A természetes fogazat funkciójának és esztétikájának helyreállítása héjak segítségével
Dr. Alina Lazar (Németország)

A fogászati kezelések során manapság már nem kizárólag az esztétikai megjelenés helyreállítására törekszünk. Sokszor a kedvezőtlen esztétikai megjelenés hátterében álló okok következményes módon a fogazat funkcionális működését is károsítják, így a kezelések során ezeknek a helyreállításával is foglalkoznunk kell. A különböző funkcionális és esztétikai diszkrepanciák kezelésére számtalan módszer létezik, ám ezen fogászati beavatkozások mindegyikében közös, hogy a kivitelezésük során nagyon szoros együttműködésre van szükség a kezelést végző fogorvos és a munkáját segítő fogtechnikus között. Az alábbi esetbemutatás során egy fiatal hölgypáciens fogazatának héjak alkalmazásával történő esztétikai és funkcionális rehabilitációját szeretnénk ismertetni. 

Esetbemutatás

A 19 éves hölgypáciens azzal a kéréssel jelentkezett a rendelőnkbe, hogy szebb fogakat szeretne. Az első konzultáció alkalmával megkérdeztük, hogy mi zavarja leginkább a fogazatának jelenlegi megjelenésében, valamint azt is megbeszéltük vele, hogy milyen végeredmény elérése esetén lenne maradéktalanul elégedett.  Ebben az esetben a kezelési célokat az alábbiakban határoztuk meg: 

A páciens fogazata esztétikai megjelenésének és funkcionális működésének a lehető legtöbb, saját foganyag megtartása mellett történő helyreállítása (1. és 3. ábra). A lehető legideálisabb esztétikai végeredmény elérése érdekében néhány esetben a fogak alakjának módosítására is szükség van (2. és 4. ábra).

 A kezelés megtervezése során kifejezett jelentősége van annak, hogy jó kommunikáció legyen a páciens, a fogorvos és a fogtechnikus között. A páciens leendő fogazatának természetes megjelenését a kezelésben részt vevő team szakmai felkészültsége, gyakorlati tapasztalata és a kezelés sikerességének irányába történő elkötelezettsége biztosítja. A beavatkozások megkezdése előtt megtörtént a páciens anamnézisének a felvétele, valamint a klinikai kivizsgálását is elvégeztük. Ezt követően lenyomatokat készítettünk a kiindulási állapotról, majd a kiindulási helyzetet extra- és intraorális fotók segítségével is rögzítettük (13. a-c. ábra). 

Mock-up

A kezeléstervezés egyik legfontosabb lépése a mock-up elkészítése. A mock-up alapjául szolgáló wax-up-ot (felviaszolás) is ugyanolyan részletességgel kell a fogtechnikusnak elkészíteni, mintha azok már a végleges fogpótlások alapjául szolgáló mintázatok lennének. A mock-upnak nagyon pontosan kell illeszkednie, valamint a tervezett fogpótlás megjelenését is rendkívül élethűen kell reprezentálnia. Ahhoz, hogy a páciens mock-uppal kapcsolatos első benyomásai kedvezőek legyenek, a mock-up színének a páciens „szemfehérjének” színével meg kell egyeznie. A kezelési cél páciens által történő elfogadása és a tervezett eredménnyel kapcsolatos „wow-effektus” kialakulása nagyban függ a páciensben az első megtekintés során kialakult első benyomásoktól. 

Az eddigi tapasztalataink szerint a páciensek jelentős többsége egyértelműen kifejezi az elégedettségét, ha a mock-up megfelel az eredeti elképzeléseiknek. A bemutatásra kerülő esetben is ez történt. A tervezett végeredmény megtekintését követően a páciens azonnal kérte az általunk javasolt kezelési tervben ismertetett beavatkozások elvégzését. A héjak alapanyagául az Ivoclar Vivadent által gyártott A1-es színű Telio CS kerámiát javasoltuk. Az anyagválasztás hátterében az állt, hogy ez az anyag nagy keménységgel rendelkezik, valamint az, hogy a felszínét nagy simaságúra lehet polírozni. A páciens rendkívül fiatal életkora is azt a terápiás koncepciót erősítette, hogy a kezelés során lehetőség szerint kizárólag non-invazív beavatkozásokat alkalmazzunk. A különböző kezelési lehetőségek ismertetése során három eltérő terápiás megoldást vázoltunk fel számára:

Állcsont-orthopédiai kezelés;

Kompozittal történő direkt felépítés;

Non-prep és minimál invazív előkészítést igénylő héjakkal történő ellátás.

A különböző terápiás lehetőségek bemutatása során a kezelésekkel járó lehetséges előnyök és hátrányok is ismertetésre kerültek. 

A páciens már kezdetben is rendkívüli érdeklődést mutatott a preparálást nem igénylő (non-prep), héjakkal történő ellátással kapcsolatban. Ennek a terápiás modalitásnak az előnyei közé tartozik, hogy a fogakat egyáltalán nem, vagy csak minimál invazív módon kell preparálni, nincs szükség ideiglenes héjak készítésére, a héjak alapanyagául szolgáló kerámia nem hajlamos az elszíneződésre, nem jellemző a beavatkozások elvégzését követően jelentkező posztoperatív szenzitivitás, valamint hogy ezzel a módszerrel rendkívül kedvező esztétikai végeredményt lehet elérni. A fenti előnyök rendkívül meggyőzően hatottak a páciensre. A döntése során azt is figyelembe vette, hogy amennyiben ezeket a viszonylag költséges restaurátumokat választja, akkor ez a kezelés végösszegét is jelentős mértékben befolyásolja. A kezelés során az jelentette a legnagyobb kihívást, hogy a héjakkal ellátott fogak élethűen utánozzák a természetes fogazat megjelenését. A fogpótlás színének, valamint a res­taurátumok felszíni textúrájának és alakjának harmonikusan kell a páciens arcesztétikájához és karakteréhez illeszkednie. A tényleges protetikai ellátás megkezdése előtt a páciens mosolygás közben látható fogait otthoni fogfehérítés keretei között a kérésének megfelelő A1-es fogszín eléréséig fehérítettük. A fehérítés során a későbbiekben héjakkal ellátásra kerülő fogak színén nem változtattunk. A fogak előkészítése részeként csupán a két felső nagymetsző (1.1,2.1) incizális élét kellett kismértékben redukálni. A többi felső front fog (1.3,1.2,2.2,2.3) nem került preparálásra. 

Platinafólia technika

A platinafólia technikát 1896 óta alkalmazzák. Napjainkra az eredeti eljárás már kismértékben módosításra került, de lényegében ugyanazzal a módszerrel történik a platinafóliára készülő koronák és héjak elkészítése. A minimál invazív fogászat egyre szélesebb körben történő elterjedésének köszönhetően ez az eljárás a reneszánszát éli. A pácienseink egyre gyakrabban szeretnék a fogaik alaki, színi vagy helyzeti rendellenességeit a lehető legkisebb saját foganyagveszteség árán korrigáltatni. Az eljárás során 0,025 mm vastag 99,9%-os tisztaságú platinafólia kerül alkalmazásra. Amennyiben a megfelelő technikai háttér és a beavatkozások elvégzéséhez szükséges elméleti és gyakorlati szaktudás is rendelkezésünkre áll, akkor semmi sem állhat az utunkba a pácienseink új mosolyának kialakítása során.

A módszer első lépéseként a gipszből kiöntött csonkokat platinafóliával borítjuk (5. ábra). Az adaptálását követően a felhelyezett fóliát óvatosan eltávolítjuk, felhevítjük, majd ismét visszahelyezzük a csonkokra. Ezt követően történik meg az első kerámiaréteg felvitele (Waschbrand). Az első égetés során csupán egy nagyon vékony réteg kerámia kerül a fólia felszínére (6. ábra). Amikor az égetést követően ezt a kezdetleges kerámiavázat visszahelyezzük a csonkokra, a kerámia anyagában vékony repedések alakulnak ki. A végleges restaurátum elkészítéséhez szükséges kerámia „köpeny” ekkor áll készen a további kerámiarétegek felvitelére és kiégetésére (opaker réteg, dentin- és zománcmassza felvitele) (7-10. ábra). A készülő fogpótlás végső formai megjelenése rétegenként kerül kialakításra. 

A második égetés során szintén csupán egy nagyon vékony réteg transzlucens opalmassza kerül felhelyezésre. A restaurátum formai megjelenésének és a felszíni textúrák kialakítására csak ezt követően kerül sor. A fényégetés során nem alkalmazunk glazúrmasszát. A készre vitel során elérni kívánt, magas fényű polírt kézi eszközök alkalmazásával alakítjuk ki. A restaurátumok végső kidolgozását követően a platinafóliát egy csipesz segítségével óvatosan eltávolítjuk, majd a kifejezetten vékony héjakat a kontroll mintára helyezzük. Ezt követően a pótlások megfelelő illeszkedésén kívül a funkcionális elmozdulások közben kialakuló érintkezéseket és a kontaktpontokat is ellenőrizzük. Az ilyenkor esetlegesen szükségessé váló korrekciók elvégzésére a Ducera® LFC (Dentsply Sirona) kerámiaanyagot használjuk. A kész munka fogorvosi rendelőbe való szállítása előtt kifejezett jelentőséggel bír az elkészült restaurátumok gondos becsomagolása. Az átadni kívánt fogpótlások sérülésmentes szállíthatóságának biztosítása elengedhetetlen az eddigi munkánk védelme szempontjából.

Rendelői fogpróba

A héjak átadását követően kialakuló állapot valósághű módon történő bemutatása érdekében próbapasztát alkalmaztunk (Try-In-Paste; Variolink® Esthetik Try-In-Paste, Ivoclar Vivadent) (11. ábra). A próba során ellenőrizzük a héjak színét, formáját és transzparenciáját. A próbapaszta alkalmazásának egyik lényeges pontja, hogy a paszta színe egyezzen meg a végleges beragasztás során alkalmazni kíván ragasztóanyag színével. A héjak végleges rögzítése során mindig adhezív rendszereket használunk.  

Az elkészült héjak törésre való hajlama

A preparálást nem igénylő héjak általában nagyon vékonyak, és sajnálatos módon ebből adódóan a végleges átadásuk előtt történő előkészítés során könnyen eltörhetnek. Csupán a páciensek saját fogain történő végleges rögzítés révén kapják meg azt az alátámasztottságot, amely a végleges töréssel szembeni ellenálló képességüket biztosítja. A fogpróba során a héjakat egyesével a fogakra helyezzük, és ellenőrizzük a pontos illeszkedésüket, valamint az approximális kontaktpontok megfelelőségét. Amennyiben mindent rendben találtunk, úgy hozzákezdhetünk a héjak adhezív módszerrel történő rögzítéséhez szükséges előkészületek elvégzéséhez. Első lépésként a héjak elhorgonyzásul szolgáló fogak abszolút izolálását követően, meggyőződünk a ragasztási felület leszáríthatóságáról. Ezt követően az adhezív rögzítés során felhasznált fogfelszínt – az alkalmazni kívánt adhezív rendszer gyártói utasításainak megfelelően – előkészítjük (orthofoszforsavval történő savazás, lemosás, szárítás és bond réteggel történő fedés). Ezzel egyidejűleg a ragasztásra kerülő héjak is előkészítésre kerülnek (hidrofolysavval történő savazás, lemosás, szárítás, szilanizálás, bond réteggel történő fedés, és végül az alkalmazni kívánt ragasztóanyag felvitele). Ezután a héjakat a fogak felszínén egyesével pozicionáljuk, majd néhány másodpercen keresztül polimerizációs lámpa segítségével megvilágítjuk. Ezt követően a kifolyó ragasztófelesleget eltávolítjuk, majd elvégezzük a restaurátumok végső polimerizálását. A héjak végleges rögzítését követően az esetlegesen visszamaradt ragasztómaradványok eltávolításra kerülnek, valamint ellenőrizzük az okklúzió és artikuláció közben létrejövő fogérintkezéseket. Az optimális esztétikai eredmény biztosítása érdekében kiemelt jelentősége van a papillák helyreállításának (rózsaszín esztétika). A modern fogorvoslás egyik kiemelt célja a fehér- és rózsaszín esztétika közti harmonikus egyensúly megteremtése. A papillák színe, nagysága és szimmetrikus megjelenése meghatározó szerepet tölt be a rózsaszín esztétika kialakításában. Az íny lefutása ugyancsak rendkívül jelentős mértékben befolyásolja a páciens fogazatának esztétikus megjelenését.

Összefoglalás

Manapság egyre gyakrabban találkozhatunk olyan páciensekkel, akik már a kezelések megkezdése előtt informálódnak a számukra elérhető kezelésekről, és ennek megfelelően jól definiált igényekkel érkeznek a rendelőnkbe. A páciensekkel történő megbeszélések során nagyon fontos, hogy részletesen felvilágosítsuk őket az általuk preferált kezelések előnyeiről és esetleges hátrányairól, valamint szintén előnyös, ha egyéb terápiás alternatívákat is tudunk kínálni számukra. 

A cikkünkben bemutatásra kerülő eset ellátása során preparációt nem igénylő héjak készítése mellett döntöttünk. A héjak készre vitele során a platinafólia technikát alkalmaztuk. Annak ellenére, hogy az elkészítésre kerülő héjak rendkívül vékonyak, és ezáltal a végleges rögzítésük előtt jelentős törésveszéllyel állunk szemben, összességében mégis olyan minimál invazív kezelési eljárásnak számítanak, amely segítségével kifogástalan esztétikai eredményeket lehet elérni. A fent leírtak alapján bátran javasoljuk e módszer alkalmazását.

Forrás: Cosmetic dentistry 2021;4 12-15