Adhezív rendszerek összehasonlítása és felhasználási területe

Ha az adhezívtechnika szárba szökkenését kívánjuk nyomon követni, akkor mindenképp meg kell emlékeznünk dr. Michael Bouncore-ról, aki a magot elültette. A rezinalapú anyagok fejlesztése a második világháború alatt kezdődött, és csak idő kérdése volt, hogy a fogászatban is megkeressék a felhasználás lehetőségét. Hadiipari támogatás mellett, a harci eszközök műanyagbázisú festéséből kölcsönvett felszínsavazási módszer fogászati felhasználása volt a nagy ötlet, amely Bouncore-t az adhezív technika atyjává tette. Az azóta elvégzett számtalan laboratóriumi, klinikai kísérlet, valamint a fizikai, kémiai, illetve a nagy nagyítású képalkotókkal végzett vizsgálatok bizonyították az előzetes foszforsavoldatos maratás, majd a különböző összetételű bondanyagok alkalmazása mellett kialakuló nagy erejű mikromechanikai tapadás kialakulását. A vizsgálatok igazolták a zománcprizmák szelektív oldódását a sav hatására, valamint az így létrejövő „árkok” bonddal való feltöltődésének mechanizmusát. Kimutatták azt is, hogy a zománcprizmák lefutásával párhuzamos falak kevésbé savazhatók, nem jön létre mikroporózus felszín, így a tapadás kisebb értékű lesz. Emiatt a kavitások zománcszéleit ferdére preparáljuk. Míg a sima felszíneken ez a ferde preparálás általában külön munkafolyamat, addig az okkluzális kavitások preparálásakor a pulpakamra tetejére merőlegesen tartott csiszolóeszköz automatikusan ferdére preparál, hiszen itt a zománcprizmák lefutása eltér a fúró irányától.

Az ipari felhasználásból ellesett minta alapján a zománc-műanyag közötti tapadást tehát már sok évtizeddel ezelőtt megoldották, így kialakult a dentin védelem melletti zománcragasztási technika. A zománc szelektív savazása-bondozása a szemiadhezív technikához vezetett, és a fog keményszövetei közül a dentint nem érintette. A technika alkalmazása során a dentint alábélelő anyagokkal, sealerekkel, lakkokkal kellett óvni a savazás, illetve a kompozit monomerek toxikus hatásaival szemben. Az alábélelő anyagok közül végül a kémiai szempontból szintén kompozitnak számító üvegionomerek lettek a favoritok, annyira, hogy az úgynevezett szendvicstechnika alkalmazásakor – alábélelő szerepükből kilépve – a széli zárásban is részt kaptak.

Eredetileg a szendvicstechnikát a nyaki destrukciók rekonstrukciójára fejlesztették ki. Első léőpésként lapos nyaki tömés készült, üvegionomer cementből, ennek megkötése után jött a kompozit fedőtömés, amely a kavitás zománcszélein – savazás és bondozás után – kompozitokra jellemző adhezív széli zárást eredményezett. A gingivális fal mentén – már zománcot nem tartalmazó felületen – az üvegionomer szintén adhezív, de kémiai komponenseket tartalmazó tapadása jelentette a széli zárást. Mára a klasszikus szendvicstechnika veszített jelentőségéből, egyrészt mert a kompozitok dentinhez ragasztása megoldott eljárás lett, másrészt pedig az üvegionomer cementek kopásállósága, illetve esztétikai paraméterei jelentősen javultak.

Szendvicstechnikát alkalmazni ma tehát nem hiba, csak egy bonyolultabb eljárás egy olyan problémára, amelynek egyszerűbb megoldása is van. A szendvicstechnika mai változata, az úgynevezett módosított szendvicstechnika elsősorban moláris és premoláris fogak approximálisan ínyszéli vagy picit ínyszél alá érő approximális kazettáinak rehabilitációját szolgálja. Nyitott formájában az approximális kazetta kontaktpont alatti részének üvegionomerekkel való feltöltését, illetve a kontaktponttól felfelé eső terület, valamint az okkluzális felszín kompozittal való felépítését jelenti, vagy egy ülésben, vagy két egymást követő alkalommal. Zárt formájában az üvegionomer cement csupán alaptömésként szerepel, így ezt csak korlátozottan tekinthetjük „szendvicstechnikának”.

A kompozitok zománchoz való ragasztásának kidolgozása után még sok évtized telt el a dentin inhomogén és folyamatosan újranedvesedő felszínének biztonságos ragasztási felületként való alkalmazásáig. Végül a teljes kavitásfelszín savazásával, illetve a dentin bondozásához hidrofil/hidrofób monomer (HEMA) bevonásával sikerült megoldani a problémát. A kutatás sokrétűségét, bonyolultságát jól mutatja a végül piacra került termékek felhasználási protokollja, vagyis az a technika, amely szerint a zománcot, valamint a dentint különböző ideig savazzuk, majd az első folyadékot két komponensből kikeverve dentinprimerként visszük a felszínre. Csak ezután következik a dentinbond, majd végül a zománcbond. Ez a mai szemmel nézve bonyolult, hosszadalmas procedúra vezetett az első igazán sikeres teljes felszínsavazáshoz és bondozáshoz. Hosszasan fordítgattuk, gyakorolgattuk, mértük az időket, applikáltuk, dörzsölgettük az anyagokat, közben pedig azon gondolkodtunk, hogy egy forgalmas rendelőben is megvannak-e azok a lehetőségek, amelyek a begyakorlásra kellenek, érezve azt, hogy mennyi buktatót rejt a bonyolult know-how.

Szerencsére a kutatók hamar rájöttek, hogy a bonyolult lépések nagy részét helyesebb a laboratóriumban elvégezni a fogorvosi rendelő helyett. A gondolatot tett követte: megkezdődött a fogászati adhezívek összevonása. A mikroglobalizációs kísérletek első nagy áttörése az V. generációs adhezíveknek a zománc- és dentinbondok összevonása révén létrejött típusai. Ezek a rendszerek megszületésük óta nagy sikernek örvendenek, így szilárdan tartják piaci pozícióikat. Sikerük részben a felhasználás viszonylagos egyszerűségében rejlik (savazás 15 s, lemosás, óvatos szárítás, bondapplikálás, 20 s várakozás, lefújás, megvilágítás), részben a látható vagy hiten alapuló ragasztás ügyes kombinációjában.

A VI. és VII. generációs önsavazó adhezív rendszerek alkalmazásakor már nem látjuk a savazás hatására mattá váló zománcfelszínt, így a lelkünkben a maratás-bondhatás összefüggése nem okozza a korábbi megnyugvást. Csupán azzal vigasztalhatjuk magunkat, hogy a fehéres zománcszegélyek látványához úgyis dezikkálni kellene a kavitást, ami eleve hiba, csökkenti a tapadást. A savazás utáni szárítás az adhezívtechnika egyik kritikus lépése. A felület teljes szárítása akkor elfogadható, ha a dentint nem vonjuk be a ragasztásba. A IV. generáció megjelenése előtt, amikor a dentint „alábéleltük”, és a savat csak a ferdére preparált zománcra vittük fel, lehetett nyugodtan szárítani. Ugyanez igaz ma is, ha a preparált vagy preparálatlan felület nem érinti a dentint (például barázdazárás, direkt héj, szendvicstechnika fedőrétegének készítése), minden más esetben a felszíneknek enyhén nedvesnek kell lenniük a lemosásszárítás után, mert csak ez biztosíthatja a bondanyag megfelelő keveredését a dentin kollagénrostjaival, létrehozva a hibridréteget.

Itt kell kitérnünk egy viszonylag új kutatási eredményre, amely szerint a létrejövő hibridréteg szemipermeábilis membránként működik, és szemmel nem látható pici „lyukakkal” van tele, ezért elkészülte után a dentin felől folyadék áramolhat rajta keresztül a fák törzs-ág rendszeréhez hasonló mikroszkopikus formákat létrehozva. Ezek a vízáttörések keresztüljutnak a ragasztási felületen, betörhetnek a kompozit felületi rétegeibe, gyengítve ezáltal a tapadást. A jelenséget vízfa (watertree) megjelöléssel írták le (dr. Franklin Tay), és inkább érdekes, mint jelentős kutatási eredményként tartják számon (az 1. ábrán kis fehér nyilak mutatják a vízfa jelenségét; illusztráció az internetről).

Az úgynevezett önsavazó rendszerek még az 1990-es évek végén megjelentek, ismételten átírva azt, amit a ragasztási technikákról tudni véltünk.  A dentinsavazás korai időszakában a dentincsatornák megnyílását, illetve az oda bejutó, a polimerizáció-val megkeményedő bondnyúlványok (resin tag) jelentőségét hangsúlyozták, majd a savazás során a dentin felszínén szabaddá váló és a bondanyaggal keveredő, összegabalyodó kollagénrostoké lett a fő szerep (hibridréteg). Az önsavazó adhezívben pedig már el sem távolítjuk a törmelékréteget, hanem azt részben oldva, részben keveredve a hibridréteg részévé tesszük. Ráadásul a megmaradó smearlayer, illetve a csökkent mélységű hibridréteg ellenére az önsavazó adhezívek mára erősebben tapadnak a dentinhez, mint a zománchoz, vagy mint elődeik a dentinhez.

A dentinhez kiválóan tapadó és technikájukban igen nehezen elrontható önsavazó anyagok gyenge pontja éppen a zománchoz való gyengébb kötődés. Ez egyrészt csökkenti az indikációs területet a jelentős dentinfelszínnel rendelkező, kisebb felszíni feszítőhatásnak kitett kavitásokra, másrészt korrigálható a zománcszélek savazással vagy homokfúvással való felérdesítésével. Ezen a gondolaton továbbhaladva fejlesztette ki a Tokuyama az EE-Bond nevű anyagot, amely lelkében VII. generációs bondrendszer, de az előző gondolatmeneten finomítva 39%-os foszforsavgéllel a kavitások peremét 5 másodpercig javasolják savazni (az eredeti leírás szerint a nem preparált zománcszél savazandó, bár talán a ferdére preparált zománcnak sem árt), 5 másodperces lemosás és kicsi szárítás után 10 másodperc a bond behatási ideje, majd újabb 5 másodperc a szárítás a polimerizáció előtt. A sav  pontos applikációja érdekében sűrűbb a sav, valamint kisebb az applikátor.

A még mindig nagy népszerűségnek örvendő V. generációs bondrendszerek igazából a zománcszélek savazása mellett kapnak igazi ellenfelet a VI., VII. generációs önsavazó rendszerek képében. Ha rászánjuk azt a kis időt, ami a savazásra és lemosásra kell, akkor feltétlenül jobb eredményeket könyvelhetünk el – kisebb posztoperatív érzékenység mellett – az önsavazó, mint a kicsit már retró TotalEtch-TotalBond technika alkalmazásakor.