Tájékoztatni alapvetően magát a beteget kell, rossz prognózisú betegségek esetén is (a hozzátartozónak, sokszor a cselekvőképes beteg helyett, és az ő külön engedélye nélkül adott – a mai napig is gyakori – „suttogó” tájékoztatás többnyire szabálytalan). A továbbiak részletezése előtt egy megkerülhetetlen jogi fogalmat kell tisztázni: az ún. cselekvőképesség meghatározását. Számos esetben előfordulhat, hogy valakinek tartósan vagy időszakosan a döntései meghozatalához szükséges belátási (beleegyezési, döntéshozatali, felfogó-) képessége csökkent vagy teljesen hiányzik. A jog idevonatkozóan három kategóriát állít fel, amelyeknek az egyes betegjogok gyakorlásánál különösen nagy jelentősége van: (teljesen) cselekvőképes főszabályként mindenki aki nagykorú, vagy 18. életéve előtt házasságot kötött; korlátozottan cselekvőképesek a 14–18 év közöttiek életkoruk miatt, továbbá azok, akiket a bíróság cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá helyezett (belátási képességük tartósan vagy időnként nagy fokban csökkent); cselekvőképtelenek a 14 év alattiak az életkoruk miatt, továbbá azok, akiket a bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett (tartósan teljesen hiányzó belátási képesség), valamint mindazok, akiknek gondnokság alá helyezés nélkül is tartósan vagy csak adott pillanatban teljesen hiányzik a belátási képessége (ez az egészségügyi ellátásban nagy jelentőségű, például az eszméletlenség miatti ún. állapotcselekvőképtelenség esetén).

Ugyancsak – invazivitástól függetlenül – bármely orvosi beavatkozás feltétele az is, hogy a beavatkozás kockázata kisebb legyen, mint a beavatkozás elmaradásának (például a terápiás „semmittevés”) kockázata. Ez a főszabály a kizárólag szépészeti (és így az esztétikai fogászati) beavatkozásoknál többnyire nem teljesül: leszámítva azokat az eseteket, amikor az esztétikai beavatkozás elmaradása súlyos pszichés zavart okozna, illetve ennek szövődményeit (például szándékos önártalmat) idézné elő. A törvény azonban tartalmaz egy kisegítő szabályt is, amikor bármely beavatkozást elvégezhetővé tesz akkor is, ha az előbbi cost/benefit arány ugyan kedvezőtlen, de: a kockázat vállalására mégis valamiféle alapos ok van. A magyar jog kizárólag ezen félmondat alapján teszi tehát lehetővé a csak esztétikai indikációjú (plasztikai) ellátások elvégezhetőségét. A helyes indikáció felállításának nagy szerepe van az elvégezhetőség (a kockázat megítélésének) szempontjából is. Előfordult, hogy műtét közben derült fény arra, hogy az eltávolítandó terime pusztán egy lipoma (és nem sérv), ezért a beavatkozás elvesztette „egészségügyi” indikációját, s így plasztikai műtétté minősült át (ez tehát nem a beavatkozás kiterjesztésének, hanem módosításának minősül), amihez egyrészt nem is volt a betegtől megfelelő beleegyezés, másrészt a kockázat jóval meghaladta a konkrét beteg esetében a vállalható mértéket. Ennélfogva az egyébként vitán felül műtéti kockázati körbe sorolható és az adott esetben be is következett iatrogén ártalmak (műtéti szövődmények) – amelyeket normális esetben a betegnek kell vállalnia – miatt a bíróság kártérítést ítélt meg az egészségügyi szolgáltató terhére.

A törvény szerint a beteg számára adott megfelelő tájékoztatás: érthető a beteg számára, szóbeli (közvetlen), egyéniesített (általános brosúra, illetve a „tájékoztatást kapott” sablon dokumentációban való rögzítése önmagában nem elegendő), körültekintő, fokozatos, hosszabb ellátási folyamatnál rendszeres és teljes körű. A megfelelő tájékoztatáshoz cselekvőképességtől függetlenül főszabályként minden betegnek joga van. Ehhez szükség esetén az egészségügyi szolgáltató fenntartójának (nem magánszektorban például önkormányzat) kell biztosítania többek között tolmácsot, jeltolmácsot is (ennek elmaradása esetén a hibás tájékoztatásért fennálló felelősség is megoszlik). A tájékoztatásnak ki kell terjednie az egészségi állapotra, a javasolt vizsgálatokra és beavatkozásokra, azok esetleges beavatkozás közbeni kiterjesztésének eseteire, a javasolt terápiára (ideértve otthon a beteg által alkalmazandó gyógyszeres, illetve egyéb kezelési módszereket is, amelyek vonatkozásában a beteg compliance-ről előzetesen meg kell győződni). Tájékoztatni kell a beteget a vizsgálatok eredményeiről, a kórisméről (vagy a diagnózis bizonytalanságáról, esetleg éppen a hiányáról), a kórjóslatról (a kezelés után, illetve anélkül várható prognózisról). Különösen fontos kitérni az egyes javasolt ellátások elvégzésének és elmaradásának lényeges veszélyeire (kockázat) – ideértve, hogy vajon a kezelés nélküli állapot rosszabb-e, vagy az esetlegesen bekövetkező szövődményekkel együtt a kezelés utáni. Gyógyszerrendelésnél sem elegendő önmagában az ahhoz mellékelt betegtájékoztatóra szóban utalni, amikor a beteget a kockázatokról informáljuk.

A beavatkozással összefüggő kockázatoknál a „teljes körű” tájékoztatás tekintetében – vagyis hogy melyikről kell, illetve melyikről nem kell tájékoztatni megelőzően a beteget – a jelenlegi bírói gyakorlat szerint nem a bekövetkezési gyakoriságuk vagy az orvos által megítélt súlyosságuk számít igazán, hanem az adott beteg döntésére gyakorolt hatásuk, súlyuk. Azaz az adott kockázatról tudva relevánsan befolyásolta volna- e a döntését, vagy sem – persze ezt jogvita esetében utóbb, a bíró által mérlegelve… Ugyanis van olyan ítélet, amely a 4 százalékos gyakorisággal előforduló és a beteggel megelőzően nem közölt lehetséges műtéti szövődményt elhanyagolható esélyűnek; míg egy másik a 0,5 százalékos valószínűségűt lényegesnek minősítette (az Egészségügyi Tudományos Tanács által korábban, az 5–20 százalékos eséllyel bekövetkező kockázatokra vonatkozóan megállapított tájékoztatási kötelezettség már nem érvényes). Fontos tehát a beteg szempontja: egy maradandó bőrheg a modellként dolgozó pácienst adott esetben sokkal inkább befolyásolja a beavatkozás vállalásának döntésében (esztétika!), mint egy beavatkozás közben esetlegesen fellépő nagyobb vérzés (az utóbbit nyilván az orvos fontosabbnak ítélné meg). Fel kell hívni ugyanakkor arra is a beteg figyelmét, hogy a tájékoztatás a szóba jöhető szövődmények vonatkozásában sem lehet minden esetben teljes körű. Ahogy már korábban szóba került: tudomásul kell vennie a páciensnek, hogy az egyes beavatkozásokkal óhatatlanul együtt járó kockázatok, elkerülhetetlen károsodások, teljes biztonsággal ki nem védhető komplikációk (akár fatális szövődmények, mellékhatások) veszélyét az ezekről szóló tájékoztatást és beleegyezést követően a beteg viseli! Ebből következően viszont: minden olyan, a beavatkozás során bekövetkezett nem kívánt hatás, amely ugyan kétségkívül kockázat, de a róla való megfelelő tájékoztatással az egészségügyi szolgáltató elfelejtette „áttolni” a beteg vállára, a szolgáltató terhén marad. Ilyen esetben szokta a páciens utóbb azt állítani, hogy „ha tudtam volna, hogy ilyen szövődménye is lehet a műtétnek, nem vállalom” – ebben az esetben szakmai hiba nélkül, pusztán tájékoztatási hibára alapozva is kártérítést ítélnek meg jelenleg a bíróságok. Ellenben a jogvita során – ha arra lehetőség van – ebben az esetben érvelni kell azzal, hogy a beteg által hivatkozott kockázat nem volt releváns (nem hatott érdemben közre döntésében), így arról nem is kellett volna tájékoztatni; vagy: olyan laikusok számára is köztudomású „mellékhatásról” van szó, amelyről éppen trivialitása miatt nem kellett külön tájékoztatást kapnia (például hogy ahol szikével a bőrbe vágnak, ott bizony valamilyen mértékű heg fog keletkezni). Megpróbálható annak bizonyítása is, hogy egy hasonló helyzetben egy átlagos beteg a kérdéses beavatkozással együtt járó nem kívánt hatás tudatában vállalná-e a kezelést. Ha a beteg a beavatkozással összefüggésben elhalálozik, és a hozzátartozók a hiányos tájékoztatást a fentiek szerint kifogásolják, akkor a bíróságon meg kell követelni – az agresszív „műhibás” ügyvédi technikákhoz hasonlatosan –, hogy bizonyítsák: a kérdéses szövődmény lehetőségének tudatában biztosan nem vállalta volna a beteg a beavatkozást. Ez – mivel a beteg elhunyt – aligha sikerülhet…

A Legfelsőbb Bíróság legújabb – a szolgáltatókra kedvezőbb – értelmezése különbséget tesz az orvosi beavatkozás (például műtét) lehetséges „szövődményei” (mellékhatás, komplikáció, kockázat) és szövődménynek nem minősülő lehetséges „következményei” között, ami a beavatkozást követően időben távolabbi, a beteg gyógyulására, élethelyzetére befolyást gyakorló, közvetett hatás. Ugyan a beteget mindkettőről tájékoztatni kell, de a tájékoztatás köre az utóbbi esetében szűkebb, a tájékoztatás tekintetében az elvárhatóság foka alacsonyabb. A konkrét esetben: az operált betegnél fibrózishajlama (és következményes állapotrosszabbodás) miatt reoperációra kényszerültek, amely azonban további rosszabbodást eredményezett. A bíróság szerint a beteg egyéni fibrózishajlama (a műtétre való reagálása) nem minősül a műtét közvetlen szövődményének, az csak annak ritka lehetséges következménye, így (mivel az orvosnak megelőzően az elvárható gondosság mellett sem kellett volna ezzel számolnia) nem is kellett erről a nem kívánt lehetőségről a beteget tájékoztatnia. Tehát a beteg azon kifogása, amely szerint „ha tudtam volna, hogy a műtét után rosszabb is lehet, nem vállalom azt”, ebben az esetben alaptalan. A tájékoztatáskor nem közölt kockázatok esetében tehát meg kell próbálni a bekövetkezett nem kívánt hatást a közvetlen „szövődmény” kategóriából az implicit „következmény” kategóriába tolni a bíróság előtti védekezésben. Ugyanakkor a bírói gyakorlat egységes és töretlen abban a tekintetben is, hogy nem lehet „kockázat!” felkiáltással áttolni a beteg vállára olyan nem kívánt hatásokat, amelyek elvárható gondosság – a szakmai szabályok betartása – mellett nem következtek volna be; a felróható hibák miatti károsodásokat a beteg „saját felelősségére” nem vállalja át (még ha erre a beteggel aláíratott beleegyező íven kísérletet teszünk is). Ha nem lehetséges a lehető legrövidebb időn belüli ellátás, akkor közölni kell, hogy az melyik szolgáltatónál érhető el. Tájékoztatást kell továbbá adni a választható kezelési lehetőségekről is (akár a csak más szolgáltatónál elérhető eljárásokra is kiterjedően). Általában véve is elmondható, hogy minél inkább csak esztétikai az indikáció, annál szélesebb körben szükséges a tájékoztatás megadása: az egészségügyi szolgáltató tájékoztatási kötelezettsége fokozott. Alapvetően ugyan „a beteg nem rendelhet” meg magának ellátásokat – hiszen megfelelő tájékoztatását követően legfeljebb az orvos által indokoltnak tartott vagy felajánlott ellátás visszautasításához van joga –, de relatív indikációknál, valamint a szépészeti beavatkozásoknál különösen gyakran előforduló, fajtájukban és/ vagy elvégzésük időpontjában választható (elektív) eljárások között – a tájékoztatását követően döntési helyzetbe hozott betegnek – van választási joga, illetve az orvossal való hangsúlyozott konszenzusos „együttdöntéssel” találkozunk.

Esztétikai célú beavatkozásoknál kínosan pontosan körül kell járni a várható eredményt, hogy az mikor mennyiben és milyen okokból térhet el a beteg elvárásaitól. A bírói gyakorlat az orvos-beteg jogviszonyt általában véve megbízási típusú szerződésként fogja fel, amelyben a kellően gondos, szakmai szabályoknak megfelelő, a beteg érdekében, állapotának javulásáért folytatott eljárást kéri számon – eredménytől függetlenül (általában véve a megfelelő terápia ellenére elmaradó kívánt eredmény az ellátás terápiás oldalának kockázata, amelyet szintén a betegnek kell vállalnia). Azonban plasztikai-szépészeti célú szolgáltatásoknál hajlamos a bíróság ezt a szerződést vállalkozási szerződésként felfogni, ahol már az eredmény esetleges elmaradása is számon kérhető. Ennélfogva kártérítésen kívül szavatossági (illetve garanciális) igények is felmerülnek (a munka díjmentes újra elvégzése, a beépített anyagok-eszközök lehetőség szerinti díjmentes kicserélése stb.). Fontos tudni, hogy szokásosan a felelősségbiztosítás a szavatossági igényeket kizárja, sőt, számos biztosító a kizárólag esztétikai indikációval elvégzett beavatkozások fedezetét is kizárja, illetve a betegnek kizárólag az esztétikai eredmény miatti kárigényét (esetleg „csak lelki kárát”) sem fedezi. Fontos az életmódot illető informálás is (beavatkozást követő speciális diéta, kontrollok szükségessége). Az esetleges szövődmények – amelyek esetében soron kívül jelentkeznie kell a páciensnek – laikus által is felismerhető jeleire is fel kell hívni a figyelmet. Az ellátó személyek nevére, szakképesítésére, beosztására is kiterjed a tájékoztatás köre a törvény szerint. Szükség esetén és lehetőség szerint előzetesen a szolgáltatásnak a beteg által megfizetendő térítési díjáról való tájékoztatás evidencia. A betegjogokról, azok érvényesíthetőségének lehetőségeiről, a betegjogi képviselő elérhetőségeiről, továbbá fekvőbeteg-ellátás esetén az intézet házirendjéről úgyszintén szükséges az információk átadása. A tájékoztatás befejeztével további kérdéseket is fel lehet tenni. Ezt követően érdemes „a tájékoztatást megértettem, minden felmerült kérdésemre választ kaptam, további kérdésem nincs” fordulat után „az itt feltüntetettek körén kívül további tájékoztatásra nem tartok igényt” szöveg beteggel való írásbeli elismertetése is (a tájékoztatásról való lemondás a beteg kezdeményezésére és nem terápiás célból történő ellátásnál mindenképpen csak írásban érvényes). A bírói gyakorlat szerint az ugyanazon betegen már korábban elvégzett azonos vagy nagyon hasonló beavatkozásnál megadott tájékoztatásra sem lehet hivatkozni újabb azonos vagy hasonló beavatkozásnál (a további kezeléseknél esetlegesen elmaradt információk tekintetében).

A megértett tájékoztatást követően szükség esetén a beteg lelki gondozásáról gondoskodni kell. Speciális esetekben (például szerv-, szövetátültetés, orvostudományi kutatás stb.) egyéb többletinformálási kötelezettségük is fennállhat az ellátóknak a jogszabály szerint. Lehetőleg mindig a kezelő (szak-) orvos nyújtsa az információkat. Lehetőségekhez képest kell csak a tájékoztatást megadni például sürgős szükség esetén, valamint egyes pszichiátriai ellátásoknál. Cselekvőképesen – illetve betöltött 16 éves kortól – le is lehet mondani a tájékoztatásról, kivéve ha ezzel másokat veszélyeztetnénk (például bizonyos fertőző betegségek esetén). Ha a beteg cselekvőképessége nem teljes, akkor törvényes képviselőjét is tájékoztatni kell, aki erről a jogáról nem is mondhat le. Lényeges kérdés a tájékoztatás formája is. A törvény az invazívnak minősülő ellátásoknál írásbeli formát ír elő a beteg beleegyezésére vonatkozóan. Ugyanakkor az ezt kötelezően mindig megelőző tájékoztatásra főszabályként az írásbeliség nem kötelező. A gyakorlat szerint azonban a beteg írásbeli beleegyezését és az ezt megelőző tájékoztatást írásban egy íven szövegezik meg, ugyanis mind a tájékoztatás megtörténtét, mind annak tartalmát – vita esetén – az egészségügyi szolgáltatónak kell bizonyítania (a tájékoztatás tényének és tartalmának írásbeli dokumentációja, a pácienssel való elismertetése – invazivitástól függetlenül – tehát a jogi kockázatkezelési menedzsment része, hiszen utóbb mind a bíró, mind a szakértő alapvetően a papírokon orientálódik). Különösen, hogy az emlékezet, illetve a megértés a betegség miatt beszűkült tudatállapotban különösen szelektív: be nem következett kockázatnál általában a betegek emlékeznek a fenyegetettségre, míg bármilyen okból is rosszul gyógyult páciensek még az általuk aláírtakra sem…

A tájékoztatáshoz fűződő jog az önrendelkezéshez való jog szempontjából is fontos (lásd „tájékozott beleegyezés”). Mivel a beteget főszabályként mindig tájékoztatni kell: korlátozottan cselekvőképesek esetében a beteg mellett a törvényes képviselőjét is tájékoztatni kell. Cselekvőképtelen beteg esetében pedig a következő sorrend szerinti elsőként elérhető cselekvőképes személy(eke)t is tájékoztatni kell: elsősorban a törvényes képviselőt (szülőt, gondnokot, gyámot); aztán a közös háztartásban élő házastársat vagy élettársat, gyermeket, szülőt, testvért, nagyszülőt vagy unokát; ha pedig csak külön élő rokon van, akkor a közös háztartásban nem élő gyermeket, szülőt, testvért, nagyszülőt vagy unokát (tájékoztatandó személy). A beteg a fent felsorolt személyek közül cselekvőképes állapotban bárkit kizárhat, illetve kifejezetten megnevezhet – akár a felsorolásban nem is szereplő – cselekvőképes egyvalakit, aki helyette jogosult lesz a tájékoztatásra.

Ez a nyilatkozat közjegyző előtt (általa készített közokiratban), vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban (például elejétől a végéig saját kezűleg írva, aláírva és dátumozva; vagy két tanú által is aláírva), vagy írásképtelenség esetén két tanú előtt szóban is megtehető; ez a lehetőség vonatkozik a 16. életévüket már betöltött páciensekre is. Gyakori hiba, hogy a beteg helyett vagy mellett tájékoztatandó személy megnevezését – az előbbiekkel szemben – csak egyszerű írásbeli formában rögzíti az egészségügyi szolgáltató. (A kórházi ellátásban ismeri a törvény az ún. értesítendő személy fogalmát is. Őt elegendő az egészségügyi dokumentációban csak egyszerű írásbeli alakban feljegyezni: a beteg elhelyezéséről, áthelyezéséről, állapotának jelentős változásáról, illetve haláláról kell csak értesíteni.) Mivel egyre gyakoribbak manapság a szakmai hibát nélkülöző, kizárólag tájékoztatási hibára alapított keresetek – amelyek többségükben utóbb szinte védhetetlennek tűnnek a nem megfelelő dokumentáció alapján –, érdemes a szolgáltatók egyes beavatkozásokra vonatkozó tájékoztató brosúráit szakemberrel összeállíttatni, illetve a meglévőket egészségügyi-jogi szempontból „auditáltatni” – különösen, ha külföldi betegek ellátására (is) specializálódtak.

Dr. med. dr. jur. Hanti Péter
igazságügyi egészségbiztosítási
orvosszakértő, biztosítási szakjogász
www.inspekcio.hu
drhanti@t-email.hu