezkedett el, mint a kontralaterális természetes fognál. A papilla kontúrja és a környező lágyszövetek megőrzöttek voltak, ahogy előre megjósolható volt (11–13. ábra). A követéses vizsgálatok során (fél év, egy év) nem találtunk gyulladásos léziókra utaló jeleket, nem volt megfigyelhető stabilitás- vagy lágyszövetveszteség, s a papillák is stabilak maradtak.

Megbeszélés

A frontfogak funkcionális és esztétikus pótlására különböző lehetőségek állnak rendelkezésünkre. A választást olyan tényezők irányítják, mint az eltávolítandó fog körüli gyulladás súlyossága, a tasakmélység vagy a kapcsolódó csontdefektus mérete. Az azonnali egyfázisú implantátum behelyezése jelenti a legkevésbé traumatikus opciót, a legjobban képes megőrizni mind a lágyszöveteket, mind pedig a posztextrakciós alveolust. Elengedhetetlen az egyedi esetre jellemző körülmények által indokolt különböző sebészi és protetikai technikák alkalmazása.

Amennyiben adott egy adekvát mennyiségű keményszövet, számíthatunk arra, hogy a lágyszövetkontúrok normál lefutást mutatnak majd, mint ahogy a bemutatott esetnél is történt. Beigazolódott, hogy a friss extrakciós alveolusba helyezett implantátumok előre megjósolható eredménnyel gyógyulnak, klinikailag szignifikáns mennyiségű csonttal körülvéve, s megőrizve az őket övező lágyszöveteket. A sérült alveoláris csontstruktúrák – különösen a vesztibuláris csontfal defektusai –, melyek az extrakció során válnak láthatóvá, további intézkedéseket igényelnek, melyeket a későbbiekben beszélünk meg.

Forrás: Implants 2007/4
Frank C. Lazar, Hans-Jürgen Hartmann, Alexandra Steup (Németország)