Alsó, teljes lemezes fogpótlások mucosális megtámasztásának és elhorgonyzásának lehetőségei a fogászati implantátumokon
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs, dr. Bukovszky Botond, dr. Debreceni Anett

A hagyományos technikával készülő teljes lemezes fogpótlások mind megtámasztás, mind elhorgonyzás szempontjából mucosálisak. A teljes fogatlanság többnyire az idősebb korosztályt érinti, esetükben a régóta fennálló foghiány az állcsont fiziológiás atrófiáját eredményezi. A csontresorptió az elhorgonyzás szempontjából sokszor kedvezőtlen viszonyokat eredményez (például pengeszerűen elvékonyodott állcsont, negatív gerinc stb.). Emiatt a teljes lemezes kivehető fogpótlás stabilitásának biztosítása, főként az alsó állcsont fogatlansága esetén, nehézségekbe ütközik, amely kihat a rágófunkció hatékonyságára, a páciens artikulációjára, beszédérthetőségére, ezáltal szociális és pszichológiai problémákat okozva, amely az életminőség romlásához is vezet. 

A koordinációs képességek és a látás romlása miatt csökken az egyéni szájhigiéné, amely javítható a fogpótlás könnyű ki- és behelyezhetőségének biztosításával, valamint egyszerű tisztíthatóságával. A fogpótlás elmozdulása hatással lehet a mandibuláris csont mennyiségére is, mivel fokozottabb mobilitás esetén a csontfelszívódás nagyobb mértékben következik be, tovább rontva a fogpótlás stabilitását. Sok páciens anyagi megfontolások miatt sem tudja vállalni a költségesebb fogpótlás elkészítését, amely többek között magába foglalná a csontpótló műtétet és több implantátum behelyezését.

Az implantációs technika fejlődésével és elterjedésével jelentős mértékben kiszélesedett a teljes foghiánnyal rendelkező páciensek rehabilitációs lehetőségeinek köre. Az implantációs lehetőségek bevonásával, a fogpótlás tervezése, annak stabilitása, funkcionalitása és esztétikája szempontjából egyaránt kielégítő eredmény érhető el. Az ilyen technikával készült fogpótlásokkal kifejtett rágóerő, a fogpótlás viselésének hatékonysága és stabilitása magasabb, mint a hagyományos kivehető fogpótlások esetén. A saját foggal bíró páciensek esetén 90%, kivehető teljes lemezes fogpótlás esetén 59%, míg implantátumok segítségével elhorgonyzott overdenture pótlások esetén 79% volt a rágás hatékonysága.

Idős páciensek esetén a szisztémás megbetegedések nagyobb prevalenciája indokolttá teszi a minél kisebb műtéti stresszel járó beavatkozások elvégzését, az általában szűkösebb anyagi feltételek pedig a költségek mérséklését. A nagymértékű csontresorptió következtében, a foramen mandibulae, valamint a canalis mandibulae fokozott sérülésének a veszélye is fennáll. Mindezek miatt idős páciensek számára az anatómiai és anyagi tényezőket is figyelembe véve kedvezőbb megoldás lehet, ha kevesebb implantátum beültetésével biztosítjuk a teljes, lemezes kivehető fogpótlás megtámasztását és elhorgonyzását, amely pótolja az állcsontgerinc atrófiája miatt kialakult funkcióbeli hiányosságokat.

Az implantátum és kivehető fogsor egyidejű alkalmazására három lehetőség áll fenn. Mucosális megtámasztás esetén a beültetett implantátumok egységbe foglalás nélkül töltik be elhorgonyzó szerepüket, a megtámasztást, mint a hagyományos technikával készülő fogpótlás esetében is, a nyálkahártya-csont alapzat biztosítja. Muco-implantális megtámasztás kialakítása során az implantátumok merevítő rudakkal kerülnek összekötésre, ebben az esetben az elkészült fogsor rágóerő hatására egy irányba süllyedhet. Míg az előző két opciónál lehetőség van 2 implantátum beültetésével elérni a fogpótlás stabilitását, addig az implantális megtámasztásnál az alsó állcsont esetén, legalább 4 implantátum beültetése szükséges annak eléréséhez, hogy az implantátum egyik irányba se süllyedjen. Az implantátumokat ilyen esetben is merevítő rudakkal kell összekötni, a fogsor lemeze nagymértékben redukálható.

Tanulmányunkban a mucosális megtámasztású, alsó fogsorok elhorgonyzási és megtámasztási lehetőségeivel foglalkoztunk. 

Ebben az esetben a 2 implantátum beültetése leggyakrabban az interforaminális régióban történik, mivel általában elegendő csont áll rendelkezésünkre, és biztonságosabb az idegsérülések elkerülése szempontjából is. Amennyiben a fogatlan állcsontgerinc az oldalsó-hátsó régióban nem megtartott, vagy ún. negatív gerincként jellemezhető, úgy 3 (1. ábra), esetenként 4 implantátum behelyezése biztosítja a sikerességet (2. ábra).

Mucosális megtámasztású fogpótlásokat olyan esetekben célszerű készíteni, ha az implantátumok az állcsontgerinc felett egyenes vonallal nem köthetők össze, illetve, a ha az implantátumok összekötése során kialakuló forgástengely mentén a fogsor billen, azaz két irányba is meg tud süllyedni. Relatív indikációnak számít az akadályoztatott szájhigiénia könnyű tisztíthatóságuk miatt. Ezen kívül figyelembe kell vennünk a páciens anyagi helyzetét is.

A mucosális implantációs megtámasztási lehetőségek legelső, és ma is leggyakrabban használt képviselője az O-ring rendszer, amely egy, az implantátumhoz rögzített, gömb alakú felépítményből, valamint a kivehető pótlásban elhelyezkedő – újabb rendszerek esetén – betéttel ellátott házból áll. Három erősségi fokozatú, színkóddal ellátott betét (fehér, sárga, piros) állt rendelkezésre, melyek cseréje, miután a korábbi betét elkopott, viszonylag egyszerűen megoldható volt. Az utóbbi időben azonban a már meglévő fogpótlásokban elhelyezkedő betétek pótlására nincs lehetőség anélkül, hogy a fej is beszerzésre kerüljön. Az összes tárgyalásra kerülő rendszer közül az O-ring igényli a legtöbb helyet, ideális esetben a gömbfej mandzsettája minimum 1 mm-nyire a nyálkahártya fölött helyezkedik el. Ez a rendszer engedélyezi a legnagyobb mozgáslehetőséget a fogpótlás számára a gömbfej körül. A gumibetétek idő előtti kopásának elkerülése érdekében, az implantátumok között a maximális tengelyeltérés 10º lehet. Klinikai tapasztalataink alapján az O-ring-rendszer hátrányai közé tartozik az ideális tengelyeltérések melletti nagyfokú kopás, valamint az, hogy megfelelő szájhigiéné mellett is kialakul a gömbfej felszínén fogkő, a nehezebb tisztíthatóság miatt.

A Locator rendszer már közel feleakkora helyigénnyel rendelkezik, mint a fent említett O-ring rendszer. Tengelykorrekciós fejjel még ez a rendszer sem kapható, azonban lehetőség nyílik 35º-os tengelyeltérés korrigálására speciális betétekkel (piros, zöld), melyek puhább, ellenállóbb anyagból készülnek. A Novaloc, mint speciális lokátor rendszer, lehetőséget ad 70°-os szögeltérés korrekcióra is. Az 3. ábrán általunk használt Alpha Locator rendszer segítségével rögzített fogpótlás, és a behelyezett implantátumok láthatóak. A 4. ábra az ínyformázó csavar eltávolítása utáni gyógyult állapotot, míg az 5. ábra a helyfenntartó gumigyűrűt mutatja be.

Az EZ Lock típusú rendszerek esetén 20°-os szögeltérés korrekciójára van lehetőség. Ez az elhorgonyzási rendszer betétet nem tartalmaz, de megvédi a felépítményt, egy „egyszerű”, 3 tengelyű gömbretenciós mátrix tartja stabilan a fogsort. A rendszer előnye, hogy minimalizálja a felépítmény fejre ható erőit, mely vertikális és laterális nyomóerőkből származhat azáltal, hogy a csapágygolyók és a mátrix rész közötti minimális rés nagymértékben csökkenti a súrlódást.

A mágneses rendszerek szintén két részből állnak, az implantátumhoz direkt rögzülő keeperből, és a fogpótlásba rögzíthető mágnesből. Ezáltal egy zárt mágneses kört hoz létre, amely nem rendelkezik káros biológiai hatással az emberi szervezetre. A mágnes általában egy titániumból készült kapszulában helyezkedik el, amely megakadályozza a korrodálódását. Behelyezhetősége egyszerű, mivel a mágneses erő segít a helyére igazítani, nem szükséges a páciensnek megtalálnia a helyes pozíciót. Kevésbé kopik, tisztíthatósága is könnyebb. Retenciós ereje a tanulmányok szerint a fenti rendszerekhez hasonló, hátránya, hogy a laterális erőhatásoknak nem képes ellenállni.

Az alábbiakban egy saját esetet mutatunk be. Alsó kivehető fogpótlás mucosális megtámasztással készült, amely két, beültetett Astra implantátumhoz rögzített gömbfejen kerül elhorgonyzásra, a stabilitás fokozása érdekében. A fogsorba a retenciós elemeket direkt technikával rögzítették. Közvetlenül az implantátum felszabadítása előtt készült panoráma röntgenfelvételen látható a két behelyezett implantátum (6. ábra), az implantációt követő gyógyulási idő eltelte után, mely ebben az esetben 6 hét, az implantátumok felszabadítására kerül sor, amely helyi érzéstelenítésben ínyformázó csavarok behelyezésével történik (7. és 8. ábra). Egy héttel az ínyformázást követően az ínyformázó csavarok helyére gömbretenciós fejek kerültek behelyezésre, amelyek rögzítéséhez 20-25 Ncm forgatónyomaték szükséges (9. és 10. ábra). 

A megfelelő méretű mandzsettával rendelkező gömbretenciós fejek kiválasztásához, az ínyformázást követően kialakult gingiva vastagságának bemérése történt. A 11. ábrán látható a nyakat körülvevő fekete O-gyűrű, amely megakadályozza az anyag alámenős részekre való befolyását, a kivágott kofferdam gumidarab is ezt a feladatot szolgálja. Az általunk választott mátrix aranyból készült, aktiválása nem gumibetétekkel, hanem speciális aktiváló eszközzel történik. Az arany mátrix fogsorban történő rögzítését szolgáló retenciós felszíne szabadon van, a zöld műanyag gyűrűk szolgálnak a rugalmas részek védelmére (12. ábra). A 13. ábrán láthatóak a kész, teljes lemezes fogpótlás linguális felszínén kialakított, a felesleges anyag kiáramlását biztosító járatok. 

Önkötő akrilátot juttattunk a mátrix befogadására kialakított helyekre (14. ábra). A fogsort szájba helyezve arra kértük a pácienst, hogy harapjon össze, ebben a centrális occlusiós helyzetben maradt, amíg meg nem kötött az akrilát (15. ábra), ezáltal helyén tartotta a fogsort, benne a mátrixszal. Az önkötő akrilát megkötése után a mátrix rögzül a fogsorban. A fogsor eltávolítása után a helyfenntartó kofferdam gumidarabok és a fekete gumigyűrűk eltávolításra kerültek. A fogsort a szék mellett kidolgoztuk, rögzülését az implantátumokon ellenőriztük, majd polírozás céljából fogtechnikai laborba küldtük (16. ábra). A fogpótlás átadásával egy ülésben megtanítottuk a páciensnek a teljes lemezes pótlás ki- és behelyezését, valamint felhívtuk a figyelmét a gömbretenciós fej és a fogpótlás tisztításának a fontosságára (17. ábra).

Összefoglalás

Az irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján elmondható, hogy az implantátumokon elhorgonyzott overdenture típusú fogpótlások sikerességi aránya 95% felett van. A különböző típusok közül hosszú távon a Locator rendszer bizonyult a legsikeresebben alkalmazhatónak a kisebb helyigénye, a rögzítő elemek könnyű cserélhetősége, továbbá a nagyobb tengelyeltérések korrekciójának lehetősége miatt.