Árral szemben, 1. rész

A cikkel a fogorvosi és fogtechnikai kézműves művészet és a csapatmunka mellett szeretnénk lándzsát törni. Jól tudva, hogy a „kézműves” és „digitális” kiegészíthetik egymást, de a „tisztán digitális” nem jelenti az utolsó szó kimondásának jogát is. Ezt bemutatandó választottunk két, együtt megoldott esetet.

1. ábra: Kiindulási helyzet: aplázia következtében hiányos fogazat (12 és 22 nem nőtt ki)

Ha kinyitjuk az aktuális szakfolyóiratokat, a digitális eljárásokról és gyártástechnikáról szóló cikkek és reklámok szinte elárasztanak
bennünket. Láthatóan már mindenki szájban szkennel, „gájdolva” implantál, csak a PC-n tervez, géppel frézel és mindent kinyomtat 3D-ben… Már a digitális páciensről is lehet olvasni. Az alapvetően még mindig kézzel munkálkodó fogorvos vagy fogtechnikus léte szempontjából azonban kétségbevonható ez a „digitális szökőár”. Jó adag önbizalomra van szükség ahhoz, hogy ne vonjuk kétségbe saját munkamódszerünket, és gazdag tapasztalatainkkal együtt ne dobjunk át mindent a korláton. Felfogásunk szerint a protetikai restauráció sikeréhez több szükséges, mintsem csak a preparált fog intraorális szkennelése, adatok elküldése és aztán megfelelő könyvtárból az illeszkedő forma kiválasztása. „Kézműves” és „digitális” nem zárja ki egymást, ezt mutatja be cikkünk két részben.

1.eset

Aplázia következtében nem nőttek ki a fiatal hölgy 12 és 22 fogai. Gyakran kerülnek ehhez hasonló, korábbiakban nem, vagy részben kezelt esetek a rendelőbe. Páciensünk is átesett korábban fogszabályozó kezelésen. A felső szemfogakat mezializálták, zárva a hézagokat, megtartva a szűk és mélyharapásos alsó front állást (1–2. ábrák). A páciensek gyakran figyelmen kívül hagyják az ilyen fogállásból eredő „zavart”, mivel növekedésük, foglalkozásuk más területeket állít előtérbe. Ha azonban a gyerekek „kirepülnek” a szülői házból, átgondolják életüket, saját igényeket állítanak. Hölgypáciensünk is elmesélte a fogtechnikusnak – aki gyakran jobb beszélgetőpartner ilyen esetekben –, hogy kinézete „mindig is zavarta”, és az iskolában „nem egyenértékűnek” érezte magát. 

2. ábra: Előzetes kezelés során korábbiakban próbálkoztak a hézagok fogszabályozással történő zárásával.

Átfogó előzetes tervezés

Mielőtt nekikezdünk ilyen eset megoldásának, alaposan átgondoljuk, hogyan fessen majd a végeredmény. A harmonikus megoldáshoz koronahosszabbítás jöhet szóba: esztétikussá válik a marginális szél, és a hézagok zárása után optikailag nem válnak túl szélessé a frontfogak. Beartikuláltuk a dublírozott szituációs mintákat. Az új elképzeléseket először rárajzoltuk a mintára (3–4. ábrák), és annak megfelelően preparáltuk a gipszfogakat. Ehhez a fogtechnikus rendelkezésére kell álljanak a röntgenképek, a pulpa kiterjedésének ismeretéhez. Az újbóli dublírozást követően világos viasszal elkészítjük az első viaszmintázatot, amellyel bemutatjuk a páciensnek, mi a különbség, és mely eredményre szeretnénk jutni (5. ábra). Ebben a stádiumban a formai kialakítás még szabadon befolyásolható, viasszal megváltoztatható.

3. ábra: Szituációs mintákat készítettünk a tervezéshez, majd dublíroztuk azokat.
4. ábra: A másolaton megrajzoltuk, mely változtatásokat tervezünk, hol kell a fogtechnikusnak elvennie.
5. ábra: A viaszmintázat bemutatja a páciensnek, hogyan fog kinézni a kezelés után, és egyidejűleg szilárdan rögzíti a kezelés célját.

Ha minden résztvevő egyetértett, lemásoljuk a mintát a viaszmintázattal együtt, és gipszmintát készítünk, amelyre mélyhúzással síneket gyártunk a későbbi ideiglenesek kialakítását segítendő. Legkésőbb ebben a fázisban eltűnnek a páciens kétségei azzal kapcsolatban, megéri-e ezen az áron készíttetni a pótlást, ha összehasonlítja egyéb ajánlatokkal. Felismeri a munkaráfordítást, és hálás lesz a fogorvosnak és fogtechnikusnak, amiért nem „estek neki” diszkontáron azonnal megoldani. A szék mellett készített mock-up nyilvánvalóvá teszi az 11 és 21 enyhén megváltozott pozícióját, de nem mutatja az 13 és 23 redukcióját. A szín meghatározását mindig dokumentáljuk a felhasznált színkulcs (itt VITA Classic) együttes fotóival (6. ábra). A páciens beleegyezését követi az 13, 11, 21, 23 fogak preparációja (7. ábra).

6. ábra: A fogszín meghatározása iskolázott szemet és sok tapasztalatot igényel.
7. ábra: Az 13-23 terjedő fogak preparációja után retrakciós fonalak kerülnek a szulkuszba, amelyek csillapítják a vérzést, és szabaddá teszik a preparációs határokat a lenyomatvételhez.

A preparálás során a cél lebeg szemünk előtt

A fogorvos számára folyamatos kihívást jelent, hogy lehetővé tegye az esztétikus fogtechnikai megvalósítást anélkül, hogy megnyitná a pulpát. Újra és újra csodálkozásra késztet, mennyire kis területen oldja meg a fogtechnikus a természetes fényhatások imitálását, az egyedi esetre vonatkoztatva. Esetünkben a szemfogak vesztibuláris felületének relatív erőteljes preparációja ellenére extrém vékony falvastagsággal kellett megoldani a restaurációt. A kismetszők harmonikus kialakításának érdekében monolitikus IPS e.max Press lítium-diszilikát koronák (Ivoclar Vivadent) készítése mellett döntöttünk az enyhén transzlucens LT változatból. A preparálást követően a pácienst hazaengedtük az „új” ideiglenesekkel, az erőteljesen redukált szemfogakon és a javított nagymetszőkkel. A következő kezelésre már sokkal jobb hangulatban érkezett, mivel környezetétől pozitív visszajelzéseket kapott megjelenésének változására.

Az eredmény meggyőző

A következő ülésben próbáljuk meg a koronákat. A hölgy tükörben is ellenőrizte megjelenését, egyetértésének kifejezését követően beragasztottuk a koronákat (8. ábra), G-Cem duálkötésű, ön-adhezív ragasztócementtel (GC). Mivel már előre mindent nagyon pontosan megterveztünk, a koronákon nem volt szükséges változtatásokat eszközölni. 

8. ábra: A teljes kerámiakoronák alapvetően megváltoztatják az optikai megjelenést: az 11 és 21 fogak koronai meghosszabbítása miatt a rések zárása után sem tűnnek túl szélesnek, a nagymetszők illeszkednek a szomszédos fogakhoz

A fogív új harmóniája különösen szembeötlő okkluzális irányból, ha összehasonlítjuk a kiindulási helyzettel (9. ábra). Az összkép tovább javítható lett volna az 14 és 24 fogak koronahosszabbításával, héjakkal, de a páciens ebbe már nem akart belemenni. Ezt a későbbiekben is megtehetjük. A páciens közvetlenül a beragasztást követően mosollyal mondott köszönetet, láthatóan megnövekedett önbecsüléssel. Három hét múlva következik a szükséges ellenőrzés, az értékeléssel (10. ábra).

9. ábra: A kezelést megelőzően a két nagymetsző kiállt a fogívből a szemfogakhoz képest (okkluzális nézet).
10. ábra: A koronákkal sokkal harmonikusabb ívet zárnak az élek, mint a kiindulási helyzetben.
11. ábra: A beragasztás után három héttel ellenőrizve sikeresnek minősítettük a kezelést, a páciens önbizalma láthatóan megnőtt.

Szilárdak maradunk

Páciensek kívánságaival kapcsolatban a fogtechnikus a kezelések kezdetén kiváló kezdeményező „moderátor” lehet, hiszen nem akar „direkt” módon eladni valamit. A kezelés további lefolyása során minden esetben szükséges – különösen itt, hiszen hölgy­páciens frontfogairól volt szó – a páciens beleegyezésének kimondatása, hiszen végül is ő fizeti a kezelést. Az esetleges kritikát a kezelőcsapat azonnal tudja fogadni, és megbeszéli a pácienssel az esetleg szükséges változtatásokat.

A következő számban folytatjuk!

Forrás: Das Dental Labor 2019/2