Az atrofizált maxilla 3D rekonstrukciója
A graftban bekövetkező térfogatváltozások

A fogak implantátummal történő pótlása mára egy elterjedt eljárásnak számít. Az implantációs pótlások pedig alternatívát nyújtanak a hagyományos hidakkal, illetve a kivehető fogsorral szemben a részben, illetve teljesen fogatlan páciensek esetén. A maxilla hátsó része azonban rendszerint kihívást jelent a sebészek számára a fogeltávolítást követő csontfelszívódás miatt. Mi több, a maxilla főleg szivacsos csontból áll, ami az egyik legkevésbé sűrű struktúra a szájüregben. Az atrófia kompenzálására és a csonttérfogat növelésére különféle technikákat fejlesztettek ki. Az arcüregemelés egy kiszámítható és jól dokumentált módszer a csontvolumen növelésére az olyan implantátumbeültetések esetén, amelyek a maxilla hátsó régióját érintik. Az arcüregemelés során akár a csontminőség is javulhat, mivel a csontpótló anyag sűrűbb csontállományt eredményez. Szabványos arcüregemelés módszere során az íny feltárásával a felső állcsont külső falán csontablakot preparálunk és azon keresztül az arcüreg nyálkahártyáját óvatosan megemeljük. Az így keletkezett teret a nyálkahártya alatt csontpótló anyaggal töltjük fel. A csontképződést alapul véve már 1980 óta kimutatható, hogy a módszer kiszámítható és biztonságos, illetve alacsony szövődményarányt, és magas implantátumbeültetési sikerességet lehet általa elérni, függetlenül az adott kresztális csontmagasságtól. A kisebb-nagyobb horizontális csontdefektusok helyreállítására az irányított csontregeneráció (guided bone regeneration – GBR) kínál lehetséges megoldást, a csont eredeti architektúráját csontpótló és az azt védő, stabilizáló barrier membrán segítségével lehet helyreállítani. Legújabban már az ún. penge vastagságú állcsontgerincet is helyre lehet állítani felszívódó membránnal végzett GBR műtéttel. A PASS (Primary wound closure – primer zárás, Angiogenesis – angiogenezis, Space maintenance – helyfenntartás és Stability of the blood clot – a vérrög stabilitása) elv továbbra is a siker kulcsát jelenti a GBR technikánál. Az arcüregemelés és a horizontális augmentáció kombinálása, a részlegesen fogatlan páciensek esetén megfelelő hosszú távú implantátumtúlélést eredményez. A GBR-nél és az arcüregemelésnél többféle anyagot vizsgáltak, de eddig nem sikerült konszenzusra jutni, hogy bármelyik anyag sokkal jobb lenne, mint a többi. Az alábbi cikk célja, hogy bemutassa, a különböző módszerek kombinációjával, a csontpótlók megfelelő alkalmazásával és a lágyszövet korrekciójával hogyan tudjuk helyreállítani a maxilla eredeti formáját rögzített implantációs pótlással. Mindazonáltal vizsgálhatjuk a csontpótlóban bekövetkező térfogatváltozásokat az idő múlásával.

1. eset: Arcüregemelés és késleltetett implantáció

Egy 50 éves hölgy jelentkezett teljes felső fogsor rehabilitációra a Lake Como Institute-nál (Olaszország). Alapos klinikai és radiológiai vizsgálat (hagyományos és CBCT szken) után az összes fog reménytelen prognózisúnak bizonyult (1–2. ábra).

A páciens teljes felső állcsont rehabilitációt szeretett volna, lehetőleg rögzített pótlással. A kezelési terv az alábbi lépéseket foglalta magában: az összes megmaradt fog eltávolítása, kétoldali arcüregemelés első, laterális augmentációval, implantátum behelyezése második laterális augmentációval, majd az implantátumok felszabadítása lágyrészkorrekcióval. A fogak eltávolítását követően a páciens egy teljes, lemezes fogpótlást kapott. A fogak eltávolítása után 4 hónapos rehabilitációs idő következett, hogy megfelelően gyógyulhasson a terület. Az ideiglenes fogsort kétszer béleltük alá ezen időszak alatt, hogy tökéletes illeszkedést biztosítsunk. A kétoldali sinus lift előtt újabb klinikai és radiológiai vizsgálatot végeztünk, hogy megnézzük, mennyire lesz nehéz a beavatkozás. Helyi érzéstelenítést (4%-os artikain 1:100 000 adrenalinnal) követően a fogatlan állcsontgerinc mentén két kresztális metszést ejtettünk. Divergáló segédmetszésekkel egészítettük ki a szemfogaknak és a tubereknek megfelelő területen, majd két, teljes vastagságú lebenyt preparáltunk, hogy bukkálisan hozzáférhessünk az arcüregek laterális falához. Két laterális csontablakot preparáltunk, piezo készülék
segítségével (3. ábra).

Különös figyelmet fordítottunk arra, hogy óvatosan válasszuk le a sinus nyálkahártyát, hogy elkerüljünk egy esetleges perforációt. Speciális sinus kanalakat használtunk, addig végeztük a leválasztást, amíg az implantátumokhoz kellő magasságot el nem értük (4. ábra).

A tuberbe egy kollagén szivacsot helyeztünk, hogy megemelve tartsuk a nyálkahártyát és mikrofuratokat készítettünk, hogy fokozzuk a vaszkularizációt, ezáltal a csontregenerációt. Ezt követően egy kollagén mátrixban lévő heterológ „sticky bone” („ragadós csont”) csontpótlót (OsteoBiol GTO, Tecnoss) helyeztünk közvetlenül a jobb oldali arcüregben kialakított helyre (5. a. ábra) és egy előre hidratált heterológ csontpótlót (OsteoBiol mp3, Tecnoss) a bal oldali sinusba (5. b ábra), mindkettőt tömörítettük.

A kollagén membránt (OsteoBiol Evolution, Tecnoss) mikrocsavarokkal rögzítettük az ablakok felett (6. ábra), a jobb oldalon egy réteg csontpótlót vittünk fel a sinus bukkális falára a horizontális atrófia kompenzálása végett, majd a membránt ráhajtottuk a palatinális falra.

Varrás előtt PRF membránokat helyeztünk a területre, hogy védjük a régiót és fokozzuk a gyógyulást. Mindkét oldalon per primam sebzárást végeztünk. A nagyon kevés vertikális csontkínálat miatt, három hónapot vártunk az implantációval. CBCT-vizsgálatot végeztünk, hogy megnézzük a csontosodás állapotát és két további mérést végeztünk mindkét oldalon, hogy legyen egy kiindulási pont a későbbi, a csontpótlókban bekövetkező térfogatváltozások követéséhez. A páciens három hónap után visszatért egy CBCT-vizsgálatra, hogy eldöntsük, vajon a gyógyulás optimális volt-e ahhoz, hogy implantátumokat helyezzünk be. Sajnos egészségügyi okok miatt elhalasztotta a műtétet. Amikor 3 hónappal később visszatért, egy újabb CBCT-felvételt készítettünk, hogy megvizsgáljuk a további bioanyagokban bekövetkező térfogatváltozásokat és megtervezzük az implantációt. Teljes vastagságú lebenyt preparáltunk, hogy megnézzük a korábbi augmentációnk eredményét, mind a jobb (7. a. ábra), mind a bal oldalon (7. b. ábra).

Nyolc darab implantátumot raktunk be és egy újabb réteg csontpótlót (GTO) helyeztünk fel bukkálisan mindkét oldalon. A kollagénes sticky bioanyag tulajdonságainak köszönhetően nem volt szükséges előtte hidratálni, mivel odatapadt, ahová helyeztük, ezáltal nem kockáztattuk, hogy egyes szemcséket elvesztünk az eljárás alatt (8. a–b. ábra).

A csontpótlót ezután mindkét oldalon membránnal (OsteoBiol Evolution) fedtük és zártuk a sebet. Négy hónappal később a pácienst előjegyeztük az utolsó műtétre: az implantátum-felszabadításra. Ezelőtt egy utolsó CBCT-felvételt készítettünk, hogy ellenőrizzük az implantátumok helyzetét, és hogy a megemelt arcüreg fala milyen viszonyban van a behelyezett implantátumokhoz képest. Az implantátum-felszabadítással egy időben a keratinizált íny és a vesztibulum helyreállítását is terveztük. Ezúttal félvastag lebenyt preparáltunk, ezt palatinális irányból kezdtük (9. ábra), hogy felfedjük a zárócsavarokat, de a kötőszövetet meghagyjuk az implantátumok körül. A zárócsavarokat eltávolítottuk és a megfelelő magasságú gyógyulási csavarokat behelyeztük (10. ábra).

A lebenyt zártuk, az összes keratinizált szövetet a vesztibuláris oldalra tolva, mindeközben a palatinális oldalt hagytuk, hogy másodlagosan gyógyuljon (11. ábra). Nyolc héttel később a szövetek teljes gyógyulását követően lenyomatot vettünk és egy ideiglenes pótlást készítettünk a páciensnek. Négy hónappal később a szövetek teljes érését követően újabb lenyomatvétel következett, a laborban elkészült a végleges pótlás, amit át is adtunk (12. a–b. ábra).

Eredmények

Az utolsó sebészi lépés előtt (implantátum-felszabadítás) a CBCT megmutatta az implantátum pontos pozícióját és az új arcüreg alapmagasságát. A sinus lift sikeresnek bizonyult ahhoz, hogy megfelelő körülmények mellett helyezhettük be az implantátumokat. Négy hónapos gyógyulást követően a CBCT alapján mindkét oldal szépen gyógyult. A gyógyulási időszak alatt nem volt semmilyen váratlan esemény, nem volt panasz, fájdalom, és nem volt gyulladásra utaló jel. Ugyanezt a pozitív eredményt támasztják alá az időnként készített kontroll radiológiai felvételek. Az összes mérést két táblázatba gyűjtöttük össze, attól függően, hogy melyik bioanyagot használtuk és annak térfogata mennyit változott az idő függvényében. Az augmentált arcüregek magassága hasonló ütemben csökkent. A posztoperatív és a gyógyulást követő CBCT között (harmadik, illetve a hatodik hónap) eltelt idő alatt a jobb oldali arcüregben, ahol GTO-t használtunk, a magasság 22,20 mm-ről 15,61 mm-re (29,7%-os térfogatcsökkenés), majd 12,88 mm-re csökkent (42,0%-os térfogatcsökkenés), illetve 21,61 mm-ről 15,40 mm-re (29,7%-os térfogatcsökkenés), majd 13,20 mm-re (38,9%-os térfogatcsökkenés) csökkent. Hasonlóan a bal oldali
arcüregben, ahol mp3-at alkalmaztunk 21,80 mm-ről 17,60 mm-re (19,3%-os volumencsökkenés), majd 14,60 mm-re (33,0%-os térfogatcsökkenés), valamint 25,50 mm-ről 17,82 mm-re (29,3%-os volumencsökkenés), majd 14,82 mm-re (41,2% térfogatveszteség). Az adatokból látszik, hogy így is elégséges volt a csonttérfogat az implantátumok behelyezéséhez. Fontos tudnunk, hogy a csont remodelling (átépülés) nem ér véget az implantátum behelyezését követően sem. Amikor az utolsó CBCT készült, 10 hónap gyógyulást követően (a felszabadítás előtt), további reszorpciót figyeltünk meg az implantátumok vége körül, ez 55% körüli felszívódást jelentett (1–2. Táblázat). Mindazonáltal elismerendő, hogy a bioanyagokkal mennyire jól sikerült a gerinc magasságának visszaállítása, valamint a GTO még a gerinc szélességét is helyreállította. Ezeknek a csontpótlóknak a morfológiája nagyon hasonlít a természetes csontéhoz. Valójában nehéz volt elkülöníteni a behelyezett csontpótlót a páciens saját csontjától. Azonban ki kell emelnünk, hogy a GTO egy kicsivel nagyobb reszorpciót mutatott, mint az mp3, feltehetőleg a magasabb kollagéntartalommal hozható összefüggésbe.

2. eset: Arcüregemelés egyidejű implantációval

Az alábbi pácienst szintén a Lake Como Insitute-ba utalta egy kolléga, a kérés a fogatlan maxilla hátsó részének helyreállítása volt, lehetőleg rögzített pótlás segítségével. Alapos klinikai vizsgálatot (13. a–c. ábra) és CBCT szkent (14. a–b. ábra) követően elkezdődhetett a tervezés.

A páciens szerette volna, ha minél kevesebb műtéten kell átesnie és minél rövidebb a teljes kezelés időtartama. Kétoldali arcüregemelést, kétoldali laterális augmentációval és egyidejű implantációval terveztünk. Az eljárás hasonló volt, mint az első páciensnél: a két teljes vastagságú lebeny preparálása két vertikális segédmetszéssel, hogy feltárjuk az arcüreg laterális falát, majd két csontablak preparálása piezo készülék segítségével. A sinus membránokat leválasztottuk és megemeltük figyelve arra, hogy elkerüljük egy esetleges perforáció kialakulását. Két kollagén szivacs került a disztális recessusokba, hogy megemelve tartsák a nyálkahártyát a hátsó részen, ez segítette az implantátumok előfúrását. A bioanyagot (GTO) behelyeztük az ablakokon keresztül és tömörítettük. Az implantátumokat beraktuk, mivel ennél az esetnél magasabb reziduális csontmagasság állt rendelkezésre (15. ábra), majd egy réteg csontpótló segítségével igyekeztünk kompenzálni a horizontális atrófiát. A bioanyag stabilizálásához két rétegben használtunk kollagén membránt (Evolution), majd egy utolsó réteg L-PRF (leukocyte- and platelet-rich fibrin – fehérvérsejtben és vérlemezkében gazdag fibrin) membránnal fedtük, hogy szebb lágyszöveti gyógyulást kapjunk. A sebet zártuk, majd kontroll CBCT-felvételt készítettünk, hogy megvizsgáljuk a vertikális és horizontális augmentáció fokát. A pácienst előjegyeztük az utolsó műtétre, 4 hónap múlva. A felszabadításkor két félvastag lebenyt képeztünk, feltárva az alatta lévő implantátumokat, majd kötőszöveti graftot vettünk, vékonyítva a palatinális lebenyeket. Az implantátumok zárócsavarjait kicseréltük ínyformázó csavarokra, majd a kötőszöveti graftot a vesztibuláris oldalra helyeztük, hogy tovább vastagítsuk a gerincet (16. ábra). Még egy pluszrétegként egy L-PRR is került a gyógyulási csavarok köré, majd a lebenyt zártuk. Ezután a páciens visszakerült a beküldő orvoshoz a kezelés befejezésére.

Eredmény

Az implantátumok és a lágyszövet probléma nélkül gyógyultak, a páciens mindösszesen két műtéten esett át. Az implantátumok 5 évvel az átadás után is stabilnak bizonyultak (17. a–c. ábra).

Megbeszélés

A két eset bemutatja, hogy milyen opciók léteznek az implantáció tökéletes időzítéséhez az első műtétet (arcüregemelés) követően (vagy azzal egy időben). A koncepció része, hogy ne hagyjuk, hogy a csontpótló túl nagy átépülésen menjen keresztül, hogy könnyebb legyen az implantátumok behelyezése és megfelelő hosszúságú implantátumokkal megfelelő implantátumkorona arányt érhessünk el. Talán, ahogy az a két táblázatban látszik, négy hónap után lenne optimális behelyezni az implantátumokat, mivel a csontpótlók is úgy viselkednek, mint a saját csont: amennyiben nincsenek stimulálva, okkluzális erők által a remodelling következtében csökkenhet a mennyiségük. Ezzel ellentétben, amikor az implantátumokat az arcüregemeléssel egy időben helyezzük be, az implantátumok úgy viselkednek, mint a sátortartó oszlopok és megfelelő megtámasztást biztosítanak a Schneider membránnak, és feltartóztatják a fiziológiás csontfelszívódást. Ezért, amikor csak lehetséges, a legjobb kezelési opció, ha az implantátumokat egy időben helyezzük be az arcüregemeléssel. A fogatlan maxilla számos anatómiai és fiziológiai korláttal rendelkezik, ilyen a spongiosus alveoláris csont hiánya és az arcüregek fokozott pneumatizációja. Ezen tényezők igen megnehezíthetik a kezelést. Az alábbi két esetnél a külső arcüregemelést sikeresen elvégeztük GTO vagy mp3 csontpótlók segítségével. Ezekkel az anyagokkal megnövelhető a vertikális csontmagasság, valamint a horizontális csontszélesség, és lehetővé válik az implantátumok behelyezése. A pótlás átadásakor kontroll panorámaröntgen készült, amin jól látszódott, hogy az implantátumok apexei körül új csont képződött. Fontos kiemelni, a GBR és az arcüregemelés
segítségével végzett augmentáció előnyeit más kezelési stratégiákkal szemben (pl. autológ csontblokk átültetés): nincsen donorterület, ahol komplikációk léphetnek fel, nincs szükség kórházi ellátásra és kevesebb a posztoperatív panasz. A jelenlegi eredmények alapján, amelyek megegyeznek korábbi tanulmányokéval, csakúgy, mint azt, ahogy a szisztematikus áttekintések is bizonyítják, az implantátumok túlélési ideje, és a marginális csont szintje augmentált csont és saját csont esetén igen hasonló. Ugyanezt az eredményt figyelték meg augmentált arcüregek esetén is.

Konklúzió

A GBR által mind horizontálisan, mind vertikálisan nyerhetünk csontot, ezt kétoldali arcüregemeléssel, GTO és mp3 csontpótlókkal kiegészítve, az atrofizált maxilla rekonstrukcióját sikerrel végezhetjük el. Az így megemelt arcüregek morfológiája igen hasonló a természetes arcüregekéhez, a csontosodás az implantátumok vége körül hasonló megjelenést mutat, mint a páciens saját csontja. Úgy tűnik, hogy az implantátumok behelyezéséhez az optimális időpont (amennyiben egyszerre nem végezhető el) 4 hónap körül van, ezáltal biztosítható, hogy minél kevesebb graft szívódjon fel. A marginális csont a teljesen rekonstruált maxilla esetén minimális változást mutatott. A megfelelő képzés kemény- és lágyszövet augmentáció terén elengedhetetlen ahhoz, hogy sikeres eredményt érhessünk el, és elkerüljük a lehetséges szövődményeket.

Dr. Livio Lo Faro, dr. Francesco Giachi Carù, prof. Tiziano Testori (Olaszország)