Árral szemben, 2. rész

A cikk első részében bemutatták már a szerzők, hogyan jutnak el kézműves csapatmunkával a kerámia tökéletességig. A második eset is megerősíti, megéri a digitális árral szemben úszni és az analóg kézműves művészetre alapozni – a kezelőorvossal együtt.

Átfogó tanácsadás kezelés előtt

Megfigyelésünk szerint a páciens személyes és munkakörnyezetének buzdító, nevelő iránymutatásai segítették elő döntését. A rendelőben a legkülönbözőbb indikációkhoz (frontfog-esztétikia, teljes szanálás harapásemeléssel, kivehető, „all on six”, „all on 8” implantátumos megoldások, stb.) állnak rendelkezésre digitális képalbumok, „hasonló esetek” bemutatásával, amelyek segítségével a tanácskozás esztétikai irányt vehet. A kezelés időtartamára, pénzügyi és idő-ráfordítására vonatkozó korrekt információk elsőbbséget élveznek a megbeszélés során. Az autentikusság és az őszinteség hosszú távon biztosítják a tovább-ajánlást.

A kezelési terv megbeszélése

A fogorvosi vizsgálatokat és a fog kemény- és lágyszövet valamint az állkapocsízület patológiai állapotfelmérését követően közösen állítottuk össze a kezelési tervet. Első beavatkozásként felső harapásemelő sín készítését és egyéniesítését javasoltuk, amely jelentős harapás emelést, az ízület tehermentesítését végzi, és előkészíti a teljes szanálást.

A páciens nagyon jól viszonyul a sínhez, és a négyhetes hordási idő alatt olyan gyakran jön a rendelőbe, amennyire csak lehetséges.

Az eredmény meghatározása előre

A sínkezelés ideje alatt az általunk a laborban enyhén lecsiszolt fogú gipszmintákon teljes viaszmintázatot készítettünk, amelyet részletesen bemutattunk és elmagyaráztunk a páciensnek. A mintázatot dublíroztuk és másodmintákat készítettünk. A mintázat alapján készítendő ideiglenesekhez mélyhúzással fóliákat készítettünk ezekre a mintákra.

Kellő mennyiségű idő ráfordítása a precíz előkészítésre

A preparáció két ülésben történt. Fontos, hogy a kezelőorvos legjobb napi formáját hozza. A kezelések időpontját kivételesen nem a páciens terminus-prioritásai határozták meg. A hosszú időn át megőrizhető eredmény érdekében „amennyire csak lehet”, precízen kell eljárni, és minden páciens elfogadja, hogy ezt nem éppen 17.30 után lehet naponta megvalósítani.

A preparáció különlegessége, hogy 17-től 27-ig elektrotómiát kellett alkalmazni, mert a palatinális gingiva egy magasságban volt a palatinális csücskökkel, illetve azok maradványaival. Orálisan csak kb. 1 mm-nyi anyagot kellett eltávolítani, hogy elegendő helyet nyerjünk a funkcionálisan terhelhető, esztétikailag igényes teljes kerámia koronáknak.

Jó eredményhez jó előfeltételek

A laborban elkészítettük a szekciós és ellenőrző mintákat, arcíves és fém támasztócsapos regisztrátumok segítségével beartikuláltuk azokat, amelyeket a kezelőorvos készített. Az egyes csonkok szempontjából is kiváló volt a lenyomat, ami a csonkok számát figyelembe véve nem mindennapos eredmény, és a kezelőorvos hosszú évekre visszatekintő rutinjáról és anyagismeretéről is árulkodott.

A harapási magasságot 1 mm-rel csökkentettük az artikulátorban ahhoz képest, mint amit a harapásemelő sínnel létrehoztunk. A páciens kellemesen lazító hatásúnak értékelte ezt a későbbiekben, a koronák beragasztása után. A csonkok kifűrészelését követően szabaddá tettük a csonkok preparációs határát, megrajzoltuk és rögzítettük azokat. A cementréshez helyfenntartó lakkot hordtunk fel (5.-6. képek).

Manuális ügyesség fogkönyvtár helyett

IPS e.max Press lítium-diszilikát kerámia koronák készítése mellett döntöttünk, „multi” variációban. Ezek nem csak különlegesen stabilak, hanem a dentintől zománcig futó természetes színátmenetük a kívánt esztétikai hatást is megsokszorozza.

Laboratóriumunk gyártási lánca évtizedekre tekint vissza: izolálást követően mártóviasz sapkák készítése történik, pontosan 0,2 mm vastagságban. A preparációs határon túl érő részeket eltávolítjuk, a szélt mintázó viaszból alakítjuk ki, enyhén megvastagítva. A viaszsapkát a megvastagított szélig vékonyan bevonjuk Pattern Resin-nel (0,2 mm), hogy a törékeny viaszmintázatot stabilizáljuk a megmunkálások időtartamára.

Megmintázzuk az egyes koronákat a formai és funkcionális követelmények szerint, amelyek aztán a tapasztalt technikus kézjegyét hordozzák majd magukon, ahelyett, hogy egy szoftver tanácsolta könyvtárból húznánk elő azokat (7.-8. képek). Csak a mintázás befejezését követően vesszük le a koronákat a csonkokról, a szélek optimalizálása és a csapok felhelyezése érdekében. A megmintázott koronákat a kúpra helyezzük és beágyazzuk. Az előmelegítést és préselést követően a kibontást 110 mikronos alumíniumoxiddal segítjük, majd rövid savazás után (5 perc) újra lefújás következik. A préselt testek levágása vízhűtés alatt történik.

Illeszkedés, forma- és felület optimalizálás

Normál esetben a koronák a helyfenntartó csonklakk réteg eltávolítása után csiszolás nélkül a csonkokra illeszthetők. Ha a beágyazás miatt apró buborékok volnának a koronák belső felületén, azok hamar eltávolíthatók. Az illeszkedési pontosságot kötelező sztereomikroszkóppal ellenőrizni. Lecsiszoljuk a préscsatornák maradékát, ellenőrizzük az approximális és okklúziós érintkezési pontokat, és speciális szilikon koronggal illesztjük a széleket. A tökéletesen megmintázott barázdák nem igényelnek utólagos csiszolást. A felületi textúrát szokott módon alakítjuk ki, és minden koronát ellenőrzünk a vágatlan mestermintán is, optimalizálva az érintkezést.

Ezt követi a glazúrégetés festékekkel és színekkel – a kívánt fogszín és effektusok szerint. Végül habkőporral és filckoronggal polírozzuk a koronákat (9.-10. képek). Tisztítás után újra a vágatlan mintára kerülnek. Adott esetben tovább finomíthatók az érintkezések szilikon polírozóval.

Jó előkészítés – minimális becsiszolás

Érzéstelenítve ragasztjuk be a koronákat G-Cem (GC Corporation) segítségével, egyesével a front- és rágó területen. Először lazán felhelyezzük a frontkoronákat, és megmutatjuk a páciensnek a nagy tükörben, hogy láthassa az ideiglenes és végleges pótlás egyezőségét. Csak pozitív visszajelzését követően ragasztjuk be véglegesen a koronákat. Ebben a lépésben elengedhetetlen a professzionális asszisztencia jelenléte, de a fogtechnikusé is kívánatos, hogy megakadályozzuk az eltéréseket (elfordulás, nem megfelelő sorrend, stb.). A tökéletes illesztéshez a laboratóriumban előzetesen elkészített műanyag kulcsokat használunk, amelyeket mellékeltek a munkához (11.-12. képek). Ha jól dolgozott a csapat, szükségszerűen pozitív lesz a harapás ellenőrzése a szájban, így semmilyen, vagy csak minimális becsiszolás szükséges. Az okklúziót soha nem a próbánál ellenőrizzük és korrigáljuk, mindig csak a végleges beragasztás után. A 13. és 14. képek a restaurációt a cementezést követően mutatják.

Kitartunk

A legtöbb időt az előzetes tervezésre és a fogorvosi-fogtechnikai kivitelezésre kell fordítani, a végső ellenőrzés így gyakorlatilag „feleslegessé” válik. A megemelkedett időráfordítás és folyamatos szakmai követés miatt ajánljuk, hogy más, hasonló privát eljárások módszerei szerint számoljanak, és ne alkalmazzanak a fogászati szereplők által gyakran hirdetett „különleges engedményeket”.

A bemutatott eset kapcsán a páciens döntése szempontjából a „hasonló esetek” (anekdóta- referencia) fotóinak bemutatása bizonyult a legfontosabb tényezőnek a kezelés kezdetén. Mindig meg kell kérdeznünk magunktól: bízik a páciens a fogorvos-fogtechnikus duóban és az eset megoldásában? Elegendő időt fordítottunk rá? Végül is komplett (rágó-) szerv restaurációjáról van szó. Az ilyen sikerek a humán medicina egészében, a sebészetben, a belgyógyászatban még a legjobb együttműködés mellett is ritkák.

Mint a bemutatott esetben is, évek óta alkalmazzuk az IPS e.max Press monolit variációját, precízitás, esztétika és hosszú élettartam szempontjából is a legjobb eredménnyel. Lehetőséget nyújt számunkra kézműves munka elvégzésére anélkül, hogy a személytelen digitális támogatásra kellene támaszkodnunk, amit gyakran elfelejtünk az apró részletek kialakítása során. Ráadásul a préstechnika előnyeinek élvezetét is nyújtja a frézelt restaurációkkal szemben.

Forrás: Das Dental Labor 2019/2-3