Augmentációs eljárás: autológ csontinlay ékszerű behelyezése repesztett mandibulába

Gyakran az implantációságyak kialakításához szükséges megfelelő vastagságot valamilyen csontpótló technikával kell felépíteni. A mai korszerű csontpótlási lehetőségek közül most egy olyat mutatunk be, amely kisebb műtéti megterheléssel és anyagi költséggel jár a páciens számára, mint a csípőlapátból nyert laterális augmentáció.

Bevezetés
A szakirodalomban számos cikk található a repesztéses csontvolumen növelő eljárásról és implantációról, azonban az általunk elvégzett beavatkozásról – mely a repesztett résbe az interforaminális területről nyert és eltávolított csontlemez beforgatásával történik – nem találtunk utalást. Az intraorális területről nyert csontpótlás nagy előnye, hogy szomszédos a recipiens régióval, így a feltárás egyszerű, nem igényel sem fekvőbeteg intézeti ellátást, sem általános anesztéziát. A repesztéses csontpótlás a klasszikus elvek szerint ötfalú üregnek tekinthető, ezért az átültetett csontnak lényegesen jobb az integrációs esélye a laterális augmentációkhoz képest. A széles feltárás jó látási viszonyokat biztosít, és elősegíti a feszülésmentes sebzárást. A hibák kiküszöböléséhez figyelembe kell venni a recipiens terület állapotát, melynek gyulladás- és granulomamentesnek, valamint ép nyálkahártyával fedettnek kell lennie. Mivel itt az autológ csontinlay a repesztett résbe kerül, nem pedig laterálisan rögzül a kortikálison, ezért a páciens a gyógyulási időben is viselheti fogpótlását, nem kell tartanunk az elmozdulástól. Éles csontszéleket nem szabad hagyni, mert az emiatt kialakuló nyálkahártya perforáció veszélyezteti a csont beépülését.

Klinikai beszámoló
Tervezési és előkészítési fázis
69 éves, teljesen fogatlan női páciens az alsó teljes lemezes akrilát protézisének instabilitása miatt kereste fel rendelőnket. Általános anamnézisében enyhe hipertónia szerepelt. A fizikális vizsgálat, a röntgenfelvételek elemzése, valamint az eszközös csontvastagságmérés után fogtunk a tervezéshez (1. ábra). A poszterior régióban eleve elégtelen csontkínálat miatt csak az interforaminális régióban elhelyezett implantátumokban és protézisrögzítő megoldásban gondolkodtunk (1. a ábra).
A vékony, de ívesen magasra emelkedő interforaminális gerincél – a protézist rögzítő elem helyigénye miatt – mindenképpen frézelésre szorult volna, ezt az állcsontok centrális relációs analízise is igazolta. A mérési eredmények alapján – 10 mm-es mélységben 3,5 mm, 15 mm-es mélységben 5,5 mm volt a horizontális csontkínálat – csak irreális mélységben találtunk volna megfelelő csontszélességet. Emiatt úgy döntöttünk, hogy egy 10 mm-s csontlemezt egyben távolítunk el a gerincélről, és repesztéses technikával, a felső-vékony részével lefelé fordítva a két kortikális lemez közé helyezzük be az oldalakat megcserélve a mandibula természetes ívének megfelelően. (1. és 2. rajz)

Műtéttechnika
A gerincéli metszés, illetve a csontfelszínek feltárása után kijelöltük a vágás mélységét (2. ábra), majd körfűrésszel eltávolítottuk a kijelölt darabot (3. ábra). A körfűrésszel nagyon gyorsan lehet dolgozni, de fokozottan ügyelni kell a lágyrészvédelemre, valamint a kijelölt határok pontos betartására. A két darabban eltávolított csontlemezt fiziológiás sóoldatba helyeztük (4–5. ábra). A gerincélen a külső és belső kortikálist Piezosurgery készülékkel mintegy 12–15 mm mélyen elválasztottuk egymástól. A nervus mandibularist mindkét foramen mentale régiójának feltárásával biztonságosan meg tudtuk óvni a sérüléstől (6. ábra). Mivel a mandibula középvonalában a kortikális csont nagyon vastag, a labiális kortikálison a középvonaltól jobbra és balra kb. 5 mm-rel két, kb. 15 mm hosszú vertikális bevágást ejtettünk, tehát a középvonali mintegy 10 mm-es szakaszt épen hagytuk. A repesztéses technika alkalmazásakor a csontlemezek tágítására általában különböző eszközöket – például vésőt – szoktunk használni. Ebben az esetben azonban a csontlemezek méretre vágása után a jobb oldalit a bal oldalra, illetve a balt a jobb oldalra, fejjel lefelé a résbe helyeztük, majd fokozatosan beütögettük, így az ékhatás miatt maguk a csontlemezek végezték el a repesztést (7. ábra).

A 8. ábrán jól látható a középső eredeti 3,5 mm helyett nyert 7 mmes bukkolingvális csontvastagság. A tágítás során berepedt jobb oldali labiális kortikális darab nem tört le ugyan, de jobbnak láttuk egy minicsavarral rögzíteni a belső lingvális kortikálishoz.
A műtét végén a gerincélre felszívódó membránt helyeztünk (Bio-Gide, Geistlich), melyet titánszegekkel és lingvális varratokkal rögzítettünk, majd feszülésmentesen egyesítettük a sebszéleket (9. ábra). A sebzárás egyszeri csomós varratokkal történt. A páciens 2 x 500 mg Amoxicillin antibiotikumos profilaxisban részesült a műtét előtt 1 órával kezdve, majd a fenti dózist folytatva további 5 napig. A 10. napon a varrateltávolítás után a páciens régi fogsorát az alaplemez megemelése után puhán maradó anyaggal alábéleltük (Ufi Gel SC).
Az első műtétet 4 hónappal követő feltárás során (10. ábra) azt tapasztaltuk, hogy lényegében reszorpció nélkül történt a gyógyulás, illetve a csontelemek integrációja. Ekkor helyeztünk be négy Fullplant 4.0/12 EG implantátumot a 32, 34, illetve a 42, 44-es helyekre (11. és 11. a ábra). Három hónap múlva az implantátumokat feltártuk (12. és 12. a ábra), a páciensnek stéges elhorgonyzású teljes kivehető protézist készítettünk, amelyet azóta is megelégedéssel visel.

Következtetések
Teljes fogatlanság esetén, amikor a mandibula interforaminális régiójában vékony, viszont magas a csontkínálat, és néhány milliméter elfrézelésével még nem kivitelezhető az implantáció, a fent említett technika egyszerűbb, kisebb kockázatú szövődménnyel járhat, mint a laterális augmentáció csípőből nyert csontblokkal vagy „konzervcsonttal”.
Fontos megemlíteni, hogy a megfelelő vérellátás – mint a csontgyógyulás alapvető feltétele – biztosítása érdekében a mandibula periosteumára különösen ügyelni kell, és csak a szükséges mértékben szabad denudálni a csontot.
A műtét idején Győrben még nem állt rendelkezésre CBCT-készülék, azonban ha van rá lehetőség, az ilyen esetek tervezésénél nagy segítséget nyújt.

Dr. Csák Csaba, dr. Kovács Emese