A sebészi technika és a PRF szerepe az alveoláris csont és a mukogingivális struktúrák megőrzésében III

Bevezetés

A posztexrakciós alveoláris csonthiányok és az azzal korreláló lágyrészdefektusok megelőzésében kiemelt szerepe van a természetes szöveti struktúrák megőrzésének. A kemény- és lágyszövetek prezervációjával a későbbi munkafolyamatok egyszerűbbé válnak, magas szintű funkcionális és esztétikai eredmény érhető el. A hosszú távú, szöveti stabilitás alapja a gondos protetikai szemléletű, „visszafelé” tervezés. Az alveoláris csonthiányok megelőzésére és/vagy korrigálására, a csontosodás elősegítésére és irányítására számos anyag és módszer ismert. Ezeknél a legtöbb esetben lebenyképzés és az íny per primam zárása szükséges, amely nemcsak az alveoláris csont vérellátását zavarhatja meg, de a vesztibulum szűkülését és a feszes íny megszűnését is eredményezheti. Emiatt gyakran szükséges az optimális lágyrészmenedzsment megvalósítására kiegészítő beavatkozás. Az utóbbi években egyre szélesebb körben terjedt el a PRF technika, amelynek napjainkban az irányított csontregenerációban világszerte elismert szerepe van, emellett a PRF membránok alkalmazása mukogingivális sebészeti szempontból is figyelemre méltó előnyökkel jár. Több nemzetközi közlemény a módszer kiszámíthatóságát és megbízhatóságát igazolja. Ezen eredmények alapján a trombocitában gazdag fibrin (Platelet Rich Fibrin, PRF) kiválóan alkalmas a posztextrakciós csontsebek kezelésére. A posztextrakciós alveoláris szövethiányok kialakulásának hátterében több tényező is szerepelhet. A paro- és periodontális kórfolyamatok már akkor kemény- és lágyszöveti hiány vagy defektus kialakulásához vezethetnek, amikor a fog még az anatómiai helyén található. A prezervációs szemlélet nélkül végzett extrakciós és szkulpciós beavatkozások gyakran okoznak szövethiányt, vagy annak mértékét jelentősen növelik. A fog eltávolítása során kiemelt jelentőségű a bukkális csont megőrzése, emellett törekednünk kell mindenfajta csontveszteség minimalizálására. Ennek érdekében a klasszikus, extrakciós és szkulpciós technikákat módosítani kell: ajánlott a foggyökerek intraalveoláris darabolással történő eltávolítása, vagy részleges eltávolítása, a socket shield technika elveinek megfelelően. Törekedni kell az alveoláris struktúrák vérellátásának megóvására a lebenyképzés lehetőség szerinti mellőzésével, vagy annak jelentős minimalizálásával és a lágyrészek megfelelő megtámasztására. Utóbbi szempontjából kiemelkedő jelentőségű lehet az azonnali implantáció és az azonnali – akár implantátumon vagy természetes fogakon rögzített – ideiglenes pótlás készítése, esetleg socket plug technika alkalmazása, illetve bizonyos esetekben szükséges lehet lebenyképzésre és extraalveoláris csontaugmentációra, amelynek segítségével a lágyrészek számára jó vérellátást biztosító trabekuláris csontréteg képződését indukálhatjuk. Nagy jelentősége van az időtényezőnek is: a fogak eltávolítását követően az első hetekben az alveolus jelentősen kollabál, ezt követően lassú involúciós atrófián megy keresztül.

Anyag és módszer

Az alveolus prezerváció natív PRF segítségével egyszerű, jól kiszámítható és megbízható eljárás csonttal minden oldalról körülvett posztextrakciós területek augmentációjára. Munkánk során gyakran találkozunk azonban egy vagy több alveoláris csontfal hiányával járó defektussal. Ezekben az esetekben az alveolus prezerváció elvégzésére a PRF Sticky BoneTM eljárást alkalmazhatunk, amelynek lényege, hogy a trombocitában gazdag fibrin készítményt xenografttal keverjük és az augmentációt az így kapott agyagszerű anyaggal végezzük el. Az 1. táblázat mutatja be a napjainkban leggyakrabban használt csontpótlók típusait, azonfelül a legfontosabb szempontokat, amelyekre kiválasztásuknál figyelemmel kell lennünk, illetve amelyek alapján felhasználhatóságukat és tulajdonságaikat értékelhetjük.

Az irodalmi adatok és tapasztalataink alapján az autológ graftok és eljárások használatával kiemelten jó, biológiailag megfelelő és aktív gyógyulási eredményre számíthatunk. Az autológ csontgraftok pozitív tulajdonságai mellett számolnunk kell gyakorlati hátrányokkal is: az autograft nem áll korlátlan mennyiségben rendelkezésünkre, tárolása hosszú távon nem kivitelezhető, kinyerése a műtéti idő növekedésével jár, valamint használata esetén mindig számolnunk kell donorhelyi morbiditással, utóbbival pedig mindenképpen sérül a „nil nocere” alapelv és a minimálinvazivitás elve. Az allograftok alkalmazásának vitathatatlan előnyei mellett gondolnunk kell az esetlegesen eltérő antigén-struktúrára, a keresztfertőzés elvi lehetőségére, a gyártási technológia következményeként esetlegesen hiányzó oszteoinduktív hatásra és jogi szempontokra, amelyek hátrányt jelenthetnek. Az egyszerű felhasználhatóság, tárolhatóság és jó oszteokonduktív tulajdonságok mellett a hosszú távú klinikai tapasztalatok és a szövettani vizsgálatok a xenograftok és alloplasztikus anyagok esetében kérdéseket vetnek fel a behelyezett anyagok átépülésével kapcsolatban. Eltérő véleményekkel és eredményekkel találkozhatunk az újonnan képződő csont minőségét és biológiai tulajdonságait illetően, illetve gyakrabban láthatunk idegentest-reakciót és/vagy kötőszövetes gyógyulást. Oszteoinduktív hatással sem rendelkeznek, a xenograftok esetében az antigénstruktúra biztosan eltérő és keresztfertőzés is előfordulhat, használatuknak bizonyos esetekben jogi korlátai lehetnek. Az allograftok előnyös tulajdonsága, hogy keresztfertőzést nem okoznak, viszont megfelelő antigénstruktúrával sem rendelkeznek. Az előzőekből következik, hogy az ideális csontpótló anyag tulajdonságai a következők: megfelelő antigénstruktúrával rendelkezik, nem okoz keresztfertőzést, oszteokonduktív és oszteoinduktív hatása egyaránt van, kinyerése nem okoz donorhelyi morbiditást, felhasználása nem vet fel jogi kérdéseket, emellett kellő volumenstabilitással bír. Figyelembe véve a csontpótló anyagok négy fő csoportjának legfontosabb jellemzőit, az ideális megoldás egy olyan autológ készítmény, amely mindezen tulajdonságokkal egyszerre rendelkezik. Az irodalomban számos olyan közleményt olvashatunk, amelyek a foganyag autológ graftként történő használhatóságát írják le. Csontaugmentáció céljára felhasználható, a természetes fogakból származó anyag kinyerése összetett folyamat, a fogak megfelelő darabolásával, őrlésével, majd az őrlemény megfelelő kezelésével valósítható meg. Ennek kivitelezésére a Tooth TransformerTM berendezést használhatjuk. Az őrleményt trombocitában gazdag fibrinnel egyesítve, a PRF Sticky BoneTM készítményhez hasonló, ám tisztán autológ anyagot, az úgynevezett PRF Sticky Tooth csontpótlót hozhatunk létre. Az alveolus prezerváció megfelelő kivitelezésének első lépése a fog eltávolítása, az alveoláris struktúrák minél tökéletesebb megőrzésével. Második lépés a csont augmentáció elvégzése. Ha a beavatkozás nem vagy nem megfelelően célozza a kemény- és lágyszövetek prezervációját, a csontosodás elősegítését vagy annak irányítását, a gyógyulási idő letelte után nem lesz megfelelő csontkínálat. Az esetek egy részében alveolus prezerváció elvégzése nélkül is marad akkora csontvolumen, amely lehetővé teszi az implantátum behelyezését, de gyakran protetikailag előnytelen pozícióba. A keményszöveti hiánnyal összefüggést mutat a lágyszöveti hiány, a feszes íny megszűnik. A protetikai szempontból rossz pozíciójú implantáció, valamint a szövethiány rontja a
funkcionális és esztétikai eredményt és a hosszú távú siker arányát. Más esetben olyan mértékű a csont volumenében tapasztalt deficit, hogy az implantátum beültetésére nincs lehetőség, ilyenkor csont augmentációs műtét végzése szükséges, amely jelentős megterheléssel, költségekkel, időveszteséggel és számos szövődménnyel járhat.

Esetismertetés

Az 50 éves nőpáciens az alsó és felső állcsont területén egyaránt panaszt (fájdalom, ráharapási érzékenység) okozó, harmadfokban mozgatható fogak miatt jelentkezett rendelőnkben. Az általános anamnézisben említést érdemlő betegség, műtét nem szerepelt. Az elvégzett klinikai és radiológiai vizsgálatok (1–2. ábra) alapján fogai reménytelen parodontális státusúnak bizonyultak, hosszú távon sem megtartásuk, sem protetikai célú felhasználásuk nem volt lehetséges.

A parodontális prognózis a fogak eltávolításának abszolút indikációját jelentette. Ezáltal mindkét állcsontban teljes foghiány kialakulásával kellett számolnunk. A protetikai szemléletű, „visszafelé” tervezés elveit követtük a hosszú távú funkcionális, esztétikai siker és szöveti stabilitás elérése érdekében: mindkét állcsontban overdenture típusú fogpótlás készítése mellett döntöttünk. A megfelelő implant-protetikai rehabilitáció alapja az implantátumok megfelelő pozicionálása. A korábbi parodontális kórfolyamat következtében a processus alveolarisokat érintő eredendő csontdeficittel kellett számolnunk, amelyet tovább súlyosbíthatott volna a hagyományos extrakciós technikát követő involúciós atrófia. Ezért a páciens kivizsgálása és megfelelő előkészítése után a fog eltávolításával egy időben PRF Sticky Tooth segítségével kivitelezett alveolus prezerváció mellett döntöttünk, a megfelelő csontos és mukogingivális gyógyulás minőségi és mennyiségi elősegítése érdekében. A PRF készítmény mennyiségét, minőségét, kezelhetőségét és hatékonyságát jelentősen befolyásolják a páciens laborértékei, ezért kezelési protokollunk szerint a műtétet megelőző- en minden esetben laborvizsgálatot végzünk (hemoglobin: 134 g/liter, hematokrit: 0,43, fehérvérsejt: 6,6 G/liter, CRP: 13,60 mg/liter, vércukor: 6,2 mmol/liter, összkoleszterin: 7,00 mmol/liter, triglicerid: 1,08 mmol/liter, HDL koleszterin 2,57 mmol/liter, LDL koleszterin 1,12 mmol/liter), D3 vitamin: 117,5 nmol/liter). A fogak eltávolítása és az alveoláris csont megőrzésének és regenerációjának segítése céljából elvégzett augmentáció altatásban történt. Óvatos, atraumatikus extrakciót követően eltávolítottuk a parodontális és periapikális gyulladásos folyamatok eredményeként jelen lévő sarjszövetet. A bukkális csontfal hiánya és a tervezett vertikális augmentáció miatt indokolt membrántechnika megfelelő kivitelezése céljából a felső állcsonton mukoperioszteális lebenyt képeztünk (3–4. ábra).

Az alveolus prezervációt Sticky Tooth, PRF és titánerősítésű teflon (PTFE-Ti) membránok segítségével végeztük el, a J. Choukroun által megadott vérvételi és centrifugálási protokoll (28) elveinek betartásával: kizárólag Process for PRF Duo Quattro System eszközöket, centrifugát, vérvételi egységet és csöveket, a membránok előállításához PRF Boxot használtunk. Az A-PRF és S-PRF csöveket a PomPac eljárásnak megfelelően 4 Celsius-fokra előhűtöttük. Az eltávolított fogak makroszkópos tisztítását és darabolását nagy fordulattal (300 000 RPM) fogászati turbinába helyezett gyémántfúróval végeztük, majd Tooth TransformerTM berendezéssel, annak gyári reagens rendszerével kezelt őrleményt nyertünk. A Sticky Tooth készítmény előállítása a PRF készítmény és az őrlemény 60/40 arányú keverésével történt (5–7. ábra), A-PRF és A-PRF/S-PRF membránokat készítettünk (8. ábra).

Az alveólusokat a grafttal feltöltöttük, a felső front régióban vertikális augmentációt végeztünk a tervezett alveoláris csontmagasság elérésének céljából (9–10. ábra).

A vertikális augmentáció támogatására titán mikrocsavarokkal rögzített, titánerősítésű teflonmembránokat alkalmaztunk, amelyekre egy rétegben A-PRF membránokat, és egy rétegben A-PRF/S-PRF membránokat helyeztünk. Az alsó állcsont esetében vertikális augmentáció nem volt szükséges, célunk az alveoláris kemény- és lágyszöveti struktúrák prezervációja volt, a graftot csak PRF membránokkal fedtük. A PRF membránok külön rögzítést egyik állcsont esetében sem kaptak (11–12. ábra).

A mukogingivális lebenyt – annak megnyújtása nélkül – a helyére fektettük és varratokkal rögzítettük, per primam sebzárást nem végeztünk. A varratokat 2 hét után távolítottuk el, a varratszedésig a sebgyógyulás támogatására per os 1000 mg/nap C- és 12 000 NE/nap D-vitamint adtunk (28). A fogak eltávolítását és az egy idejű augmentációt a felső állcsontban 193 nap, az alsó állcsontban 84 nap gyógyulási időszak követte, amelyek során sem helyi, sem gyógyszeres kezelés nem történt, az esztétikum javítása érdekében a páciens ideiglenes kivehető fogpótlást használt, az alsó provizórium stabilizálásának érdekében a két alsó második moláris fogat csak a definitív fogpótlás készítése során távolítottuk el. A gyógyulási időszakot követően a csontos gyógyulás ellenőrzése és az implantáció tervezése céljából állcsonti CT-felvételt készítettünk. A CT-felvételen tökéletes csontos gyógyulást észleltünk, az alveoláris csont volumene teljes mértékben megtartott, a vertikális augmentáció a tervezettnek megfelelő eredményű volt (13–15. ábra), a klinikai kép is ennek megfelelően alakult, optimális menynyiségű keratinizált ínnyel és azt adekvát sebészi technika eredményeképpen megtartott vesztibulummal (16–17. ábra).

Az alsó és felső állcsontba 4-4 darab Bredent COPA Sky implantátumot ültettük, D1-D2 csontminőség mellett, 35 Ncm primer stabilitást mértünk. Nyílt gyógyulási protokollt alkalmazva az ínyformázókat is behelyeztük, amelyek körül az ínyt csomós öltésekkel zártuk (18–20. ábra).

Amennyiben lehetséges, mindig nyílt gyógyulási protokollt választunk, így biztosítva elegendő időt a lágyrészek maturációjához. Kiemelendő, hogy az irodalmi adatoknak és saját tapasztalatunknak megfelelően az íny biotípusának jelentős, pozitív irányú változását észleltük. Az implantátumokra 180 nap gyógyulási időszakot követően (minden implantátum stabilitása Periotesttel –8-as értékű volt) hagyományos lenyomatvételi módszer és egyéni értékű artikulátor használatával a fogtechnikus (D1 Dental Kft., Garamvári Csaba) overdenture típusú fogpótlást készített (21. ábra).

A protetikai rehabilitációt követően 9 hónappal az alveoláris struktúrák stabilak, a röntgenfelvételen a csontállomány megtartott, a beteg panaszmentes, rágó funkciója kifogástalan, az esztétikai eredménnyel teljes mértékben elégedett (22–23. ábra).

Megbeszélés

A fogak eltávolításának indikációja

A bukkális csontállomány teljes felszívódását és a fogak jelentős mobilitását okozó előrehaladott parodontális folyamat, a fogak eltávolításának abszolút indikációját jelenti. Tapasztalataink szerint ilyen esetben a fogak megtartását célzó regeneratív kezelésektől hosszú távú siker nem várható, az adekvát oki terápia a fog eltávolítása.

A PRF Sticky Tooth módszer indikációja, értékelése

Számos vizsgálat, többek közt randomizált kontrolltanulmányok számolnak be a PRF kedvező hatásairól az alveoláris csont és lágyszöveti regeneráció kapcsán. Ebben jelentős szerepet játszanak a centrifugálás során fokozatosan kialakuló háromdimenziós fibrinhálóban elhelyezkedő trombociták, leukociták, progenitor sejtek, valamint az általuk közel 2 héten át termelt növekedési faktorok, különböző citokinek. A PRF Sticky Tooth módszer előnye, hogy a hozzáadott sajátfog-őrlemény volumenstabilizáló és oszteokonduktív hatását a PRF csontregenerációra gyakorolt pozitív effektusait egyidejűleg használjuk ki. Az eljárás során autológ szöveteket használunk, amelyeket minimál invazív beavatkozással (vérvétel), illetve a műtét elkerülhetetlen részét képező és egyúttal az oki terápiát jelentő lépéséből (extrakciók) nyerünk, és amelyekből egyszerű folyamatokból álló protokoll alapján biológiailag aktív csontpótló anyagot állítunk elő. Biztonságos és sikeres alkalmazása azonban megfelelő gyakorlatot és összehangolt műtéti csapatmunkát igényel. Tapasztalataink szerint a PRF Sticky Tooth módszer a rutinszerűen végzett intraorális csontaugmentációs eljárások (alveolus prezerváció, horizontális és vertikális augmentációk, sinus maxillaris elevatio stb.) esetében sikerrel alkalmazható. Kiváló autológ csontpótlási módszer, a töltőanyag nagyfokú biológiai megfelelősége és a PRF kedvező oszteoimmunológiai hatásai miatt az eredeti állcsonti struktúrához hasonló, trabekuláris csontszövet képződésére számíthatunk. Az indikációs területet szűkíti azonban, hogy a kivitelezéshez megfelelő mennyiségű és minőségű természetes foganyag szükséges, azaz egyrészt rendelkeznünk kell a tervezett augmentáció volumenének megfelelő őrleménnyel, másrészt lényeges elvárás az eltávolított fogszövetek baktériummentessége is. Tehát azokban az esetekben, ahol nem történik extrakció, vagy a csontpótlás dimenziójához képest kevés alkalmas foganyag áll rendelkezésre, illetve, ha a foganyag baktériumokkal kontaminált (például erősen destruált fogak/visszamaradt foggyökerek, vagy régi, inkomplett gyökértöméssel ellátott, fertőzött dentinállományú fogak) a módszer nem alkalmazható. A korábban eltávolított és hosszú távon tárolt foganyag felhasználhatósága számos kérdést vet fel, ezeknek elemzése jelen közleménynek nem célja. Gyakorlati tapasztalatunk szerint az őrlemény elkészítése (tisztítás, darabolás, a Tooth TransformerTM üzemideje) időigényes, összesen 30–50 perc, amely a műtéti idő jelentős növekedésével jár. Ambuláns beavatkozások esetén megoldás lehet a műtét megszakítása, majd folytatása, azonban altatásos beavatkozásnál erre nincs lehetőség. Atraumatikus extrakciós technika, a vérellátás megóvása A csontmennyiség megőrzésének alapja az atraumatikus, minimál invazív extrakciós technika alkalmazása. Klinikai gyakorlatunkban minden fog eltávolításánál a rendelkezésre álló alveoláris csont teljes megkímélésére törekszünk, különösen akkor, ha a fog eltávolítását indokló patológiás folyamat következtében a fogmedernyúlványt érintő csonthiánnyal állunk szemben. Ilyen szituációban gyakran nem lehetséges a lebenyképzés elkerülése, csak a lebeny méretének és a feltárás mértékének redukálására törekedhetünk annak érdekében, hogy mérsékeljük az alveoláris csont és a csontpótlásra használt graft vérellátási zavarát. A fogmedernyúlvány csontvesztesége egyúttal lágyrészveszteséget is eredményez, mivel az atrófizált alveoláris csontot kisebb volumenű íny fogja fedni. Amennyiben a kemény- és lágyszöveti struktúrák védelmére és megőrzésére nem törekszünk, az ínyszövet – különös tekintettel a feszes ínyre – relatív hiánya a másodlagos augmentációs műtét során problémát jelent, a beavatkozás sikerét veszélyezteti és gyakran korrekciós lágyrészműtétet tesz szükségessé.

A gingiva biotípusának megváltoztatása

Amennyiben a lebenyképzés nem elkerülhető vagy szükséges az egyébként vékony biotípusú íny megváltoztatása, a PRF technika alkalmazása segítségünkre lehet. A PRF Sticky BoneTM vagy PRF Sticky Tooth módszerekkel kiváló keringésű, trabekuláris csontszövet képződését érhetjük el, akár a buccalis kortikális külső oldalán is. Ezt kiegészítve megfelelő PRF membrán- és varrattechnikák alkalmazásával a mukoperioszteális lebeny megnyújtását is elkerülhetjük. Mindezek eredményeképpen a csontvolumen növelése mellett lehetőségünk van a gingiva biotípusának irányított pozitív megváltoztatására is kötőszöveti vagy szintetikus graftok használata nélkül.

A per primam sebzárás elkerülése PRF használatával

A legtöbb rutinszerűen alkalmazott, hagyományos csontaugmentációs technika esetében elengedhetetlen a graft, illetve az alkalmazott barrierek felett a teljes sebzárás. Amennyiben az ilyen jellegű csontpótlást a fog eltávolításával egy időben végezzük, szükséges a fog helyének megfelelő, anatómiai ínyhiány pótlásának megoldása. Erre lágyrészátültetéssel (FGG, CTG technikák) vagy az ínylebeny nyújtásával van lehetőségünk. Előbbi esetben mindig számítanunk kell panaszokra (fájdalom, étkezési nehézség) a vételi helyen, illetve esetenként számolnunk kell donorhelyi morbiditással is. Amennyiben a primer sebzárást lebenynyújtás segítségével végezzük el, az a legtöbb esetben a vesztibulum szűkülését és/vagy a feszes, keratinizált gingiva megszűnését eredményezi és korrekciós műtét elvégzése válhat szükségessé. A PRF membrántechnika alkalmas csontaugmentációs területek fedésére per primam sebzárás nélkül. Az A-PRF, illetve S-PRF membránok 14–21 napon át megfelelő barrierfunkcióval rendelkeznek, valamint a gyógyulási folyamat során átépülve elősegítik a keratinizált ínyszövet kialakulását.

A csontpótlás időzítése

Célunk mindig a meglévő csont megőrzése, ezért törekedni kell arra, hogy a csontaugmentáció a fog eltávolításával egy időben történjen. Ezzel egyrészt csökkentjük a páciens műtéti terhelését (eggyel kevesebb műtét), másrészt megelőzzük az alveoláris csont elvesztését, amelynek visszaépítése gyakran nehézséggel jár.

A laborvizsgálat jelentősége

Az oszteogenetikus folyamatokat a helyi tényezőkön kívül a páciens általános állapota is jelentősen befolyásolja, ezért fontosnak tartjuk preoperatív laboratóriumi vizsgálatok elvégzését. A páciensnél fennálló akut, szisztémás gyulladás, fertőzés (emelkedett fehérvérsejt-szám, CRP-érték), anyagcserezavar (magas vércukor-, és koleszterinszint) a sebgyógyulást akadályozhatja, infekcióra hajlamosít. Eltérő laboratóriumi leletek esetében a beteg általános állapotának rendezése után végezhető el az augmentációs beavatkozás. Kiemelt figyelmet érdemel a szérum koleszterin D3-vitamin szintje, amelyeknek nem megfelelő értéke szintén kedvezőtlenül befolyásolhatja a sebgyógyulást és csontregenerációt.

Az implantáció időzítése

A PRF Stickly Tooth alveolus prezervációt követően a felső állcsontba 6, az alsó állcsontba 3 hónappal ültetünk implantátumokat. Ezzel szemben egyes irodalmi ajánlások PRF+A-PRF/S-PRF technika alkalmazása esetén az implantátumok korábbi beültetésének lehetőségét írják le.

A csapatmunka jelentősége

Az elmúlt évtizedek kutatásai és fejlesztései oly mértékben bővítették szakmai ismereteinket és technológiánkat, hogy napjainkban különlegesen fontossá vált a kollegiális és interdiszciplináris együttműködés. A PRF Sticky Tooth technika dentoalveoláris sebészeti alkalmazása jól példázza mindezt, hiszen a megfelelő gyógyeredmény eléréséhez nélkülözhetetlen a megfelelő előkészítés, kiemelt jelentőségű a sajátfog-őrlemény, a PRF centrifugátum és membránok előírás szerinti elkészítése és az adekvát sebészi technika alkalmazása, amelyek jellemzően túlmutatnak az egy kézben összefogható tevékenység lehetőségein.

Dr. Sidó Levente, Dr. Benyőcs Gergely, Dr. Mócz András, Dr. Bögi Krisztina