Az alignerekkel végzett esztétikai célú fogszabályozás határai

Napjainkban exponenciálisan nő az esztétikai célú fogmozgatásra alkalmas aligner rendszerek száma. Az
Instagramon, a Facebookon és az egyéb szociális média platformokon egymást érik azok a bejegyzések,
amelyekben az influenszerek a különböző esztétikai célú fogászati kezeléseket hirdetik. Olyan marketingkampányokkal is találkozhatunk, amelyekben a szabályos és egészséges fogazat elérésének
egyszerű és hatékony módjaként hirdetik ezeket a rendszereket. A korrekció folyamatát rendkívül
egyszerűnek és simának mutatják be, sőt, egyes rendszerek arra biztatják az érdeklődőket, hogy az ehhez szükséges lenyomatokat saját maguknak vegyék le otthonukban. Ez azonban teljesen ellentétes azzal,
amit a hirdetésekben szereplő szlogenek hangoztatnak. Az ezzel a módszerrel járó lehetséges előnyök
eltörpülnek a lehetséges kockázatok számához és a beavatkozással járó rizikóhoz képest.

Az állcsont-orthopédiai korrekcióra alkalmas orvosi célú gyógyászati segédeszközök használatát manapság gyakran úgy állítják be, mintha az alkalmazásukkal járó fogmozgatások elvégzése senkinek sem jelentene komoly kihívást. Ennek megfelelően számtalan, olyan aligner rendszer érhető el bárki számára, amely nem képes az orvosi célú alkalmazhatóságát hitelt érdemlően igazolni, vagy legalább egy megfelelő szakmai kompetenciával rendelkező kollégát maga mellé állítani. Ennek megfelelően jelentős kockázata van annak, hogy az ezen rendszerek alkalmazásával elvégzett fogmozgatások során a parodoncium és azáltal az egész szájüregi egészség maradandóan károsodik. Az alábbi cikkben azokat a szempontokat szeretném ismertetni, amelyekre az aligner rendszerek alkalmazása során figyelemmel kell lenni.

Mi alapján különböztessük meg az egyes aligner rendszereket?

A különböző aligner rendszerek alkalmazása során a tapasztalatlan és a tapasztalt kollégáknak az alábbi szempontokra kell tekintettel lenniük:

1. A kezelés sikere a megfelelő aligner rendszer kiválasztásán áll vagy bukik (1. ábra). Ez nagyon triviálisnak hangozhat, azonban ez a későbbiekben – főként az ilyen jellegű kezelésekben járatlanok számára – rendkívül nagy problémákat okozhat. Fontos, hogy különbséget tegyünk a fogszabályzásra alkalmas és a „kereskedelmi célú” aligner rendszerek között. A fogszabályzó szakorvos által felügyelt alignerrel végzett fogszabályzó kezelések mellett egyre több esetben találkozhatunk olyan kereskedelmi céllal létrejött start-upokkal, amelyek az interneten hirdetik az alignerekkel történő fogmozgatási tevékenységüket. Néhány ilyen cég túlzásnak tartja a fogszabályzó szakorvosnál történő időpontfoglalást, és ehelyett azt javasolja, hogy a páciens saját otthonában vegyen egy lenyomatot magáról és néhány szájfotó kíséretében küldje el a cég központjába. A lenyomat megérkezését követően 3D mintát készítenek, digitálisan szimulálják a kívánt fogmozgatásokat, majd az ezek elvégzéséhez szükséges síneket postafordultával visszaküldik a leendő ügyfelüknek.

2. A fogszabályzó kezelések sokáig tartanak és az ezt követő garanciális időszak is éveket ölel fel és ezalatt mindvégig ugyanahhoz a rendszerhez vagyunk kötve. Azt is fontos megjegyezni, hogy a kezelések és a garancia ideje alatt a páciens elégedettségét is célszerű mindvégig megőrizni. Ha a választott rendszer cseréjére kényszerülünk, akkor az mindenképpen költségekkel (és lehetséges garanciavesztéssel) fog járni. Ez azt jelenti, hogy a nem megfelelően megválasztott rendszer utólag még drágább lehet, és a költségeket pedig mindannyian tudjuk, hogy ebben az esetben ki fogja viselni: a kezelést végző orvos.
3. Még a kizárólag fogorvosok számára elérhető aligner rendszerek is teljesen eltérő szoftveres felülettel rendelkeznek. Ezek legtöbbször nem járhatóak át egymás irányába. Ezek a rendszerek általában a következő alapvető tulajdonságokban térnek el egymástól: az elvégezhető fogmozgatások típusai és a fogakra felhelyezésre kerülő attachmentek kezelése (méret, forma, mechanika) (2. a–b ábra). Következmény: egy rendszer kiválasztása évekre szóló elköteleződéshez vezet. A legnagyobb hiba, amit valaki elkövethet, hogy egy- szerre több (2-3) rendszerrel kezd el dolgozni. Ennek következtében sose fogja egyik rendszert sem olyan mértékben kiismerni, hogy képes legyen komplex esetek megoldására, mivel mindig a különböző rendszereknél egyedileg fellépő problémák megoldására fog elmenni az összes energiája.

4. A fogorvosok által alignerekkel végzett kezelések minden esetben orvosi beavatkozásnak minősülnek. Ennek megfelelően a fogazatban és parodonciumban lehetségesen bekövetkező károsodásért minden esetben a kezelést végző fogorvos tartozik szakmai felelősséggel. Egy felelősségteljes fogorvos csak olyan rendszert használ, amely tudományos bizonyítékokkal hitelt érdemlően bizonyítani tudja, hogy a rendszer és az alkalmazott anyagok alkalmasak a tervezett fogmozgatások elvégzéséhez szükséges erők kontrollált átadására. Ha ezt a szempontot döntő kritériumként kezeljük, akkor hamar megállapíthatjuk, hogy néhány rendszer képes ennek a követelménynek megfelelni.
5. Ami elsőre olcsó, lehet, hogy utólag lesz drága. Nem az a döntő szempont, hogy a kezelési költségeket a lehető legalacsonyabban tartsuk, hanem az, hogy a végeredmény kiszámítható és előre jól megjósolható legyen. Csak az előre tervezhető végeredménnyel járó kezelések biztosíthatják, hogy a páciens elégedett legyen a kezelés eredményével és elégedetten távozzon a rendelőből. Végső soron pedig ez fogja a praxis hosszú távú jövedelmezőségét biztosítani. A választható kezelési csomagokat úgy kell összeállítani, hogy a kezelést végző orvosnak adott költségkereten belül több lehetősége is legyen az esetlegesen szükségessé váló korrekciók elvégzésére.
6. A kezelést végző orvosnak tisztában kell lennie az egyes rendszerek határaival. Meg kell tudnia ítélni, hogy az általa alkalmazott rendszer mely korrekciók elvégzésére alkalmas. Itt elsősorban nem a mozgatni kívánt fogak számára gondolunk, hanem arra, hogy funkcionális szempontból milyen végeredmény érhető el vele. Az alignerekkel ismerkedő fogorvosok viszonylag korán szembesülnek azzal ténnyel, hogy sok rendszer előre programozott digitális fogmozgatásokat kíván elvégezni, de ezek a fogmozgatások sokszor nem lehetségesek az adott anatómiai helyzetben. A funkcionalitás alatt azt is értjük, hogy hol vannak a rendszerrel elérhető lehetséges fogmozgatások határai. Ebből a szempontból elengedhetetlennek tartjuk, hogy az alkalmazni kívánt rendszer mellett történő elköteleződés előtt üljünk le a program digitális felületéhez és ismerjük meg mélységében a benne rejlő lehetőségeket. Ezáltal elkerülhetjük, hogy a kezeléseink és a praxisunk sikeressége vakvágányra kerüljön.
7. Manapság már azokat a rendszereket lenne célszerű előnyben részesíteni, amelyek közvetlenül képesek a székben vett digitális lenyomat feldolgozására (3–7. ábra). A jelenleg elfogadott szemlélet szerint a lenyomatok szkennelésén alapuló rendszereknél már túl nagy a hiba lehetősége. Mint tudjuk, a lenyomatokban előfordulhatnak elhúzódások, illetve az utólagos szkennelésük további időt és energiát vesz igénybe. Összességében elmondható, hogy a lenyomatok szkennelésén alapuló rendszerekkel rosszabb kezelési eredményekre számíthatunk.

Az alignerek alkalmazásának lehetséges szövődményei

Csak abban az esetben szabad alignereket alkalmazni, ha a velük elérhető terápiás lehetőségek megegyeznek a teljes értékű orthodonciai rendszerekkel elérhető terápiás lehetőségekkel. Ez azonban gyakran nem lehetséges a manapság interneten és szociális média platformokon hirdetett aligner rendszerekkel. Ugyanakkor ebben az esetben is a fogorvos felel a parodonciumban bekövetkezett változásokért. Még a frontrégióban végzett látszólag egyszerű, esztétikai célú szóló fogmozgatások elvégzése sem könnyű és minden esetben megkívánja, hogy a kezelést végző orvos alapvető orthodonciai ismeretekkel rendelkezzen. A legnagyobb rizikót és a hosszú távú károsodás esélyét az jelenti, ha nem tudjuk a digitális terv alapján egyértelműen megállapítani, hogy meghaladtuk-e az egyes fogak egy lépésben történő mozgatására vonatkozó maximális értékeket.

A konkrét szövődmények
1. A műanyag alapú sínek behelyezését követően allergiás reakció alakulhat ki. A kontaktallergia kialakulásának esélyét – erre utaló anamnesztikus adat hiányában – nehéz előre felmérni. Általánosságban elmondható, hogy minél jobb minőségű anyaggal dolgozunk, tehát minél kevesebb szabad monomer található benne, annál kisebb az allergiás reakció kialakulásának az esélye. Az alkalmazott anyagok minőségében jelentős különbségek lehetnek. Fontos, hogy a kezelőorvos előre tisztában legyen, milyen anyagot kíván a páciensei szájába helyezni.
2. Annak érdekében, hogy a fogakat ténylegesen előre tervezett módon tudjuk mozgatni, a legtöbb esetben szükség van úgynevezett attachmentek felhelyezésére. Az attachmentek felhelyezése nélkül végzett aligneres kezelések nem mindig követik teljes mértékben a terápiás tervet. A tervezett fogmozgatások végzése során az úgynevezett dinnye mag effektussal (melon seed effect) találkozhatunk. Ez leginkább a frontfogak területén szokott megmutatkozni. Az attachmentek felhelyezése esetén pedig a fogzománc sérülhet a savazás, illetve az attachmentek eltávolítása során.
3. A fogmozgatások során minden esetben követni kell a fogszabályzó kezelések végzésére vonatkozó szabályokat. Ebben az esetben is érvényesek a fogmozgatásra vonatkozó mechanikai szabályok. A kezelést végző orvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy a fogakra másként hatnak a fiziológiás körülmények között is jelenlévő axiális irányba ható rágóerők és vertikális irányba ható folyamatosan fennálló húzóerők. A fiziológiás módon kialakuló axiális irányú rágóerőket a fogazat jól tolerálja. Ezek az erők rövid ideig hatnak, ám nagyságuk elérheti a 300 N-t. Azonban ha az erők hosszú ideig hatnak és nem fiziológiás irányból érik a fogakat, akkor már 1 N nagyságú erők is átépüléshez vezethetnek. Ebből adódik az a megkerülhetetlen igény, hogy az aligner rendszereknek képeseknek kell lenniük az egyes fogakat ért erők nagyságát egyenként megmutatni, ugyanis a kezelőorvos csak így tudja megítélni ezen erőhatások megfelelőségét és tolerálhatóságát. Ezen a ponton az a kérdés is jogosan merülhet fel az olvasóban, hogy a hirdetések segítségével népszerűsített ailgner rendszereknél fogorvosi felügyelet nélkül hogyan valósul meg ezeknek az erőknek a kontrollálása.
4. Az aligneres kezeléseket főként felnőtt pácienseken végzik. Megjegyeznénk, hogy Németországban a felnőttkori fogszabályzó kezeléseket az egészségbiztosító nem fedezi. A páciensek korcsoportjából adódóan néhány esetben előfordulhat, hogy a páciensek már károsodott parodontális státusszal rendelkeznek. A nem teljesen fiziológiás állapotban lévő parodoncium pedig tovább növeli annak az esélyét, hogy az átadott erőhatások a fogak meglazulását, súlyos esetben pedig az elvesztésüket eredményezhetik. Ennek megfelelően az egyes fogakat érő erőhatások nagyságának minden esetben pontosan meghatározhatónak és szükség esetén a parodontális státusznak megfelelően módosíthatónak kell lennie. Amelyik rendszer ezt nem képes biztosítani, annak egyértelműen kontraindikált a fogorvosi kezelések során történő használata.
5. Az aligner rendszernek ideális esetben biztosítani kell a fogak hosszú távú retenciójának lehetőségét. Az alignerekkel végzett kezelések során, a klasszikus rögzített fogszabályzó készülékekhez képest, általában sokkal gyorsabban történnek a fogmozgatások. Ennek megfelelően ezekben az esetekben sokkal nagyobb a recidíva kialakulásának az esélye. Ennek tudatában logikus, hogy egy jól átgondolt aligner rendszernek megfelelően kidolgozott retenciós protokollal kell rendelkeznie.
6. A felnőtt pácienseken végzett fogszabályzó kezelések egy részében preprotetikai fogmozgatás történik. Erre a célra általában azok a rendszerek alkalmasak, amelyek nem kizárólag a frontrégióban képesek fogmozgatások végzésére. A hirdetésekben népszerűsített rendszer segítségével azonban kizárólag csak a frontrégióban vagyunk képesek fogszabályzó kezelések végzésére. Ezekben az estekben arra is tekintettel kell lenni, hogy a fogszabályzó kezelések többségét még a fogpótlások átadása vagy az implantátumok behelyezése előtt be kell fejezni.

A megfelelő aligner rendszer kiválasztása

Az eddigieket összefoglalva kijelenthetjük, hogy az általunk használni kívánt aligner rendszer kiválasztása előtt rendkívül fontos a megfelelő tájékozódás. Amennyiben egy számunkra nem megfelelő rendszert választunk, akkor vagy hosszabb időre „beragadunk” vagy ha rövid időn belül váltanunk kell, akkor csak kellemetlenségek árán tudunk ezen változtatni. Egy jól alkalmazható rendszernek az alábbi követelményeknek kell megfelelnie:
Egy olyan orvosi eszközöket gyártó cég termékének kell lennie, amely előírja, hogy a rendszer használata kizárólag fogszabályzásban jártas fogorvos felügyelete mellett lehetséges. Rendelkeznie kell egy olyan tervező felülettel, amely a fentiekben említett követelményeket maradéktalanul teljesíti és emellett a tervezés során szabad kezet biztosít a kezelést végző fogorvos számára. Lehetőség szerint ne korlátozza le a lehetségesen elvégezhető fogmozgatások számát. Ennek a jelentősége a komplex esetek ellátása során tud igazán megmutatkozni (8. a–i. ábra, 9. a–i ábra). A rendszernek alkalmasnak kell lennie a kezelés befejezését követően esetlegesen kialakuló recidívák kezelésére. Ez azt jelenti, hogy a terápia lezárását követően még évekig (legalább 5 évig) elérhetőnek és újra aktiválhatónak kell lennie az esetnek. Egy komoly, többéves múlttal rendelkező cég termékének kell lennie, amely cég esetében megalapozottan feltételezhetjük, hogy nem fog a közeljövőben megszűnni. Végül pedig olyan szakmai támogatást kell biztosítania a rendszerrel ismerkedő kezdő kollégák számára, amely mellett biztosak lehetnek benne, hogy nem fognak a pácienseik fogazatában maradandó károkat okozni.

Dr. Martin Jaroch (Németország)