Az alsó bölcsességfogak eltávolításának ideális időpontja

A praxisunkban nap mint nap szembesülünk a bölcsességfogak okozta panaszokkal. Úgy gondolom,
hogy ennek a témakörnek van egy olyan szegmense, mely nem kap elég figyelmet, pedig a pácienseink
életét és a saját munkánkat is nagyban meg tudnánk könnyíteni.

Mindenki tisztában van azzal, hogy a mandibulában sajnos nagyon ritkán van akkora helykínálat, hogy a bölcsességfogak a megfelelő pozícióban előtörhessenek. A többi fog kifejlődése után, az adott fogív hossza sokszor már nem engedi meg, hogy az utolsóként fejlődő bölcsességfogak is elférhessenek. Az utolsó molárisok, növekedésük befejeztével, számtalan variációban, a normálistól eltérő helyzetbe kerülhetnek, emiatt több probléma is kialakulhat. Ha a korona nem teljesen hozzáférhető, és emiatt plakkretentív területek jönnek létre, akkor caries és pericoronitis alakulhat ki. A második molárist a bölcsességfog meziális irányba tolhatja, illetve annak disztális gyökerét traumatizálhatja. A TMI-t is túlterhelheti, ha az occlusiot kórosan befolyásoló helyzetbe kerül. Mi lehet az ideális megoldás? Napjainkban az a protokoll, hogy a már kialakult probléma miatt döntünk a bölcsességfogak eltávolításáról. A tünetek jelentkezése a legtöbb esetben nem kamaszkorban, nem a fogak gyökereinek teljes kifejlődése előtt történik, hanem később, amikor a gyökérfejlődés sajnos már befejeződött.
A fogak fejlődési üteme nagy szórást mutat, így mindenkinél egyéni az az életkor, amikor az optimális idősávban tudunk operálni. A két legfontosabb tényező, amit sebészeti szempontból figyelembe kell venni, a gyökér helyzete a nervus alveolaris inferiorhoz képest, illetve a korona mandibula felszínéhez viszonyított pozíciója. Általában a csíra növekedésével a gyökér egyre közelebb kerül az ideghez, közben a korona egyre jobban felemelkedik a csontfelszín irányába. Az idő előrehaladtával bekövetkező változások az első tényezőt tekintve folyamatosan veszélyesebbé, a másodikat számításba véve viszont folyamatosan könnyebbé teszik a fog eltávolítását. Ideális esetben, ezeket mérlegelve választunk időpontot. A túl későn elvégzett műtéteknél magasabb a kockázata a nervus alveolaris inferior sérülésének, a túl korai beavatkozások esetén viszont nagyon mélyről kell eltávolítani a fogat, így a feltárásához több csontot kell preparálni. Saját gyermekeimnek már kb. 10 éves korukban készítettem OPT-ket a bölcsességfogak helyzetének ellenőrzése céljából. Mindkettejüknek 60-70°-os szögben mezioanguláltak a fogaik, tehát biztos, hogy nem fognak normál pozícióban az erupciós síkig emelkedni, ezért az eltávolításuk indokolt. Ezzel addig várok, amíg egyrészt a lehető legkisebb preparációval tudom felszabadítani a koronát, másrészt, hogy a gyökerek 1-2 mm-nél ne kerüljenek közelebb a canalishoz. A fejlődési ütemüket követve, előreláthatólag kb. 15-16 éves korukra érik el a fogaik ezt az állapotot. Az elmúlt 25 évben több ezer ilyen műtétet végeztem. Sajnos gyakran találkozom olyan esetekkel, amikor komoly fejtörést okoz a problémák megoldása. Szeretnék mutatni néhány ábrát az egyik bonyolult esetről, a közelmúltból. A CT-n látszik, hogy a három gyökér teljesen „körbenőtte” az ideget. Van olyan frontális metszeti kép, ahol csak a gyökerek vannak a nervus körül, ezen a szakaszon egyáltalán nincs meg a csontos fala a canalisnak. Szeparációs technikával, viszonylag könnyen, minimális traumával, szövődménymentesen sikerült eltávolítani a fog minden részét. A várakozásnak megfelelően, a beteg nem számolt be paraesthesiáról. Alapos kivizsgálással, részletes tervezéssel, óvatos műtéti technikával még ilyen, extrém esetekben is sikeresen, szövődménymentesen meg lehet oldani a komplikált helyzeteket. Jobb lenne azonban, ha a műtét időpontjának helyes megválasztásával elkerülhetőek lennének ezek a magas rizikójú beavatkozások. A terápiás lehetőségek között felmerült a dekoronálás lehetősége is, erről konzultáltunk a pácienssel a műtét előtt. Az utóbbi időben megjelent statisztikák ezt a műtéti technikát a legtöbb esetben sikeresnek értékelték, de konszenzus ezt a módszert nem övezi, a szakma nem ezt tartja az ideális megoldásnak. Sokszor a betegek is nehezen fogadják el, pedig gyakran előfordul, hogy nincs más alternatíva. A páciensemmel is azt a közös döntést hoztuk, hogy a teljes fogat eltávolítjuk. Ideális lenne, ha az ehhez hasonló extrém sebészi-anatómiai állapot kialakulásának megelőzése érdekében nem várnánk meg a gyökérfejlődésnek azt a stádiumát, amikor az ennyire szoros kapcsolatba kerül az ideggel. Véleményem szerint, azoknál a bölcsességfogaknál, ahol egyértelmű, hogy később nem tudnak megfelelő pozícióba jutni, az lenne az optimális protokoll, ha fiatalabb korban, még a gyökér teljes kifejlődése előtt kerülne sor a műtétre, mert ezzel biztosan megelőzhetnénk az ideget érintő traumát. Szerintem nekünk, akik fogászattal foglalkozunk és pácienseink bizalmát élvezzük, el kell mondanunk a kamaszoknak és a szülőknek, hogy ha az ideális műtéti időpontról lekésünk, akkor később komoly problémákkal nézhetünk szembe. Legnagyobb szerepe ebben a gyermekfogorvosoknak, az iskolafogászati szolgálatot teljesítő kollégáknak és az orthodontusoknak van. Tájékoztatás hiányában mindannyian felelősek vagyunk azokért a szövődményekért, amiket a „bent felejtett nyolcasok”, illetve azok nem ideális időben történő eltávolításaik okoznak. A magam eszközeivel évtizedek óta küzdök azért, hogy ez a fontos probléma ne csak a szakmai köztudatban, hanem jóval szélesebb körben is nagyobb hangsúlyt kapjon. Csapatommal, többek között dr. Csernyik Orsolya és dr. Bukovenszki Tamás kollégáimmal, akik orthodonciával és dentoalveoláris sebészettel foglalkoznak, sokat dolgozunk azon, hogy a következő generációk ideális időpontban juthassanak ellátáshoz.

Dr. Máthé Levente