II. variáció: Az unortodox K. úr is ezt kérdezi, a válasz is ugyanaz, mire az unortodox döntése: „Akkor államosítsunk.” Hogy melyik döntés a jó? Talán mindkettő, talán egyik sem, mert lehet (III. variáció), hogy a barométer rossz, és akkor ki (le) kell cserélni. De az is lehet (és ez a IV. variáció), hogy az inas nem ismeri a barométert, ebben az esetben őt kell leváltani. Nos, ez utóbbiról is intézkedik a „települési önkormányzatok fekvőbeteg-szakellátó intézményeinek átvételéről és az átvételhez kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló” 2012. évi XXXVIII. törvény.

Egy kis államtan

Az állam a hatalom gyakorlóinak és a nép együttélésének gazdasági, társadalmi jólétét, védelmét biztosító közjogi szervezetrendszer, amelynek egyértelműen része a közösség egészségét biztosító szervezet is. Az állam a közigazgatás útján látja el a közfeladatokat, a közszolgáltatásokat (például iskolák, kórházak, közutak). A közigazgatási rendszer felépítése kettős, állami, illetve helyi önkormányzati szintű.

A centralizált államban az államigazgatás dominál, a kormány, valamint a központi közigazgatási szervek birtokolják a feladat- és hatásköröket, az igazgatás az állam egész területén egységes, az igazgatási szervek között hierarchikus a viszony. Az állami akarat közvetítő szervek útján érvényesül.

A decentralizált állam megosztja feladatainak ellátását és az ehhez kapcsolódó döntési jogköröket a helyi, területi autonóm szervekkel. Az önkormányzati igazgatás az állam által nem szabályozott vagy az állam által átengedett, a helyi viszonyokra vonatkozó tevékenység. A helyi önkormányzatok alapjogai egyenlők, kötelezettségeik eltérőek lehetnek. Az önkormányzatok vagyonának döntő forrása az állami tulajdon. A vagyonról az Országgyűlés törvények útján rendelkezik. Az önkormányzatok vagyonhoz juttatása az állami tulajdon átruházásából származik, így a helyi önkormányzatok vagyona is az államháztartás körébe tartozik. Az államháztartás vagyonának rendeltetése az állami feladatok ellátása a köz érdekében.

Az önkormányzat tulajdona valódi közösségi tulajdon. Ennek lényege, hogy az egyes állampolgár a településhez való tartozás alapján alanyává válik a tulajdonnak. Ebben a minőségben megilleti a tulajdon feletti közvetlen és közvetett rendelkezés joga. A helyi önkormányzat meghatározott vagyontárgy elidegenítését, megterhelését, vállalkozásba vitelét vagy más célú hasznosítását önkormányzati rendeletben népszavazáshoz kötheti.

Alapvető jellegzetességei alapján négy állami ideológiát szoktak megkülönböztetni: az elit, a szociáldemokrata, a klasszikus liberális, illetve a liberálszociális ideológia alapján működőt, noha a gyakorlatban a kevert formák léteznek. A négy ideológia szerint az állam szerepe is eltérő:

  • Az elit típusú államban a nép érdeke az elit érdeke, az állam csak az elitet támogatja, a tömegek nem érthetik a politikát, nincs demokrácia, a populáris reformok is az elitet szolgálják. XIV. Lajosnak tulajdonítják – tévesen – a mondást, hogy „az állam én vagyok”, de mindenesetre így szokták jellemezni az autokrata államot, amelyből már egyre kevesebb van a globalizált kapitalista világban, de azért a tendencia még fellelhető.
  • A szociáldemokrata állam a közösségi érdeket védi az egyénivel szemben, a társadalmi javakat elosztja, az osztálykülönbségek csökkentésére, az egyenlőségre törekszik, szabályozza és ellenőrzi a gazdaságot.
  • A klasszikus liberálist az egyenlőség, szabadság, a magántulajdon jogi védelme jellemzi, nem avatkozik a piacba (a nyertesek és vesztesek saját sorsukat irányítják), de biztosítja a szabad működéshez szükséges infrastruktúrát.
  • A liberálszociálisban jogilag biztosított az egyenlőség, a magántulajdon védelme, a piaci infrastruktúra kialakítása és hibáinak korrekciója (a „veszteseket” nem engedi a társadalmi minimum alá süllyedni), pozitív társadalmi, gazdasági szerepvállalás a társadalmi jólét biztosítására.

A modern államok az elit államok kivételével – bár ma már részben azok is – biztosítják az állampolgáraik egészségügyi ellátáshoz való jogát és az ennek gyakorlásához szükséges közigazgatási, szervezeti struktúrát.

A 2012. évi XXXVIII. törvény

A települési önkormányzatok fekvőbeteg-szakellátó intézményeinek átvételéről és az átvételhez kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2012. évi XXXVIII. törvény lényege.

A települési önkormányzatok tulajdonában és fenntartásában lévő, mintegy 55 000 ággyal (a 71 000-ből) rendelkező egészségügyi intézmények, az ezekkel kapcsolatos valamennyi vagyon, vagyoni értékű jog, az intézményekkel kapcsolatos fenntartói jog, illetve kötelezettség, továbbá az intézmények által az átvett feladat ellátásához bármilyen jogcímen használt, önkormányzati tulajdonban lévő vagyon 2012. május 1-jével a magyar államra szállt át. Lényeges, hogy a tulajdonjog és a fenntartói jog átszállása nem érinti az egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettségét, a meglévő lekötött kapacitásainak mértékét vagy szakmai összetételét. Ugyancsak átvette az állam az átvett feladat ellátását végző önkormányzat vagy intézmény által alapított, illetve tulajdonában álló közalapítványokat, alapítványokat, gazdasági társaságokat és egyéb gazdálkodó szervezeteket. Az intézményeket az állam a szállítói tartozásokkal együtt veszi át. Az intézmények esetében az átvett vagyon, valamint a feladataikkal kapcsolatos jogviszonyok jogutódja 2012. május 1-jétől a magyar állam, vállalva az intézmények adósságát, járulékait is.

A törvény szerint az átvett intézményekben dolgozók közalkalmazotti jogviszonyát, illetve munkaviszonyát sem a tulajdonjog, sem a fenntartói jog változása nem érinti. A Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) a főigazgatói, valamint gazdasági igazgatói állásokra az átvételt követő 90 napon belül pályázatot köteles kiírni, majd az elbírálás során köteles az egészségügyi szolgáltató székhelye szerinti önkormányzat véleményét is kikérni. A pályázatot elnyert főigazgatói vagy gazdasági igazgatói munkakör betöltésével a korábbi főigazgatói, gazdasági igazgatói megbízások, kinevezések megszűnnek. Megjegyzem, hogy ezzel a kinevező kvázi szabad kezet kap a kórházi hálózat menedzsmentjének teljes cseréjére.

- Kérem, fizessen be 62 000 forint baleseti adót, Kovács Úr!

– Kérem, fizessen be 62 000 forint baleseti adót, Kovács Úr!

A nemzeti erőforrások minisztere a magyar államot megillető tulajdonosi jogok és kötelezettségek összességének gyakorlására 2012. május 1-jétől a GYEMSZI-t bízta meg. A korábban széttagoltan működő módszertani háttérintézmények ebbe a közös intézménybe koncentrálódtak. A GYEMSZI jövőbeni feladatai: az Állami Egészségszervezési Központ kialakítása, az országos egészségügyi minőségfejlesztési és betegbiztonsági stratégia megalkotása, az egészségügyi intézmények közötti funkcionális integrációhoz szükséges kataszterek nyilvántartása, az ágazat informatikai központjának létrehozása, a szakfelügyeleti rendszer működtetése. Ez a szervezet végzi majd az ágazatot érintő európai uniós kiemelt projektek menedzselését is.

A Semmelweis-terv

Az állami tulajdonba vétel ideológiai alapjai a Semmelweis-tervben fogalmazódnak meg, jócskán hangsúlyozva az állami dominanciát a magántulajdonnal szemben, kiemelve, hogy az egészségügyi szolgáltatásokban a magántulajdon és köztulajdon nem cél, hanem eszköz. Elutasítja az elmúlt időszak szabályozatlan kényszer-privatizációit, az egészségügyi vagyon elkótyavetyélését. A magántőke bevonása az ellátórendszerbe csak a betegellátás, vagyis a köz érdekében támogatható. A szolgáltatók hatékony működésében a tulajdonforma helyett jóval nagyobb jelentőségük van a finanszírozási ösztönzőknek, a működési kereteket meghatározó jogszabályoknak, a menedzsment és a tulajdonos kapcsolatának, valamint az egészségtudományi és menedzsmenttudás, tapasztalat egyesítésének. Ennek alapján hatékonysági megfontolásból nem indokolt az egészségügyi szolgáltatók privatizációja, megőrizhető a köztulajdon dominanciája. A szolgáltatók közötti szektorsemleges verseny ösztönözheti a hatékonyabb működést, egyúttal az ellátás minőségének javítását, azonban ehhez, az egészségügyi piac sajátosságaiból adódóan, kiterjedt állami szabályozás szükséges.

Azoknál az önkormányzatoknál, ahol a funkcionális privatizáció korábban lezajlott, felül kell vizsgálni a szerződéseket, majd az előnytelen megállapodásokat módosítani, szükség esetén felmondani kell.

Az egészségügyi szolgáltatói piac kibővítése, a magán- és köztulajdon keveredése számos anomáliát okozhat, ami csak megfelelő egészségügy-specifikus szabály-, valamint feltételrendszerrel akadályozható meg. A magántulajdon, illetve a profitorientált működés önmagában nem hatékonyabb, sőt, jobb minőségű ellátást sem eredményez. A hatékonyságban jóval ösztönzőbb a megfelelő finanszírozás és jogszabályi környezet.

Véleményem szerint ez elvben ugyan elképzelhető, de kevés gyakorlati tapasztalat támasztja alá – inkább az ellenkezőjét. Nem kevésbé eredeti megközelítés, hogy az állami versenyez az államival, de visszaemlékezve a múltbéli munkaverseny- (sztahanovista) mozgalmakra, számomra nem meglepő.

A Semmelweis-terv fontos szerepet tulajdonít az egészségügyi ellátásban az egyházaknak, amelyek önkormányzati, illetve állami feladatokat vállalnak át, jelentős hozzáadott értékkel (holisztikus szemlélet, lelki gondozás, önkéntes munka stb.) teljesítve gyógyító feladataikat. Ezért a történelmi egyházak által fenntartott egészségügyi intézmények közszolgálati tevékenysége az állami és önkormányzati kórházakkal egyező mértékben támogatandó. Természetesen rájuk az állami tulajdonba vétel, illetve a magántőkére vonatkozó kritikus megállapítások nem vonatkoznak.

Epikrízis

Olyan ez, mint a rákos beteg műtétjét követő zárójelentés: az eredményes gyógyulás csak öt év múlva értékelhető. Idő kell, míg kiderül, hogy az egészségügyi rendszert ideológiailag és gyakorlatilag alapvetően megváltoztató, kétségtelenül az etatizmust erősítő törvény milyen irányban változtatja majd az egészségügyi ellátást. A baj az, hogy a nagy gazdasági-társadalmi változásokat bevezetésük előtt nem lehet laboratóriumban kipróbálni, prognosztikai modellezésük pedig rengeteg előre nem tervezhető kockázatot, költséget jelent. A közelmúlt külföldi gyakorlata inkább a kórházi privatizáció, az állami és magántőke partnersége (public-private partnership) irányába halad. A kórházak „államosítása” csupán jó szlogen, valójában egy korábbi állami tulajdon közösségi átruházásának visszavétele történt.

Megjegyzés: Köszönet illeti Ray Olga okl. közgazdát a kézirat átnézéséért, valamint az állami-önkormányzati igazgatásra vonatkozó értékes tanácsaiért.