Piezóval asszisztált atraumatikus fog- és gyökéreltávolítás

A fogeltávolítás leggyakoribb oka a parodontális gyulladás következtében kialakult csontveszteség okozta stabilitásveszteség, kárieszes folyamat okozta jelentős foganyagdestrukció, nem sikeresen kezelt endodontiai probléma vagy a gyökér fraktúrája. Akkor mondhatjuk ténylegesen sikeresnek a fog eltávolítását, amikor a foganyag maradéktalan eltávolítása mellett a lehető legtökéletesebben sikerül megőrizni a processus alveolaris szöveteinek épségét. Ez az alveolusfal épségének és a periodontium integritásának megőrzését is jelenti egyben. Természetesen számos nehézség jelentkezhet ennek a műveletnek a maradéktalan, csontdestrukciótól mentes kivitelezésében.

Egyszerű extrakciós esetekben hagyományos fogóval végzett fogeltávolítás során minimális traumát okozva elszakítjuk a ligamentális elemeket, és fogóval kiemeljük a csontágyból a fogat. Ilyen egyszerű esetekben akkor indokolt ultrasurgery alkalmazása, amikor fontos az alveolusfal minden részletének megőrzése, mert például azonnali implantációt tervezünk. Ilyenkor nem foghúzás, hanem fogkiemelés történik. Ankyloticus gyökerek esetében a gyökereket nem tudjuk hagyományos módon mozgathatóvá tenni, így szinte törvényszerű az alveolusfal törése. Ezen esetekben fúróval lehet eltávolítani a csontszövetet és mobilissá tenni a gyökeret, ez azonban természetesen jelentős csontveszteséget eredményez, csontdefektus keletkezik. Ilyenkor különösen előnyös lehet a vékony piezovéggel végzett gyökér-csont szeparáció. Az eredmény a csontszövet olyan fokú megőrzése, hogy akár azonnali implantátum befogadására is alkalmas lehet az extrakciós üreg. A piezós fogextrakciós technika kivitelezhető lebenyképzéssel, a szem ellenőrzése mellett, valamint esetenként lehetséges zárt viszonyok közötti kivitelezése is. A piezoeljárás alkalmazása nemcsak a fog vagy gyökér eltávolítását könnyíti meg és teszi atraumatikussá, lehetővé teszi akár az azonnali implantációt, hanem a páciens számára minimálinvazív is, így a beavatkozás utáni panaszokat (fájdalom, ödéma, diszkomfort) is minimalizálja.

Azon extrakciós esetekben, amikor törékeny, gyökérkezelt, alveolusszint alatt betört gyökeret kell eltávolítani, különösen jó szolgálatot tesz a piezóval történő kimozgatás. Ugyancsak rendkívüli előnyöket jelent, ha a szinuszközelben szerteágazó gyökerekkel rendelkező fogat vagy gyökeret tervezünk eltávolítani. Hasznos a piezotechnika olyan páciensek esetében is, akik pánikbetegek, vagy egyszerűen félnek a foghúzás okozta kellemetlen, nagyfokú erőbehatásoktól. Eddig legfeljebb az altatásban végzett extrakciót lehetett biztosítani számukra, ám mostantól a fog húzása helyett annak piezoasszisztálás melletti kiemelése is lehetővé válik. Sokkal kisebb stressz, kevesebb erőbehatás, mert a fogat nem húzzuk, hanem ki rezgetjük.

Impaktált és retineált fogak eltávolítása

A csonttal részben vagy teljes egészében fedett fogak eltávolítása során a fedő csontréteg eltávolítása szükséges a fog sikeres kiemeléséhez. Ennek a csonttömegnek az eltávolítása a gyakran nehézkes hozzáférés és a helyszűke miatt technikai problémákat jelenthet a hagyományos forgóeszközökkel végzett műtétek során. A piezoeljáráshoz különböző méretű, szárhosszúságú, esetenként többszörösen hajlított végződések állnak rendelkezésre, amelyek segítségével jobb hozzáférést érhetünk el a csontszövet eltávolításához. A környező lágyrészek minimális traumatizációja mellett lehetséges a fedő csontrészek minimálinvazív eltávolítása. A piezoeljárás hemosztatikus hatása révén jobbak a látási viszonyok, a vékony és ideális szögben hajlított működő végek által sokkal jobb a hozzáférés a területhez, mint forgóeszközök esetén. A csontállomány jelentős része megőrizhető a célzott csontforma-eltávolítással, mert nemcsak „gömbfúróval vagy frézerrel” lehetséges a hagyományos alakú csonttömeg-eltávolítás. Az eltávolítás szempontjából a leginkább ideális csonthiány hozható létre.

A műtét gyorsabb, kíméletesebb, az utópanaszok szempontjából is sokkal kedvezőbb módon ki vitelezhető. Ha a fog csak feldarabolással távolítható el, ezt a műveletet is könnyebben, gyorsabban lehet elvégezni piezóval, mint a hagyományos forgóeszközökkel. Amennyiben az ér- és idegképletek közelében dolgozunk, a piezo egy nagyságrenddel nagyobb biztonságot jelent a vitális képletek (például a nervus alveolaris inferior) épségének megőrzésére, mint a hagyományos esz közök. Ugyancsak kedvezően alkalmazható a piezo ankyloticus fogak, illetve gyökerek eltávolítása során, többgyökerű fogak sebészi megosztása esetében, gyökér darabolása során. Kedvező a lehetőség ciszták feltárásakor és gyökércsúcs-reszekció esetében.

Koronahosszabbítás

A koronahosszabbítás egy mindennapos probléma megoldását célzó, a parodontális szöveteket érintő eljárás. Ez jelentheti a klinikai korona meghosszabbítását csupán a lágyrészek egy sávjának eltávolításával – amihez szén-dioxid- vagy diódalézert használhatunk –, vagy a csontszövet egy sávjának redukciójával, – amit lehetséges erbium Yag-lézerrel vagy piezoeljárással elvégezni. Az eljárás során az ínytapadást apikális irányba toljuk, ennek következtében vagy a klinikai korona esztétikai okokból történő meghosszabbítása, vagy az ínyszél alatti fogfelszínen kialakult szuvas üreg preparálása válik lehetővé. Ha piezoeljárást választunk, akkor lágyrészlebenyt készítünk, majd a csontszél apikális irányú redukcióját végezzük a piezovég segítségével. A csontnívó lesüllyesztése, majd a lágyrészek visszarögzítése varratokkal az eljárás lényege. Ezt követően a fogfelszínen a fogászati beavatkozás (üregpreparáció, tömés elkészítése stb.) a lágyrészek nehezítő hatása, illetve vérzése nélkül, zavartalanul elvégezhető. Az eljárás alkalmas arra, hogy az ínyszél alatti interproximális kárieszes üreg preparálható és töméssel restaurálható legyen.

Állcsontgerinc-tágítási technika

Ha az állcsontgerinc szélessége nem éri el a 4 mm-t, akkor implantátum behelyezése hagyományosan nem lehetséges megnyugtató módon. Ha legalább 6 mm-es az állcsontgerinc szélessége, akkor mindkét oldalán (vesztibuláris és orális oldalon) 1-1 mm-es csontvastagság biztosításával már találhatunk megfelelő implantológiai megoldást. A piezosebészet lehetőséget kínál a keskeny állcsontgerinc hasítási technikájával – a megfelelő feltételek és stabilitás kialakításával – az implantátum behelyezésére. A piezoeljárás nagy előnye a forgóeszközökkel végzett hasítás-előkészítéssel szemben, hogy a preparált csontanyagot maximálisan megkíméli, minimális anyagveszteséggel képes a hasítást elvégezni. Vagyis a piezosurgery eredményeként a vékony vágóvégekkel szinte anyagveszteség nélkül lehetséges a keskeny állcsontgerinc kettévágása. A vertikális oszteotómia során a piezovéget a gondosan megválasztott középvonalon, a keskeny, szinte csak a két kortikálisból álló állcsontgerincen végigvezetve elérhetjük a minimális traumával történő csonthasítást. A hasíték megfelelő felhasználásával, az implantátumok gondos behelyezésével és a csontpótlók alkalmazásával a nehéz helyzetekben is nagyobb biztonsággal lehet megoldást találni, mintha csak forgóeszközök állnának rendelkezésre. A piezo jóval kisebb csontveszteséggel képes a csontszélek kettéválasztására.

Szinuszlift

A piezotechnika egyik leginkább ismert implantológiai alkalmazási területe a szinuszemelés. A jelentős segítség, amelyet a piezo nyújt, abban rejlik, hogy az alkalmazott gyémántbevonatú rezgőfejjel úgy lehetséges a csontablak kivágása, hogy a gyakran pókháló vékonyságú szinusz-nyálkahártya megsértésének esélye jóval kisebb, mint a forgóeszközökkel végzett csontpreparálás során. Ez a speciális rezgésszámú és kifejezetten csak a csontszövet vágására alkalmas funkcióból ered, még akkor sem következik be a nyálkahártya sérülése, ha a rezgővég kifejezetten a lágyrészhez ér, azon rezgéseket végez. A megfelelő sprayhűtés nyomáshulláma együtt a rezgővég hatásával a vékony hártyát kissé beemeli, így az a csontfelszínről jól leválasztható, megelőzve az esetleges sérülést, elszakadást. Az ultraszonikus mikrovibrációk tehát segítik a műtéti mozzanatokat, a szinuszlift-műtét így gyorsabban, ugyanakkor nagyobb biztonsággal végezhető.

A csontablak vágásához használt gyémántbevonatú fejet gyémántszike néven említi a szakirodalom. Többféle hajlásszögű, többszörös hajlatú gyémántszikék állnak rendelkezésre a műtéti területhez való hozzáférés, a jobb megközelíthetőség és a finom műtéti preparálás elősegítése érdekében. Amikor a gyémántbevonatú szikevéggel a csont vágását befejeztük, külön speciális vég áll rendelkezésre az ablak betolásához. Ez a titánból készült, korongvégű eszköz a vibrációs hatását átadva a csontablaknak finoman, minimális sérülésveszéllyel segíti az ablak és a nyálkahártya együttes, rezgéses beemelését. Ezt a beemelést úgy végezzük, hogy ezzel a korongvégű fejjel a csontablak peremén körbejárva, a membránt a belső csontalapról rezgés közben finoman leválasztjuk.

Ha megtörtént a csontablak beemelése és a hely előkészítése a csontpótló anyag behelyezéséhez, folytatjuk a szinuszlifteljárás következő műtéti lépéseivel. Az implantátum helyének preparálását kezdhetjük az erre a célra kifejlesztett „pogácsaszaggató” végződésű piezofejjel, amellyel megjelölhetjük a kortikálison az implantátum helyét, elkezdhetjük a csontágy preparálását.

Csontátültetés

A csontátültetéshez kiválóan alkalmas a piezotechnika. A vágáshoz alkalmazott különböző fűrészvégű végek titánból készültek, alkalmazhatók a gyémántbevonatú csontvágó végek, de lehetséges a gyémánt gömbvégű véggel, a hosszúkás gyémántfisszúra formájú véggel is dolgozni. A szájüregi speciális hozzáférhetőséget biztosítják a hajlított, illetve kontrahajlított, különböző fej- és nyakkiképzésű piezovégeszközök. A műtét során csontblokk eltávolítására van lehetőség. A befogadó hely előkészítését követően a megfelelő méreteket átvisszük a donor helyre. A kijelölt méretű csontblokkot a piezovégekkel kifűrészeljük, majd a szükséges csontfelszín-korrekciót szintén el tudjuk végezni a piezóval. A blokkok méretének meghatározásához milliméteres mérőeszköz használható. Tekintettel a piezo egészen vékony vágási veszteségére, minimális ráhagyás elegendő a blokk tervezésénél. Az eltávolított csontblokkot kézben tartva további piezoeszközökkel tudjuk formálni, szükség esetén darabolni, alakítani. A megfelelően adaptált csontblokkot az előkészített befogadó helyre a felszín kortikálisának több helyen végzett „megfúrása” után csavarokkal vagy lemezzel rögzítjük. Mind a befogadó hely felszíni kortikálisának megfúrását, mind a csontblokkban a csavarok helyének kifúrását el lehet végezni a gyémántborítású piezoszondavégekkel.

Implantátum-csontfészek preparálása

Az implantátumok behelyezése során a kortikálison végzett jelölőfúrástól egészen a csontfészek csaknem végső formájának, mélységének és szélességének kialakításáig lehetséges a nagyfokú kíméletességet jelentő piezovégek alkalmazása. A kíméletesség fokát az is jelzi, hogy a szövettani vizsgálatok szerint a piezo felszíni megmunkálást követően a preparált csontfelszínen élő csontsejtek találhatók. Ez különösen fontos az implantátum osszeointegrációja szempontjából. A forgóeszközökkel végzett csontfészek-preparáláshoz képest a piezopreparálás minimálinvazív csontkezelési technikának minősíthető. A kortikálison végzett jelöléshez, majd a fészek kifúrásának megkezdéséhez lehetséges a pogácsaszaggató formájú végek alkalmazása. Finomrezgő mozgással áthaladnak a kemény felszíni rétegen, majd az irányt tartva tudunk a mélybe haladni, ezzel elvégezzük a pilot csontfúrást. A gyémántborítású, szonda formájú végekkel a fészek a megfelelő mélységig és szélességi g mélyíthető.

Nagy előnye a piezóval végzett csontfészek-preparálásnak, hogy az ideg vagy a szinusz, orralap közelében dolgozva nagy eséllyel elkerülhető a fontos lágyrészképletek sérülése. A piezorezgések a csontszöveten fejtik ki kavitációs hatásukat, a lágyrészeket nem károsítják ezen a frekvencián. Így a mikrovibrációk és a piezotechnika különösen nagy segítséget jelentenek minimális csontkínálattal rendelkező alsó moláris területen történő preparációnál a nervus alveolaris inferior sérülésének elkerülésében. A piezovég nem okoz irreverzibilis sérülést, ha hozzáér az idegképlethez. Ugyancsak fontos szerepet kap az arcüreg közelében vezetett csontfészek-kialakításnál is, amennyiben az arcüregnyálkahártya sérülését szeretnénk elkerülni. Ilyenkor a szinuszfalon áthatoló piezovég rezgése megemeli a szinusz-nyálkahártyát, és igen nagy eséllyel nem szakítja át. Így a gondosan kiválasztott implantátumot még akkor is sikeresen tudjuk behelyezni, ha a szinusz csontos bázisán áthaladtunk, mivel a nyálkahártya sértetlen maradt. Hasonló a helyzet az orrüreg esetében is.

Speciális feladat a fogextrakciót követően a természetes alveolus átalakítása implantátum-csontfészekké. Ehhez a piezotechnika újabb lehetőségeket nyújt. A cilindrikus kialakítású gyémántvéggel pilotfúrást végzünk, majd az implantátum paramétereinek megfelelően alakítjuk át az alveolust. Különösen az extrakcióval egy ülésben végzett piezo implantátumfészek- kialakítás kedvező alapokat teremt az azonnali terhelés megvalósításához. Elsősorban a minimális invazivitás miatt, az élő csontsejtek jelenléte a felszínen elősegíti a szokásosnál is jobb és gyorsabb osszeointegráció létrejöttét.

Piezóval asszisztált fogszabályozás

A fogszabályozás kivitelezése számos esetben elsősorban felnőttkorban – a csontstruktúrák csökkent rugalmassága miatt – nehézségekbe ütközik, és jóval hosszabb kezelési időt igényel, mint a fiatalkorúaknál. Ezen esetekben a fogak elmozdítását elősegíthetjük corticotomiával. A piezoeljárás gyors, hatékony lehetőséget biztosít a csont kortikális állományának átvágására, ezzel a szabályozási folyamat megkönnyítésére, illetve felgyorsítására. A retineált fogak felszabadításában, a fogakat fedő csontréteg kíméletes eltávolításában a rezgő végekkel végzett mikrosebészeti vágások gyors, hatékony eljárást biztosítanak. A kíméletesen elvégzett feltárás és felszabadítás minimális vérzéssel jár, a száraz felület alkalmas a szükséges fogszabályozó eszközök rögzítésére.

Piezóval asszisztált endodontia

Piezoszondával az endodontiai beavatkozások során betört gyökérkezelő eszközök eltávolítása esetén lehetséges az elérhető távolságban lévő fémdarab körüli dentinszövet finom eltávolítása. Amikor a rezgőhatás révén a dentinfalhoz beszorult eszköz már lazul, átveszi a piezodarab rezgését, és a mikromozgások segítségével meglazulva a csatornából kiemelhetővé válhat.

Gyökércsúcs-reszekció

Az ambuláns szájsebészetben rutinbeavatkozást jelentő gyökércsúcs-reszekció több munkafázisában is hatékonyan alkalmazható a piezotechnika. Első lépésben a csontablak elkészítését végezhetjük az oszteotomiás végekkel, akár a titánfűrész, akár a gyémántbevonatú eszközök alkalmasak erre. A második lépésben a gyökér csúcsi részének levágása szintén végezhető a rezgő vég segítségével, leginkább a gyémántvégű szikével történhet a csúcs levágása. A szabaddá vált és látható gyökérmetszeten szükség esetén a vékony rezgő szondával üreget alakíthatunk ki retrográd gyökértömés elkészítéséhez. A többszörösen hajlított, illetve kontrahajlított rezgő végekkel jól elérhetők a reszekciós üreg rejtett, akár a foggyökér mögötti területei is, segítségükkel a csontfelszínről eltávolíthatók az esetlegesen ott maradt gyulladásos anyagok, szövettörmelékek, cisztafaldarabok.

Összefoglalás

A piezoelektromos technika lehetővé teszi, hogy a beavatkozást végző orvos az alapfelhasználásban csontmegmunkálás esetén megfelelő hosszúságú és mélységű vágást végezzen. Ezt a különböző szögekben hajlított, illetve kontrahajlított titán-, valamint gyémántborítású végekkel lehetséges elvégezni. Ezen speciális sebészi eszköz különlegessége, hogy a teljesítménye háromszor nagyobb, mint a hagyományos ultrahangos készülékeké, ezért a mineralizált csont preparációjára hatékonyan használható. Az állcsontgerinc expanziója során a piezoelektromos energia erős és hatásos sebészi eszközként szinte traumamentes csontvágást tesz lehetővé. Így tehát a fogatlan állcsontgerinc expanziója a csontminőségtől függetlenül is elvégezhető, még a nagyon mineralizálódott állcsontgerinc esetében is.

Hasonlóan különösen előnyös a használata a kényes anatómiai struktúrák közelében végzett beavatkozások esetén, szinuszlift végzésénél, valamint idegek, üregek szomszédságában. Az eljárást az utóbbi években egyre szélesebb körben alkalmazzák. Már nemcsak a szájsebészet, hanem az implantológia területén is bevonult a mindennapok gyakorlatába. A piezosebészettel asszisztált dentoalveoláris sebészet, parodontológia, orthodontia, endodontia, kariológia terén pedig tovább nőtt a lehetőség a gyakorlati fogorvosi praxisban való felhasználására. Már az egyszerű fogeltávolítást is annyira megkönnyíti, hogy érdemes a használatát a mindennapi praxisba bevezetni.

(A felhasznált irodalom a szerkesztőségünkben megtalálható.)

Dr. Gáspár Lajos
Ecto Derma Polyklinika
www.ectoderma.hu