Autólog foganyag alkalmazása kiegészítő csontpótló módszerként teljes ívű fogászati implantációs rehabilitációhoz

Bevezetés

A teljes ívű fogimplantátum-rehabilitáció megvalósítható kezelési lehetőség azon betegek számára, akik fogatlanok vagy akiknek kihúzásra szoruló sérült fogaik vannak. Függetlenül a szabadkézi vagy a teljesen irányított sebészeti protokolltól, a teljes ívű, implantátumokkal megtámasztott pótlások kezelési eredményei segítettek a betegeknek visszanyerni a megfelelő funkciót, esztétikát és életminőséget. Továbbá a foghúzás után az implantátumok azonnali behelyezésének lehetséges kezelési móddá válása gyakran lerövidítheti a funkcionális helyreállítások idejét. Mindazonáltal a megmaradt alveolaris gerinc csontpótlást igényelhet, az extrakciós üregek által hagyott hiányok vagy a már meglévő konkáv területek kitöltésére. Köztudott, hogy jelentős csontfelszívódás és csonttérfogat-veszteség léphet fel, ha az extrakciós helyeket nem töltik fel. Avila-Ortiz és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy „az alveoláris gerinc megőrzése hatékony terápia az alveoláris gerinc méretbeli csökkenésének lassítására, amely általában a foghúzás után megy végbe”. Az aranystandard mindig is a páciensből kinyert autológ szövet volt, de ezt nem mindig könnyű begyűjteni vagy nem könnyen hozzáférhető. Ezért a legtöbb orvos jelenleg a szövetbankokon keresztül elérhető csontokat és membránokat használja. A jelenlegi innovációk azonban szerencsére egy új, korábban kiaknázatlan forrást biztosítottak ehhez az autológ szövethez: a kihúzott fogat, amely teljes ívű implantációs-rehabilitáció tervezésekor gyakran könnyen elérhető. Ez a cikk bemutatja, hogy hogyan lehetséges elegendő mennyiségű graft anyagot begyűjteni az azonnali implantátum beültetés során eltávolított fogak visszamaradó üregeinek és a konkáv területek kitöltéséhez egy kétíves sebészeti beavatkozáshoz.

Esetleírás

Egy 68 éves nőbeteg alsó és felső állkapcsában hiányos fogazattal jelentkezett az évekig tartó elhanyagolt és a patch-work fogászati ellátás miatt. A páciens elégedetlen volt fogai állapotával, és szégyellt közösségbe menni. Nehezen tudott rágni a felső fogívben hiányzó és törött fogak miatt, nem volt hátsó alsó foga, és nem volt megismételhető harapási helyzete. A páciens több fogorvosnál járt, akik eltérő kezelési terveket ajánlottak fel, és nagyon tanácstalan volt a lehetőségeket illetően a foghiányok kijavításának és az életminőségének javításának érdekében. A bemutatott lehetőségek között szerepelt a kivehető részleges fogsor, a teljes felső fogsor és az alsó részleges kivehető protézis, valamint az implantátum által megtámasztott kivehető és rögzített fogpótlások mindkét fogíven. A páciens azt kívánta eldönteni, hogy mérlegelhető-e mind a maxilla, mind a mandibula rögzített teljes ívű helyreállítása. A páciens anamnézisében az elmúlt öt évben pajzsmirigy túlműködést és csípőprotézist találtak. A klinikai vizsgálat megerősítette a páciens fogazatának megromlott állapotát, és a páciensnek elmagyarázták a meglévő anatómiai felépítésének alapos 3 dimenziós felmérésének szükségességét, és azt, hogy ez csak CBCT vizsgálattal valósítható meg. A CBCT vizsgálat és a szoftver által biztosított digitális eszközök több nézetben lehetővé tették az anatómiai vizsgálatát (Carestream 3D Imaging, Carestream Dental; 1. ábra). A panoráma rekonstrukció áttekintő filmként szolgált a páciens fogazati állapotának megjelenítéséhez (2. ábra).

A felső fogívben több törött fog volt, köztük több olyan, amelyek előzőleg gyökérkezelésen estek át, egy
szóló korona és egy négy tagból álló hátsó híd a 24-es, 25-ös, 26-os és 27-es fogakon. A beágyazott hivatkozás segítségével az eredeti CBCT szkennelési adatokat a Carestream 3D Imaging szoftverből közvetlenül a Blue Sky Plan szoftverbe (Blue Sky Bio) exportálták. A Blue Sky Plan további tervezési eszközöket kínál a pontos diagnózis, a kezelési terv és a sebészeti sablon elkészítésének elősegítésére. Az előzetes terv abból állt, hogy az implantátumokat olyan stratégiai helyzetekben helyezzék el, amelyek a statikus, szekvenciális sebészeti sablonok megvalósításával pontosan elkészített, implantátummal megtámasztott fix fogpótlásokat támogatták (3. ábra).

Minden lehetséges implantátumbefogadó helyet fogszámmal jelöltek ki a felső és alsó fogíveken. A gyártóspecifikusan szimulált implantátumokat ezután finomították a keresztmetszeti képeken, a felső állcsont (4. ábra) és a mandibula (5. ábra) esetében az átmérők és hosszok rögzítésre kerültek a képernyőképeken, amelyeket a műtét során színes nyomtatásban használtak.

A lehetséges alsó implantátumbefogadó helyek felmérése során a bukkális és a linguális kortikális lemezek jól meghatározottak voltak. A gondos vizsgálat azonban hiányos denzitást mutatott ki az intermedulláris csonton belül. A sárga felépítmény-kivetítések szimulált műcsonk-pályákat képviseltek, amelyek segítettek a csavaros hozzáférési csatornák meghatározásában az átmeneti és a végleges protéziseken belül. A valósághű szimulált műcsonkokat is el lehetett helyezni a szoftveren belüli implantátumkönyvtárból kiválasztva a kívánt szögtörésben és a szöveti mandzsetta magassága alapján. A tervezés a mandibula és a maxilla 3D rekonstruált térfogatának vizsgálatával és manipulálásával folytatódott (6. a ábra). A Blue Sky Plan szoftveren belüli izolált funkció segítségével a mandibulaívet leválasztották a felső fogívről, ami az intraorális szkennelési adatok egyesítésével segítette a fogpótlás által vezérelt implantátum elhelyezésének tervezését és pontosítását (6. b és c ábra). Az implantátumokat ezután pontosan megtervezték figyelembe véve a csavaros hozzáférési csatornák megjelenését, amelyeket az okkluzális sík fölé nyúló sárga felépítmény kivetítések képviselnek (6. d ábra). Miután minden egyes implantátum receptor helye és a függőleges helyzet validálásra került, meghatározták az alveoláris redukció mértékét (foghúzás után). Ezután egy csontredukciós sablont terveztek négy rögzítőcsappal a mandibulához való stabil rögzítéshez (7. a ábra). A struktúrák sűrűségük alapján történő megjelenítésével a diagnosztikai folyamat különböző összetevői jobban értékelhetők a szelektív átlátszóság használatával (7. b ábra). A szelektív átlátszóságot ismét felhasználták a három centrális egyenes implantátum és a két döntött implantátum végső helyének vizualizálására, amely egyértelműen jelzi a kétoldali alsó alveoláris idegek biztonságos távolságát (8. a ábra). Az alsó fogak és a virtuális fogak áttetsző STL modellje segített az implantátumok helyzetének a fogpótlás tervéhez való viszonyításában (8. b ábra). A szekvenciális oszteotómiás fúrási sablont az implantátumrendszer és az alkalmazott irányított fúrókészlet paraméterei alapján tervezték meg. Az oszteotómiás fúrósablont ugyanazokkal a rögzítőcsapokkal kellett a mandibulához rögzíteni, mint amit a csontredukciós sablonhoz használtak (9. ábra).

Klinikai eljárás

A hiányzó, mobilis és törött fogak miatt a páciens összeesett harapással rendelkezett, ami súlyosan befolyásolta az ételrágási képességét, hátrányt és az életminőség romlását eredményezett (10. ábra). A diagnosztikai folyamat alapos áttekintése után a kezelési tervet bemutatták és a páciens elfogadta a felső és az alsó állcsontokon az implantátumon megtámasztott fix fogpótlásokat. A páciens kérésére egy hosszú beavatkozást terveztek fogászati aneszteziológus által végzett szedációban. Miután a beteg szedációja megtörtént, kétoldali mandibuláris blokkot hajtottak végre 2% lidokain 1:100 000 adrenalin és 4% articain keverékével. A megmaradt alsó fogakat periotómokkal, emelőkkel és fogókkal (mindegyik TBS Dental) eltávolították, és az összes alveolust alaposan áttisztították, majd 0,12%-os klórhexidin-glükonáttal átöblítették (11. ábra).

A kihúzott fogak többsége mentes volt szuvasodástól, gyökérkezeléstől vagy töméstől, ezért úgy döntöttek, hogy a páciens saját fogait használják fel saját csontpótló anyag előállítására, amelyet mind a felső és alsó állkapocsban felhasználnak. Az irodalomban sikeresen számoltak be a csontpótló anyag foganyagból történő kinyerésének folyamatáról, amely az autológ szövetek kiváló forrásává vált, amikor a fogak eltávolítása és beültetése szükséges. Amikor a fogakat el kell távolítani, a húzási helyeken és az implantátumbefogadó helyeken gyakran szükség van valamilyen csontpótlásra az ebből eredő anatómiai hibák és csont konkáv lefutásának kezelésére. Jelenleg a legtöbb csontátültetés a szövetbankoktól függ, amelyek különféle formájú, méretű és összetételű, tartósított csontokat biztosítanak számunkra. Míg ezek a termékek elengedhetetlenek, hogy kéznél legyenek a fogak eltávolításakor, talán egy alternatív megoldás az lenne, ha a zománcból és a dentinből származó autológ anyagot csontpótló anyagként használnák fel a defektusok kitöltésére, és a műtéti helyek augmentálására. Mivel sok páciensünknél jelen van a hiányos fogazat miatt az alveoláris csontvesztés, a dentin megőrlése egyre népszerűbb lett mint fontos kiegészítő módszer jelentős mennyiségű csontpótló anyag nyerésére, különösen akkor, ha a páciens teljes ívű fogbeültetésen esik át. Ilyen innováció a Smart Dentin Grinder (KometaBio; 12. a ábra). Miután a megmaradt alsó fogakat kihúzták és kiértékelték, egy nagy sebességű kézidarabban lévő gyémántfúróval megtisztították a foggyökereket és a zománcfelületet, eltávolítva az összes törmeléket, lágyszöveti függeléket, töméseket és szuvasodást. A fogakat ezután megszárították, és a Smart Dentin Grinderhez csatlakoztatott egyszer használatos steril tartóba helyezték (12. b ábra). Az őrlési folyamatot 3 másodpercre időzítették, majd egy 10 másodperces válogatási folyamat következett, és ezt addig ismételték, amíg a fogak kellően meg nem őrlődtek, majd a részecskéket szétválasztották és méret szerint szétválogatták tartályba és gyűjtőedényekbe. A részecskeméret 250–1200 μm között mozgott két külön edényben összegyűjtve (12. c ábra).

Az autológ szemcsés anyag térfogata lenyűgöző volt, körülbelül 5–6 cm3 csontpótló anyag keletkezett a kihúzott fogakból. Az ajánlott tisztítási protokollok szerint a csontpótló anyagot a felső és az alsó gyűjtőtartályból egy steril edénybe helyezték át. A csontpótló anyag teljes mennyiségét dentin tisztító oldattal fedték le, és lefedve hagyták 5 percig. Az anyagot ezután steril gézzel megszárították. Ez a folyékony tisztító eljárás hatékonyan tette a dentinszemcséket baktériummentessé anélkül, hogy károsítaná a kollagént, a csont morfogenetikus fehérjéit és a dentinbe ágyazott növekedési faktorokat. Ezután foszfáttal pufferolt sóoldatot használtak a pH-érték semlegesítésére, majd steril gézzel folytatták a dehidratálást, és megismételték az öblítési folyamatot, majd szükség szerint későbbi felhasználásra megőrizték a felső és alsó állcsontív számára. A teljes folyamat 8-10 percig is eltarthat, és általában egy képzett segédszemélyzet végzi. Egy teljes vastagságú mukoperioszteális lebenyt képeztek hozzávetőlegesen a 46-os fog területéről a 35-ös fogig és óvatosan elemelték, hogy láthatóvá váljon az alveoláris gerinc. A csontredukciós sablont felhelyezték az előkészített helyre és négy rögzítőcsappal rögzítették. Ezután a csontot a tervezett függőleges magasságra redukálták csontcsípővel és egy egyenes kézidarabba rögzített karbid fúrókkal lesimították (Alveoplasty Kit, Meisinger USA). A 3D-s tervezés alapján a 3D-nyomtatott oszteotómiás fúrósablont úgy tervezték meg, hogy illeszkedjen a redukált csonthoz, amely ugyanazokban a lyukakban volt rögzítve, mint a csontredukciós sablon (13. ábra). A rögzítőcsapok két különböző hosszúságban voltak, és a mandibulához rögzítették a rezinsablont (Fixation Kit, ROE Dental Laboratory). Az oszteotómiát a pontosság érdekében a szekvenciálisan vezetett fúrókkal készítették elő, és öt implantátumot (Helix Grand Morse, Neodent) helyeztek be körülbelül 2 mm-re szubkresztálisan (14. ábra). Azonban az implantátumok mindegyike mérsékelt behelyezési nyomatékot mutatott, amint azt a diagnosztikai szakaszban korábban megállapították, az intermedulláris csontsűrűség az alsó állcsontban az implantátum receptor helyeken gyenge volt. Ezután minden implantátumot objektíven tesztelték a stabilitás szempontjából rezonancia-frekvencia-analízissel, és feljegyezték az implantátum stabilitási hányadosát (ISQ) (Osstell IDx, Osstell). Az ISQ-értékek megerősítették az alsó állcsont kezdeti CBCT-értékelését, és úgy döntöttek, hogy az implantátumokat lezárják és körülbelül 2-3 hónapig zártan hagyják, hogy elegendő lehetőséget és időt biztosítsanak az implantátumoknak a mandibula csontba való teljes integrálódására a megterhelés előtt. Mindegyik szubkresztálisan behelyezett implantátum 2 mm-es zárócsavart kapott a koronális oszteotomiás hely feltöltésére. Az alveolust és az esetleges hiányt vagy homorú területeket ezután feltöltötték a dentin csontpótló anyaggal (15. ábra).

Ezután két 20 × 30 mm-es kollagén membránt (MaxxMem, Community Tissue Services) terítettek a pótolt helyre, és azt mély horizontális matracvarratokkal stabilizálták. A zárást ezután folyamatos és megszakított varrással, #4/0 fonallal (VICRYL, Ethicon) elvégezték. Hasonló eljárást végeztek a felső fogíven is. Az érzéstelenítő szerek helyi infiltrációja után az összes megmaradt gyökércsúcsot és fogat atraumatikusan eltávolították, és minden üreget alaposan megtisztították. A teljes vastagságú mukoperioszteális lebenyt körülbelül a 16-os fogtól a 26-os fog területéig elemelték, hogy a maradék alveoláris gerinc láthatóvá váljon. Miután a csontot redukálták, egy oszteotómiás fúrósablont rögzítettek a felső ívhez (16. ábra). Ezután csontfészket készítettek, és hat Helix Grand Morse implantátumot helyeztek be a sablonon keresztül (17. és 18. ábra).

Az egyes implantátumok stabilitását objektíven mérték, és az ISQ értékeket az azonnali terhelési küszöb alattinak találták. Ezért a maxilláris implantátumokat a kétfázisú protokollnak megfelelően zárták. A maradék alveolaris gerinc szélességének és magasságának megőrzése érdekében az extrakciós helyeket az állkapocsívből kinyert fogakból gyűjtött csontpótló anyaggal (19. a ábra) töltötték fel, és nagy, 20 × 30 mm-es kollagén membránokkal fedték (19. b ábra). Az azonnali posztoperatív panoráma röntgenfelvételen öt implantátum behelyezése látszik a mandibulában és hat implantátum a felső állcsontban (20. ábra).

A friss extrakciós helyek klasszikus radiolucens megjelenése nem volt nyilvánvaló, mivel mindegyik tele volt dentin csontpótló anyaggal. Kis, kerek, radiolucens lyukak láthatók a mandibulaívben a négy rögzítőcsavar helyének megfelelően. A 2D panoráma rekonstruált nézet némileg torzít, így az egyes implantátumok valódi pályája nem értékelhető pontosan. Az eredeti terv szerint a jobb és bal oldali legdisztálisabb 30°-ban dőlt ferde implantátumok multi-unit felépítményeket kapnak a megfelelő szöveti mandzsetta magasságában, miután a csontos integráció megerősítését követően az implantátumokat felszabadították. A pácienst ezután kihozták a szedációból, és hagyták felépülni, amíg teljesen összefüggő és járóképes nem lett. Miután az illeszkedés javításának érdekében a lágyszövet-alábélelést elvégezték, azonnal teljes műfogsort kapott a páciens. A műtét utáni instrukciókat szóban és írásban is átadták a betegnek. Az eljárást jól tolerálta, ezt követően a pácienst a varratok eltávolítása és a gyógyulási folyamat miatt követték.

Megbeszélés

Amennyiben a részleges foghiánnyal rendelkező betegeknél teljes ívű implantációs helyreállítást terveznek, a fogak azonnali eltávolítása szükséges. Sok esetben tökéletesen ép fogak és gyökerek eltávolítása szükséges, ami kiváló forrása lehet az autológ csontpótló anyagnak. Ezek az extrakciós üregek jelentős űrt hagyhatnak a fennmaradó alveoláris gerinc csontos szerkezetében. Mivel javasolt az implantátumok tervezése, a CBCT-vizsgálattal szerzett 3D képalkotással a diagnózisnak tartalmaznia kell annak felmérését is, hogy hol fogják eltávolítani a fogakat, és milyen típusú csonthiányok maradnak meg a húzás után. Ha az implantátumokat közvetlenül a friss extrakciós alveolusba tervezik behelyezni, gyakran a bukkális falon hiány keletkezik, amelyet csontpótló anyaggal meg lehet tölteni a csontos váz megőrzésének érdekében. Más területeken a teljes alveolus feltölthető, hogy az idő múlásával csökkentsék a gerinc térfogati zsugorodásának lehetőségét. A mostani esetbemutató egy innovatív eszköz alkalmazásának hatékonyságát szemlélteti a kihúzott fogak megőrlésére, annak érdekében, hogy a teljes ívű implantációs-rehabilitáció műtéti szakaszában elegendő mennyiségű graftot állítsanak elő. Calvo-Guirado és munkatársai megállapították, hogy a Smart Dentin Grinderrel végzett feldolgozás után „0,25 g emberi fog 1,0 cm3 bioanyagot termelt”, és „a szemcsék kémiai összetétele egyértelműen hasonló a természetes csontéhoz”. A jelen eset az azonnali extrakciót és az azonnali beültetést szemlélteti autológ dentin graftanyaggal egy késleltetett terhelési protokollhoz, amely adott esetben azonnali terhelési protokollokhoz is használható.

Következtetés

A teljes ívű implantátumokkal megtámasztott fogpótlások lehetnek rögzített vagy kivehető fogpótlások. A javasolt kezelési módtól függetlenül, amikor extrakcióra van szükség, javasolt, hogy a csontpótlás a sebészeti beavatkozás szerves és szükséges része legyen. A páciens saját fogaiból előállított autológ szövet használatának számos előnye van, többek között:

1. Biokompatibilis anyagot képvisel, és a szervezet nem ismeri fel idegen testként.
2. Összetétele majdnem megegyezik a csontéval, nagyobb sűrűségű hidroxiapatitot és I-es típusú kollagénrostot tartalmaz.
3. A dentin és a zománc szívósabb, mint a kortikális csont, ezért kiváló vázat és ezáltal oszteokonduktivitást biztosítanak.
4. A dentin megfelelő mennyiségű morfogenetikus fehérjét és növekedési faktort tartalmaz, amelyek elősegítik a regenerációs folyamatot, hogy viszonylag gyorsabban képezzen új csontot, mint a legtöbb graft; ennélfogva oszteoinduktív.
5. Egyetlen fog, típustól függően, valahol 0,5 cm3 és 2,5 cm3 között termelhet, bőséges mennyiségű csontpótló anyagot biztosítva.
6. Az autológ dentin nem igényel másodlagos begyűjtési helyet, így kiküszöböli a másodlagos eljárással járó morbiditást, kockázatot és fájdalmat.
7. Csökkennek a csontátültetési anyag szövetbankokból történő beszerzésének költségei.

Míg a dentin beültetés különösen hasznos lehet a teljes ívű implantátummal támogatott pótlások esetén, további felhasználási lehetőségei közé tartozik – mint bármilyen más elérhető graftanyag – a hagyományos alveolus megőrzése, onlay graftolás, arcüreg-augmentáció, ragacsos csont létrehozása vérlemezke-gazdag fibrinnel és a részleges extrakció (socket shield). A betegek örülnek annak is, hogy saját sejtjeiket használják fel a gyógyulási folyamat fokozására. További kutatások, különösen hosszú távú vizsgálatok és nyomon követés ajánlatos, hogy számszerűsíteni lehessen ennek a kiegészítő módnak az előnyeit, hogy autológ graftanyagot biztosítsanak a rászoruló betegek számára.

Dr. Scott D. Ganz, dr. Isaac Tawil (Amerikai Egyesült Államok)