Autogén fogtranszplantációt követő konzervatív endodonciai terápia
Az eset három év távlatából történő kiértékelése

Bevezetés

Az endodonciai kezelések célja, hogy a pácienseket tünet- és panaszmentessé tegyék, továbbá a kezelt fogak funkcióképességét és az azokat körülvevő periapikális szövetek egészségét hosszú távon biztosítsák. Néha azonban olyan esetekkel is találkozunk, amikor a fogak keményszöveti károsodása már olyan mértékű, hogy az nem teszi lehetővé a saját természetes fogak megőrzését. Ezekben az esetekben terápiás alternatívaként a koronahosszabbítás, az autogén fogtranszplantáció vagy az implantátumbeültetés elvégzése is felmerülhet. Ezeknek a beavatkozásoknak a célja az okklúzió stabilitásának a fenntartása és a meglévő rágóképesség megőrzésének biztosítása. Az autogén fogtranszplantáció azt jelenti, hogy a páciens fogívéből eltávolított fogat még ugyanabban az ülésben, ugyanennek a páciensnek a szájüregében lévő, másik friss extractiós sebbe helyezzük. Az átültetést nem csak a meglévő extractiós sebeknek megfelelően végezhetjük, hanem sebészileg kialakított recipiens területeket is felhasználhatunk erre a célra. Az elmúlt évtizedek során ennek a beavatkozásnak a sikeressége folyamatosan javuló tendenciát mutatott, mind a periapikális szövetek gyógyulásának, mind a gyökérfelszívódás bekövetkezésének tekintetében. Az elvégzett vizsgálatok szerint a zárt gyökércsúccsal rendelkező fogak esetében 84%-os, míg a nyitott gyökércsúccsal rendelkező fogak esetében 94%-os sikerarányról beszélhetünk. A sikeresség mértékét legnagyobb arányban az átültetésre kerülő fog gyökérfelszínén lévő parodontális rostok regenerációs képessége határozza meg. A gyökérfelszínt borító gyökérhártyát alkotó sejtek túlélőképessége 18 percet meghaladó szájüregen kívül töltött időt követően – jelentős mértékben csökken. Az autogén transzplantáció egy rendkívüli technika, és szenzitív beavatkozásnak számít. A beavatkozást végző orvos kézügyessége és gyakorlati tapasztalata jelentős szerepet játszik a kezelés sikerességének biztosításában. Az átültetésre kerülő fogak az esetek többségében teljesen ép koronai résszel rendelkeznek. A beavatkozás elvégzése során ezen fogak jelentős részét gyökérkezelni kell. Ilyenkor azonban azt is szem előtt kell tartanunk, hogy a hozzáférési nyílás kialakításához szükséges foganyagelvétel, valamint a gyökérkezelés során végzett mechanikai gyökércsatorna-megmunkálás jelentős mértékben csökkentheti a fogak funkcionális megterheléssel szembeni ellenálló képességét. Ennek megfelelően az utóbbi időben egyre többen a konzervatív endodonciai elveknek megfelelően történő gyökérkezelést javasolják. Ennek célja, hogy a lehető legkevesebb saját foganyag feláldozása mellett, minimál invazív módon történjen a kezelés, és ezáltal a fog hosszú távú megtarthatóságát jelentős mértékben befolyásoló pericervicalis dentint a lehető legnagyobb mértékben megőrizzük. Az elmúlt években számos olyan innováció jelent meg a fogorvostudomány területén, amely lehetővé tette a konzervatív endodonciai kezelések elvégzését. Ezek közül kiemelnénk az alakmemóriával rendelkező (controlled memory) ötvözetekből készült és a ciklikus terheléssel szemben megnövelt ellenálló képességgel rendelkező rugalmas gyökérkezelő tűket, a kezelési terület nagyobb nagyításban történő megfigyelhetőségét lehetővé tevő eszközöket, a bioaktív tulajdonságokkal rendelkező gyökértömő anyagokat, valamint az átöblítő szerek szonikus és ultrahangos aktiválását biztosító eszközöket. Az előbbiekben felsorolt technológiai újítások elengedhetetlenek voltak a konzervatív endodonciai szemlélet kialakulásához szükséges feltételek biztosításához. Ezek mind jelentős mértékben hozzájárulnak a lehető legtöbb saját foganyag megőrzéséhez, és ez különösen fontos a fogak hosszú távú megtarthatósága szempontjából kritikus fognyaki területen elhelyezkedő dentin prezelválása során.

Esetbemutatás

A 16 éves női pácienst a jobb felső első nagyőrlőfogának (1.6) megtarthatóságának megítélése céljából irányították a rendelőnkbe (1. ábra).

A pácienst beküldő orvos azt kérte, hogy mindent tegyünk meg a fog megőrzésének érdekében. A kérdéses fogat már korábban gyökérkezelték és gyökértömték. Jelenleg szimptomatikus periapikális periodontitist diagnosztizáltunk. Alapos klinikai vizsgálatot követően sajnálatos módon arra a megállapításra jutottunk, hogy a fog megtartása a továbbiakban nem lehetséges. A páciens, valamint a páciens szüleinek tájékoztatását, majd a beleegyezésük megszerzését követően a jobb felső bölcsességfog (1.8) eltávolítása és a jobb felső első nagyőrlőfog (1.6) pozíciójába történő átültetése mellett döntöttünk (2. ábra).

A jobb felső bölcsességfog (1.8) eltávolításának szükségességét az orthodontusunk állapította meg. A beavatkozás célja az volt, hogy a fogszabályzó kezelés befejezésének eredményeként a páciens stabil, két oldalon kiegyensúlyozott okklúzióval rendelkezzen. Az 1.6-os, és 1.8-as fogak eltávolítását a lehető legatraumatikusabb módon végeztük. Az 1.6-os fog pozíciójának megfelelően kialakult extractiós sebet alacsony fordulatszámon alkalmazott forgóeszközök segítésével némileg módosítottuk, és az alveolus fúrókkal történő korrekcióját követően az eltávolított bölcsességfogat még ugyanebben az ülésben a recipiensterületbe helyeztük (3. ábra).

Az átültetett fog stabilizálása érdekében egy rugalmas sín segítségével, a szomszédos fogakkal összekötöttük. A sínezés során egy nejlonból készült elasztikus monofil anyagot alkalmaztunk (4. ábra).

Az átültetést követően 15 nappal a sínt eltávolítottuk. A kontroll során a fog körül fiziológiás lágyszöveteket észleltünk, az átültetett fog stabilnak bizonyult, valamint a páciens is teljes panaszmentességről számolt be (5.a. és 5. b. ábra). Az eredeti kezelési terv szerint a fogátültetést követően 3 héttel kezdtük volna meg a transzplantált fog gyökérkezelését, de sajnálatos módon a páciens nem jelent meg a megbeszélt időpontján. Tsukiboshi szerint nem javasolt a gyökérkezelést az átültetést követő első 2 héten belül megkezdeni. Ennek az az oka, hogy ez idő alatt a gyökérhártya sérülékenyebbnek számít, és az endodonciai kezelések során nagyobb eséllyel okozhatjuk a parodontális rostok további károsodását. Viszont az első 2 hét elteltét követően pedig már kifejezetten javasolja a gyökérkezelés megkezdését, mivel ezzel jelentős mértékben csökkenthetjük a gyulladás miatt bekövetkező gyökérfelszívódás kialakulásának az esélyét. A páciens az átültetést követően 8 hónappal jelent meg a rendelőnkben. Ekkor fogbélelhalás jeleit és periapikális tályog jelenlétét diagnosztizáltuk nála. Az átültetett fog gyökércsúcsa körül radiolucens elváltozás volt látható, viszont a jobb felső bölcsességfognak megfelelően kialakult extractiós seb szövődménymentesen gyógyult (6. ábra).

A jelen cikkben bemutatott esethez hasonló helyzetekben, amikor a gyökérkezelésre szoruló fog koronai része teljesen ép, javasolt a konzervatív endodonciai megközelítés alkalmazása. Az endodoncia területén megjelent technológiai fejlődésnek köszönhetően, nagyon jó, hosszú távú eredményeket lehet elérni. A hozzáférési nyílás kialakítása során magas fordulatszámon dolgozó forgó eszközöket és ultrahangos fejeket alkalmaztunk. A gyökércsatornák biomechanikai megmunkálása során rugalmas átöblítő kanülöket és alakmemóriával rendelkező ötvözetekből készült gyökérkezelő tűket alkalmaztunk (Aurum Blue, Meta Biomed). Ezeknek az eszközöknek a megléte kifejezett jelentőséggel bír azokban az esetekben, amikor az adott fogak gyökérkezelését konzervatív elveknek megfelelően kialakított hozzáférési nyíláson keresztül akarjuk elvégezni (7. a és 7. b ábra). A stabilizált martenzites fázisban lévő (alakmemória, controlled memory) ötvözetekből készült gyökérkezelő tűknek sokkal nagyobb a ciklikus terhelés során kialakuló erőhatásokkal szembeni ellenálló képessége. A megmunkálást követően egy kálcium-szilikát alapú sealert vittünk be a gyökércsatornákba (CeraSeal és EQ-S, Meta Biomed), amely szonikus aktiválását követően a csatornákat guttapercha segítségével letömtük. (8. a-c ábra).

A gyökértömés elkészítésének fázisa technológiai szempontból jelentős kihívásokat hordozhat magában, ha azt egy minimál invazív módon kialakított hozzáférési nyíláson keresztül kell kivitelezni. A kálcium-szilikát alapú sealer alkalmazása elősegíti a gyökértömés elkészítésének folyamatát, a sealer szonikus aktiválása pedig lehetővé teszi a bevitt anyag csatornafalakon történő egyenletes eloszlatását (9. ábra).

A definitív koronai zárást még a gyökértömés elkészítésével egy ülésben elkészítettük. A pulpakamrát egy dual kötésű csonkfelépítő anyaggal (NexCore, Meta Biomed) töltöttük fel, míg a tömés okkluzális felszínét hagyományos kompozit felhasználásával építettük ki (Ezfil, Meta Biomed), (10.a. és 10.b. ábra). Ezt követően megkezdtük a páciens orthodonciai kezelését. A gyökérkezelt fog a kezelés során mindvégig tünet- és panaszmentesnek bizonyult. A három évvel később készült kontroll röntgenfelvételen a gyökércsúcs körüli szövetek épnek mutatkoztak (11. ábra).

Megbeszélés

A páciensek fogainak autogén transzplantációjával kapcsolatban az alábbi szövődmények kialakulására számíthatunk: a fogak extractió közben bekövetkező fracturája, gyökérfelszívódás, helyettesítő reszorpció (ritka), fokozott mobilitás, fogbélelhalás. A páciensek szájhigiénéje a műtétet követő időszakban rendszerint rosszabb lehet, valamint az esetek többségében szükség van az átültetett fog gyökérkezelésére. Az átültetés előnyei közé tartozik, hogy a transzplantált fog esetében is van lehetőségünk a későbbiekben orthodonciai fogmozgatások elvégzésére. Ezt a beavatkozást serdülőkorú páciensek kezelése során is alkalmazhatjuk, valamint – a környező csontállomány funkcionális megterhelésének biztosítása révén – lehetővé válik az állcsontgerinc eredeti dimenzióinak a megőrzése, és a pozíciójuk képes dinamikusan adaptálódni a fogazat fiziológiás módon bekövetkező változásaihoz. Ez egy rendkívül előnyös tulajdonságnak számít az osszeointegrálódó implantátumok alkalmazásával szemben, mivel azok fix pozícióba kerülnek, és az idő előrehaladtával is ugyanazon pozícióban maradnak. Ez azt jelenti, hogy az állcsontok növekedése esetén az implantátumok pozíciója változatlan marad, és ezáltal a szomszédos fogakhoz képest infra-okklúzióba kerülhetnek. A transzplantáció egyik leggyakrabban hangoztatott előnyeként pedig azt szokták említeni, hogy így lehetőségünk van egy jelentős mértékben destruált fogat egy teljes értékű, tökéletes állapotban lévő fogra kicserélni. Ha szükség van az átültetett fog gyökérkezelésére, akkor az endodonciai beavatkozásokat célszerű a kérdéses fog koronai és gyökéri anatómiájának megfelelően előre megtervezni. Ezekben az esetekben a lehető legtöbb saját foganyag megőrzését prioritásként kell kezelni. Ilyenkor mindig elsődleges célunk, hogy az átültetett fog rágó- és funkcionális megterheléssel szembeni ellenálló képességének a nagysága a lehető legkisebb mértékben csökkenjen. A konzervatív endodonciai ellátás során az egyik legnagyobb veszélyt az jelenti, hogy a szűk hozzáférési nyílásokon keresztül bevezetett gyökérkezelő tűknek jelentős hajlító feszültséget kell elviselniük (flexural stress). A tűket érő erőhatások nagysága a gyökércsatorna bemeneteknek megfelelően – az egyenes vonalú hozzáférés (straight-line access) hiánya miatt – a megszokotthoz képest nagyobb lesz. A ciklikus terhelés során jelentkező erőhatások nagysága a gyökércsatornákban jelenlévő görbületeknek megfelelően ugyancsak megnövekedhet. Ennek hatására a gyökércsatorna nagyobb mértékű transzportációjára számíthatunk, amely pedig az eredeti gyökércsatorna-lefutás megváltoztatását jelenti. Ha tudjuk, hogy a konzervatív hozzáférési nyílásokon keresztül történő gyökércsatorna-megmunkálás során nagyobb mértékű ciklikus terhelés éri a gyökérkezelő tűket, akkor egyértelműnek kell lenni, hogy ezekben az esetekben nagyobb ciklikus terheléssel szembeni ellenálló képességgel rendelkező gyökérkezelő tűket célszerű alkalmaznunk. Az Aurum Blue gyökércsatorna-megmunkáló rendszer egy négy gyökérkezelő tűből álló sorozatból épül fel. A gyökérkezelő tűket stabilizált martenzites fázisú ötvözetből készítették. A tűk keresztmetszetét, konicitását, a tűk alapanyagául szolgáló nikkel-titán ötvözet összetételét, valamint a tűk elektropolírozott felszínét oly módon határozták meg, illetve alakították ki, amely lehetővé teszi, hogy végeredményként egy jól kiegyensúlyozott tulajdonságokkal rendelkező gyökérkezelő eszközt kapjunk. A tűk ciklikus terheléssel és torziós erőkkel szembeni ellenálló képességének mértéke jól aránylik a tűk flexibilis tulajdonságaihoz. A 25/.05-ös méretnél (#25-ös csúcsi átmérő és 5%-os konicitás) kisebb gyökérkezelő tűk négyszög alakú keresztmetszettel rendelkeznek, míg az ennél nagyobb tűk keresztmetszete egy konvex háromszögre hasonlít. A tűk alkalmazása során az alábbi paraméterek használata javasolt: 500 fordulat/perc (500 RPM) és 2 Ncm nyomaték. A CeraSeal kálcium-szilikát alapú sealer alkalmas az egypoénos gyökértömési technikák során történő felhasználáshoz. Ez a gyökértömési technika jelentős mértékben megkönnyíti a gyökércsatorna-rendszer hermetikus lezárásának kialakítását, amennyiben a gyökértömést egy konzervatív hozzáférési nyíláson keresztül kell elkészíteni. A CeraSeal-t a fizikai tulajdonságai alkalmassá teszik egy hosszú távon dimenzióstabil 3 dimenziós zárás létrehozására. A megfelelő zárás biztosításához nincs szükség hideg vagy meleg guttaperchával történő laterális vagy vertikális kondenzáció alkalmazására. A kálcium-szilikát alapú sealerek számtalan jó tulajdonsággal rendelkeznek, amelynek köszönhetően lehetőségünk van az egypoénos technika alkalmazására. Ezek közül kiemelnénk a jó fizikai tulajdonságokat, a dimenzióstabilitást, a megfelelő záróképességet, az antibakteriális hatást, a biokompatibilitást és bioaktivitást, valamint a periapikális szövetek regenerációját elősegítő képességét. Talán az a legfontosabb, hogy ezek az anyagok képesek a nedves környezetben történő kötésre. Ez azért bír kiemelt jelentőséggel, mivel a dentin körülbelül 20%-os nedvességtartalommal rendelkezik, valamint a fogorvosi tevékenység nagy része nedves, vagy legalábbis nem teljesen száraz környezetben történik.

Következtetések

Amennyiben az autogén fogtranszplantációval elérhető potenciális biológiai és funkcionális előnyöket összehasonlítjuk az implantátumok behelyezésével járó előnyökkel, illetve figyelembe vesszük a minimál invazív módon kivitelezett endodonciai beavatkozásokban rejlő lehetőségeket, akkor arra a megállapításra juthatunk, hogy az új endodonciai technikák, eszközök és anyagok alkalmazásával az autogén fogtranszplantáció egy reális terápiás alternatíva lehet, főként a fiatal és jól együttműködő páciensek esetében!

Dr. Jenner Argueta (Guatemala)