A stabil szövet koncepciója
Dr. Kai Zwanzig (Németország)

A hosszú távú és megbízható eredmények elérése érdekében fontos, hogy ne hagyjuk figyelmen kívül a biológiai alapelveket. Az implantológusok portfóliójának szerves részét kell képeznie a csont- és lágyszövet kezelésnek, hiszen a stabil szövet az implantológiai beavatkozás sikerének alapvető feltétele. Ennek érdekében kemény- és lágyszövet augmentációra van szükség olyan anyagok segítségével, melyek az adott helyzethez és kórképhez a legalkalmasabbak. Fontos szempont az implantációs rendszer megválasztása, mert ez is meghatározó szerepet játszhat a megfelelő csontmagasság megtartásában. Ennek érdekében a kónuszos belső kapcsolattal rendelkező implantátumok használata javasolt, mivel ezek biztosítják a felépítmények szükséges stabilitását. 

Az implantátum körüli csont-reszorpció számos okát ismeri a szakirodalom. Gyakran előfordul, hogy az implantátumokat túl vékony csontba helyezik be, továbbá az implantátumot legalább 2 mm-es csontrétegnek kell körbevennie, hogy az implantátum körüli szövetek stabilak legyenek . A kétrészes implantációs rendszereknek jórészt az a hátránya, hogy a felépítménynek van némi mobilitása. Húsz évvel ezelőtt Hermann és mtsai bebizonyították, hogy a csont-reszorpciót nem önmagában az implantátum elemei között felfedezhető rés okozza, hanem az implantátum és felépítmény között fellépő következményes mikromozgások . Ennek érdekében fontos, hogy olyan implantációs rendszert válasszunk, amely ezeket a mikromozgásokat teljesen kiküszöböli. Számos tanulmány kimutatta, hogy a Morse-kúpos belső kapcsolattal rendelkező implantációs rendszerek alkalmasak az efféle mozgások kiküszöbölésére, de ezen implantátum rendszerek között is vannak jelentős különbségek. Különösen a Morse-kúpos belső kapcsolattal rendelkező rendszerekre jellemző, hogy az implantátum és felépítmény között a legkevesebb mozgás érzékelhető. A Morse-kúpot úgy fejlesztették ki, hogy igen nagy stabilitást biztosítson, a kúp szöge maximum 1,5°. Az alább látható esetben használt implantációs rendszer (K3Pro, Argon Dental) ilyen belső csatlakozással rendelkezik. Ezek az implantátumok a radiológiai analízis során még 200 N maximális terhelés alatt sem mutatnak résképződést, sem mikromozgást. Ebben az esetleírásban a „stabil szövet koncepció” szerinti klinikai eljárást ismertetjük.

Esetbemutatás

A páciens  – a 3.6-os fogának máshol történt eltávolítása után  – 2016-ban kereste fel a rendelőt, hogy az akkor fennálló foghiányát implantátum segítségével pótolják (1. ábra).

A preoperatív radiológiai felvétel csonthiányt mutatott (2. ábra).

 A nyálkahártya-lebeny leválasztása és a műtéti terület gondos kürettálása után nyilvánvalóvá vált, hogy augmentációra van szükség (3. és 4. ábra).

A látványosnak tűnő defektus ellenére meglehetősen egyszerűnek bizonyult az augmentáció. Ez egy olyan hiány volt, amelyet meziális és disztális irányból is fog határolt, melyek fenntartották a csontvolument. 

A regenerációs potenciál így nagyon magas volt, és sikeres prognózist ígért. Az implantátum behelyezési nyomatéka magas volt (5. ábra).

A szerző azokat a csontpótló anyagokat részesíti előnyben, amelyek teljesen felszívódnak, és természetes csont veszi át a helyüket. Az allogén csont pontosan ezekkel a kívánt tulajdonságokkal rendelkezik. Az itt használt csontanyag (Osteograft, Argon Dental) a Német Sejt- és Szövetpótlási Intézet által készített, emberi donortól származó csont volt. A csontanyagot PRGF (Plasma Rich in Growth Factors  – növekedési faktorokban gazdag plazma) mátrixban (BTI) készítettük elő, hogy ún. „ragadós csontot” (sticky-bone) kapjunk. Ebbe az alvadékba ágyazva, a szemcsés anyag jobban adaptálható a csontdefektushoz (6. ábra). 

Minden csontpótló anyagnak stabilizálásra van szüksége a mechanikai irritáció elkerülése érdekében, vagyis teljesen stabil pozícióban kell lennie a gyógyuláshoz. A mozgás akadályozza a mineralizáció folyamatát, amely kötőszövetes gyógyuláshoz vagy reszorpcióhoz vezet. Ebben az esetben a stabilizáció kétféle módon volt biztosítva. Először: egy nagyon merev membránt használtunk. Ez a membrán egy fehérjementesített vékony kortikális lemez volt, ami nagyon rugalmassá válik a rehidratációt követően. Másodszorra pedig a membránokat mindig szegecsekkel, csavarokkal vagy varratokkal kell oly módon rögzíteni, hogy a barrier membrán elmozdulása elkerülhető legyen. Ebben az esetben felszívódó szegecseket használtunk, hogy megvédje a membránt a bukkálisan és a nyelv által előidézett elmozdulástól (7. ábra).

A fix, kúpos csatlakozású implantátumokat  – amilyeneket jelen esetben is használtunk  – szubkresztálisan kell behelyezni. A feltárás megkönnyítése érdekében a záráshoz nem használtunk záró-csavart. Ebben az esetben mi 2 mm magas membrántartó csavart alkalmaztunk a kényelmesebb kezelés érdekében (8. ábra).

Öt hónappal a behelyezés után úgy láttuk, hogy a keratinizált íny sávja beszűkült, és az arc mozgásai átkerültek az alveoláris gerincre (9. ábra). Ez alátámasztja a kellően keratinizált íny meglétének fontosságát. Az implantátum felszabadítását a lebeny  apikális részének leválasztásával végeztük (10. ábra).

Ha a membránt tartó csavar behelyezése egyszerű, mint ebben az esetben, akkor szinte mindig szükségtelenné válik a további csonteltávolítás (11. ábra).

A csavar eltávolítása után láthatóvá vált az eljárás által kiváltott előnyös hatás: A 12. ábrán jól látható az a kötőszövetes alagút, amely a membránt tartó csavar mintegy meghosszabbításaként, egészen az emergencia profil „belső kúpjába” vezet Ez a szövet meglehetősen merev és mozdulatlan volt. Érdekes lenne tudni a szövettani összetételt, mivel a makroszkópos értékelés meglehetősen nehézkes. 

A szerző azt feltételezi, hogy ez egy bonyolult kötőszöveti struktúra, enyhe mineralizációval. Ehhez az esethez a szerző egy személyre szabott, anatómiai gyógyulási csavart készített, amely a keskeny apikális részhez illeszkedett, így az augmentált csontot nem kellett újra eltávolítani (13. ábra).

A még mindig elégtelen mennyiségű keratinizált szövet, valamint a lágyszövet vastagságának hiánya miatt autológ lágyszövet graftot vettünk a szájpadlásból, majd vesztibulárisan rögzítettük, hogy mindenféle mozgást kiküszöbölhessünk (14. ábra). A szövet vastagsága az implantátum-váll felett is fontos szerepet játszik; nem lehet kisebb 3 mm-nél, különben csontreszorpció következik be.

Protetikai helyreállítás

Két hónappal a feltárás után a végleges fogpótlással történő rehabilitáció következett.  Mivel ebben az esetben egyedi anatómiai ínyformázót alkalmaztunk, az implantátum vállát teljesen lefedte a leírt kötőszövet (15. ábra).

A váll szabaddá tétele érdekében a ránőtt kötőszövetet egy speciális eszköz segítségével ismét eltávolítottuk, hogy a lenyomatvételi fejet rés nélkül csatlakoztathassuk az implantátumhoz (16. és 17. ábra).

Ennek következtében azonban az egész biológiailag felépített szerkezet megsemmisült (18. ábra).

A korona felhelyezésekor az érintett terület a makroszkópos vizsgálat során teljesen irritációmentesnek és gyógyultnak látszott (19. ábra).

Titán bázisra egyedileg tervezett, cirkóniumból készült hibrid műcsonkot rögzítettünk, majd szájba helyeztük, és ráragasztottuk a lítium-diszilikát koronát (20. ábra).

A posztoperatív radiológiai felvételen látható a résmentes illeszkedés, továbbá az eltávolított szövet a felépítmény apikális régiójában (21. ábra).

Négy évvel a behelyezés után klinikailag tökéletesen integrált, szövetveszteség nélküli helyreállítást figyelhetünk meg (22. ábra).

A CBCT-vizsgálat azt mutatta, hogy a határfelületen lévő csont teljes remineralizációja megtörtént (23. ábra).

Megbeszélés

A bemutatott eljárás – amely kezdetekben még nagyon kísérleti jellegű volt – ma már a szerző praxisában bevett, rutin kezelési módszerré vált, és ez az alapja a stabil szövet koncepciónak. A stabil szövet koncepcióhoz szükséges eszközök kaphatók. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az összes elemet  – az anatómiai ínyformázótól a felépítményig  – a kívánt geometriára módosították, ezáltal oly módon illeszkednek egymáshoz, hogy nem szükséges további szövetet eltávolítani a kezelt területen. A lenyomatvételi elem már nem érintkezik az implantátum vállával, hanem az belső kapcsolatban rögzül, amely lehetővé teszi a pontos lenyomatvételt anélkül, hogy azt a kúpos kapcsolat akadályozná. Az itt használt implantátum szolgál ennek a koncepciónak az alapjául. A Morse-kúpos belső kapcsolat lehetővé teszi bármilyen jellegű mozgások kiküszöbölését a felépítményen belül, és így nem lép fel csontreszorpció.

Az implantátum szabványos behelyezési mélysége 2 mm szubkresztálisan. Ez csak a Morse-kúpos kapcsolattal rendelkező implantátumok esetén lehetséges. Az implantátumot mélyebbre is lehet helyezni anélkül, hogy biológiai komplikációt okoznánk. A kemény- és lágyszöveti augmentációt természetesen oly módon kell alkalmazni, hogy megteremtsük a biológiai feltételeket a hosszú távú stabilitáshoz. Az augmentációs eljárásokat az adott klinikai szituációhoz kell adaptálni. Az esettől függetlenül az elegendő vastagságú lágyszövet biztosítja, hogy ne legyen csontfelszívódás. A szerző a praxisában az implantátum felett 4-5 mm szélességű, keratinizált ínyt igyekszik tartani.

Forrás: Implants 2021/4