A periimplantáris szövetstabilitás és a páciens elégedettsége az azonnali implantátumbeültetés után az esztétikai területen
Egy folyamatban lévő prospektív vizsgálat 3 éves nyomon követése

A foghúzás után a gerinc horizontális és vertikális csökkenésével kell számolni. Az azonnali implantátum-beültetés és az ideiglenes fogpótlás olyan életképes kezelési lehetőség, amely segíthet minimalizálni ezeket a változásokat. Jobban megfelelhet a páciens kezeléssel kapcsolatos elvárásainak, csökkentve az időt és az invazivitást. Ennek a prospektív vizsgálatnak a célja, az esztétikai zónában behelyezett egyszeri azonnali implantátumokat körülvevő kemény- és lágyszövetek stabilitásának értékelése, valamint a páciensek elégedettségének felmérése. Összesen 16 implantátumot helyeztek be, és 15-öt tudtak értékelni a 3 éves utánkövetéskor. Ezen időszak után radiográfiai és klinikai adatokat rögzítettünk. A 3 év elteltével némi marginális csontszintcsökkenést észleltek, de ez statisztikailag nem volt szignifikáns. A lágyrészek 3 ponton mérve stabilitást és még jobb pozíciókat mutattak a végleges restauráció beültetésének napjához képest. A betegek elégedettségét a módosított Oral Health Impact Profile (OHIP–14) kérdőív segítségével elemezték, és magas elégedettségi értékekről számoltak be. Egy precíz sebészeti és protetikai protokoll végrehajtása, amikor azonnali implantátumot helyeznek friss extrakciós üregbe, valószínűleg magas túlélési és sikerességi arányokat eredményez, kiváló pácienselégedettséggel párosulva. A 3 éves utánkövetés után kedvező eredmények mutatkoztak. A fogvesztés után az alveoláris csont fiziológiás összeomlása elkerülhetetlen. Ez az összeomlás homorúságot eredményez a gerinc kontúrjának bukkális részén, ami nehézségekhez vezethet az implantátumok ideális elhelyezésében, vagy esztétikai problémákat okoz, ha az implantátumokat az elülső területre helyezik. A gerinc előre kiszámíthatóbb átalakítása érdekében, késleltetett implantátum-beültetési módszereket javasoltak, amelyek alapvetően a foghúzástól az implantátum behelyezéséhez szükséges újrabeültetési eljárásig tartó 6–8 hetes gyógyulási időszakot foglalnak magukban. Az ilyen megközelítés célja, hogy elegendő lágyszöveti érést érjenek el ahhoz, hogy az implantátumot körülvevő beültetett területet első alkalommal le lehessen fedni. A foghúzás utáni azonnali kezelési protokollokat dokumentálták azzal a céllal, hogy minimalizálják a térfogatvesztés mennyiségét és a kezelési időt. A szakirodalomban a socket preservation vagy a regeneratív eljárásokkal kombinált azonnali implantációs terápia olyan klinikai eljárásokként szerepel, amelyekkel ez a cél elérhető. Foghúzás és helyreállítás esetén a páciensek elvárása az, hogy a legrövidebb, kevésbé invazív és a legolcsóbb kezelést alkalmazzuk, úgy tűnik, az azonnali implantációs technika megfelel ezeknek az elvárásoknak. A betegközpontú eredményeket, mint például a kapott keze- léssel való elégedettséget, a klinikusoknak fontos figyelembe venniük, és olyan terápiát kell alkalmazniuk, amelyekkel jobb klinikai eredményeket és a betegek legnagyobb elégedettségét érhetik el. Számos elégedettségi kérdőívet javasoltak, és az Oral Health Impact Profile (OHIP) kérdőívet gyakran dokumentálták. Az OHIP–14 kérdőív adaptációját végezték el, és hogy a beteg számára egyszerűbbé tegyék a kitöltést, az eredeti 49 kérdésből összesen 14-et tettek fel, 4 válaszlehetőséggel. A tudományos szakirodalomban megjelent eredmények szerint a friss foghúzási üregekbe azonnali implantátumok alkalmazása nagyon eltérő eredményeket hozhat. Az azonnali implantátumok hosszú távú túlélése bizonyítottan kiváló, de vannak aggályok az esztétikai szövődményekkel kapcsolatban, amelyek veszélyeztethetik a kezelés sikerét, mint például az arc ínyszövetek vándorlása. Ennek a folyamatban lévő prospektív vizsgálatnak a célja, hogy egy prospektív, egykaros vizsgálatból származó, azonnali implantátumok 1 és 3 éves követési adatainak összehasonlító értékelését nyújtsa, elemezve a sikerességi arányt, a lágy- és keményszöveti változásokat, valamint a páciensek elégedettségét.

Anyagok és módszerek

Sebészeti eljárás
Tizenöt beteg 16 egyszeres implantátumot kapott, amelyeket közvetlenül a foghúzás után helyeztek be a maxilla esztétikai területére (második premoláris a második premolárishoz). A következő kizárási kritériumokat alkalmaztuk:
– 20 és 75 év közötti egészséges alanyok
– Páciensek, akiknek az elülső régióban (15. fogtól a 25. fogig; FDI pozíció) egyetlen foguk van
– Ép foghüvelyfalak foghúzás után
– Dehiszcencia hiánya a bukkális csont legkoronálisabb 4 mm-ében
– Közepesen vastag lágyszöveti biotípussal rendelkező betegek
– Elegendő apikális csont az implantátum megfelelő rögzítéséhez/elsődleges stabilitásához (4-5 mm).

Az alábbi jellemzőkkel rendelkező betegeket kizárták a vizsgálatból:
– Akut fertőzés jelenléte
– Sérült bukkális csontfal foghúzás után
– Lehetetlen megfelelő implantátummal elsődleges stabilitást elérni a natív csontban
– Az implantátum behelyezéséhez vagy a csont regenerálásához szükséges lebeny hiánya
– Napi 10 cigarettánál többet szív el egy nap
– Daganatellenes kemoterápia vagy sugárkezelés az előző évben
– Hajlandóság hiánya a beleegyező nyilatkozat aláírására.

A fogakat atraumatikusan húzták ki elevátorok és csipeszek segítségével. Az alveoláris falak a foghúzás előtt és után is épek voltak. A Bone Level Roxolid SLActive implantátumokat (Institut Straumann) metszés nélkül helyezték be. Az implantátum felszíne és a bukkális alveoláris csont belső fala között keletkezett rést alloplasztikus anyaggal (Vivoss, Straumann) töltöttük ki (1. a–c ábra). Membránokat vagy varratokat nem használtunk.

Protetikai eljárás
A műtét napján ideiglenes, rögzített, ragasztott fogpótlást vagy kivehető ideiglenes fogpótlást helyeztek be. Az ideiglenes protézis típusát az okkluzális viszonyok alapján határozták meg. Az ideiglenes fogpótlás kritikus kontúrjának kialakításakor nagy körültekintéssel jártak el, és megpróbálták lemásolni a kihúzott fog kontúrját. Ezzel sikerült elérni a fogágy optimális lezárását, elkerülve a graftanyag szennyeződését vagy a szájüregbe történő vándorlását (1. d–f ábra). Mivel nem használtunk kötőszöveti graftot, továbbá a Cardaropoli és munkatársai által a foghúzási helyeken történő szöveti éréssel kapcsolatban megállapítottak alapján, az implantátumokat a 6–10 hetes gyógyulási időszakot követően feltártuk, és lenyomatokat vettünk a végleges koronához (1. g ábra).

Egyedi cirkónium-dioxid felépítményt (CARES cirkónium-dioxid felépítmény, Institut Straumann) készítettek. Amikor a csavar kiemelkedése a bukkális vagy az inciszális felszínen volt, a testre szabott felépítményt az implantátumhoz csavarozták, és a teljes kerámiakoronát retrakciós zsinór segítségével cementálták be, hogy elkerüljék a szubgingivalis cementextrúziót (2. ábra).

Azokban az esetekben, amikor a csavar kilépése az okkluzális vagy palatális felületen volt, egy okkluzális lyukkal ellátott teljes kerámiakoronát cementáltak extraorálisan RelyX Unicemmel (3M ESPE), és mindkét elemet együtt csavarozták az implantátumhoz (3. ábra).

Utóértékelés
A betegeket a végleges korona behelyezését követően évente egyszer visszahívták kontrollvizsgálatokra, amelyek során klinikai és röntgenfelvételeket végeztek.

Klinikai értékelés
A plakkindexet és a szondázási vérzést rögzítettük. Az implantátum beültetése után 3 évvel (T3) (2. c ábra) minden egyes helyről három függőleges mérést végeztünk az okkluzális síkból a meziális papillához, a zenithez és a disztális papillához parodontális szondával, és összehasonlítottuk az 1 év múlva (T2) végzett azonos mérésekkel (4. ábra). Ezek a távolságok az implantátummal támogatott restaurációt körülvevő lágyszövetek stabilitását, vagy migrációját írják le a végleges korona behelyezésétől (T1) a 3 éves követésig (T3). Ha a T2 és T3 mérések közötti különbség negatív értéket eredményezett, az a lágyrészek koronális előretörésének felelt meg. A statisztikai szignifikanciát Brunner–Langer-teszttel értékeltük.

Röntgenvizsgálat
A marginális csontszint (MBL) változását az 1 és 3 éves standardizált periapikális digitális röntgenfelvételek (Kodak RVG 6200, Carestream Dental) összehasonlításával értékeltük. Az MBL-t az implantátum válla és az első látható csontimplantátum érintkezés közötti távolságnak tekintettük. A méréseket a meziális és a disztális oldalon végeztük 150%-os képnagyítás után egy képelemző program (ImageJ, 1.51-esverzió, National Institutes of Health) segítségével (5. ábra), a Buser és munkatársai által leírtak szerint.

A beteg elégedettségének értékelése
Két héttel a kezelés befejezése után a pácienseket megkérték, hogy töltsék ki az OHIP–14 kérdőívet, hogy mennyire elégedettek a kapott kezeléssel. A kis OHIP–14 szám a betegek nagyfokú elégedettségéhez kapcsolódik. A legrosszabb esetben a pontszám elérheti a maximális 56 pontot.

Eredmények

Leíró elemzés
Egy beteg az 1 éves utánkövetés előtt elhunyt, a 15 beültetett implantátumból 14-et tudtak újraértékelni az 1 és 3 éves utánkövetéskor. Az implantátumok követési ideje 32 hónap és 53 hónap közé tehető, így átlagban 39 hónappal számolhatunk. A 3 év elteltével valamennyi implantátum továbbra is oszteointegrált és működőképes volt, ami 100%-os imp-lantátumtúlélési arányt jelent. A betegek demográfiai adatait és a kezelés részleteit az 1. táblázat tartalmazza.

Klinikai eredmények
Minden betegnél megfelelő Plaque Index-pontszámot mutattak ki, és a szondázáskor nem volt vérzés. A lágyrészek értékelésénél a három vertikális klinikai mérés összehasonlítása a T2 és T3 időpontban kisebb eltéréseket mutatott. A vertikális lágyrész-remodelling 0,5 mm–1 mm között mozgott (2. táblázat). A legmagasabb átlagérték a meziális papilla esetében volt, ahol 0,14 ± 0,57 mm (átlag ± SD) lágyrész-migrációt észleltünk (P = .740). Ezen a ponton a lágyrészek -0,29 ± 0,32 mm-t változtak T1 és T2 között (P = .002). Összességében -0,14 ± 0,50 mm lágyrész-gyarapodást figyeltünk meg T1 és T3 között (P = .162). A zenitben a lágyrészek 0,11 ± 0,45 mm-es javulását tapasztaltuk T2 és T3 között (P = .067). T1 és T2 között -0,14 ± 0,36 mm-es változást tapasztaltunk a lágy tissue-ban (P = .083). Összességében -0,25 ± 0,58 mm lágyrészgyarapodás volt megfigyelhető a T1 és a T3 között (P =.01). A disztális papillánál pontosan ugyanezeket az értékeket tapasztaltuk a T2 és a T3 között (0,11 ± 0,45 mm; P = .061). A T1 és T2 között -0,21 ± 0,43 mm különbség volt megfigyelhető (P = .086). Összességében a T1 és T3 között -0,32 ± 0,54 mm lágyrész-gyarapodás volt megfigyelhető (P = 0,010).

Radiográfiai eredmények
A T2 és T3 radiográfiai méréseket a 3. táblázat mutatja. A mesialis oldalon az MBL 1 év után 0,18 ± 0,48 mm, 3 év után pedig 0,35 ± 0,59 mm volt. A disztális oldalon az MBL 1 év után 0,26 ± 0,54 mm, 3 év után pedig 0,40 ± 0,80 mm volt. Az MBL tehát a 3 év alatt nőtt, 0,17 ± 0,53 mm-rel mesialisan (P = .073) és 0,14 ± 0,31 mm-rel distalisan (P = .060), de statisztikailag nem volt szignifikáns.

Megbeszélés

Humán szövettani vizsgálatok arról számoltak be, hogy a friss fog- húzási üregekbe ültetett implantátumok osszeointegrációja hason- ló a gyógyult gerincekbe ültetett implantátumokéhoz. Az azonnali implantációs protokollok egyik célja a foghúzást követő dimenzió- változások minimalizálása, továbbá ennek következtében a stabil periimplantáris kemény- és lágyszöveti architektúra elérése. Az ilyen protokollok különböző szempontokat vesznek figyelembe, mint például a helyes 3D implantátumpozíció, az implantátum geometriája, a bukkális csont jelenléte, az implantátumnyak és a bukkális csont közötti rés kitöltése bioműanyaggal, valamint az
ideiglenesség. Ezeket a szempontokat figyelembe kell venni a ge- rinc összeomlásának minimalizálása érdekében, amint azt Tarnow és munkatársai, illetve Degidi és munkatársai nemrégiben végzett tanulmányai is bizonyították. Fontos, hogy a rést csontpótló bio- anyaggal töltsük ki, és a kihúzott fog kimeneti profilját követően azonnali ideiglenes koronával zárjuk le a tok bejáratát. Jelen tanul- mányban egy ideiglenes fogat (tapadó vagy kivehető) gondosan adaptáltunk a tok lezárására, amely tartalmazza az alloplasztikus bioanyagot, továbbá megőrzi a lágyszöveti architektúrát.
Bár a rövid és középtávú implantátum-beültetést vizsgáló tanulmányok többnyire sikerességről számolnak be, a hosszú távú tanulmányok eltérő eredményeket mutatnak.
A hasonló azonnali implantációs protokollok eredményei közötti különbségek további vizsgálatot igényelnek. A korábban emlí- tett tanulmányok némelyikéből hiányzik például a felhasznált implantátumok geometriájának és méreteinek leírása. Evans és Chen publikációjában a sikertelen eredmények a szélesebb implantátumplatformokkal (4,8 mm), és a tok bukkális rekeszébe eltolt implantátumokkal voltak összefüggésben. Csak Cooper és munkatársai tanulmányában közölték az implantátum átmérőjét. Értékelésükben a friss extrakciós üregekbe ültetett 55 implantá- tum közül 25 implantátum átmérője 5 mm volt. Ez az információ hiányzik Cosyn és munkatársai, illetve Kan és munkatársai tanul- mányaiból, de hasznos lenne a fent említett különbségek megér- téséhez, mivel úgy tűnik, hogy az implantátum átmérője fontos szerepet játszik a kellemetlen arcszöveti recesszió megjelenésé- ben. A jelen tanulmányban használt implantátum-átmérők 4,1 vagy 3,3 mm-esek voltak, illetve mindig nagy gondot fordítottak arra, hogy az implantátumot a tok palatális rekeszébe helyezzék be. Caneva és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy az implantátum átmérőjének csökkentése, és az implantátum helyzetének palatálisabb vagy lingválisabb pozícióba való áthe- lyezése mérsékli a távolságot a vestibuláris ínyszegély és az imp- lantátum protézisfelülete között, következésképpen csökkenti az arcbőr recessziójának megjelenését.
Jelen vizsgálatban a 3 éves utánkövetés után kedvező ra- diológiai eredmények születtek. A kapott MBL-értékek ösz- szehasonlíthatóak a Testori és munkatársai vagy Buser és munkatársai által ugyanezen implantátumrendszer alkal- mazásával közölt értékekkel.
A jelen vizsgálatban a két mért időszakban (T1–T2 és T1–T3 között) kapott klinikai értékek elemzésekor 1 év után a mezi- ális papilla hanyatlása volt kimutatható, 3 év után azonban a papilla a végleges restauráció napjához képest jobb helyzetben volt. A T2–T3 között stabil helyzetet találtunk. A T1–T3 mérések közötti általános különbséget úgy kell értelmezni, hogy a meziális papilla a 3 év alatt megmaradt. A zenitnél és a disztális papillánál kapott eredmények arra utalnak, hogy a végleges restauráció napja és a 3 évvel későbbi időpont között jelentős javulás következett be.
A páciensek elégedettségét illetően kevés kérdőívet publi- káltak a fogászat területén, és ezek használata is ritkán for- dul elő. Schropp és munkatársai 2003-ban a vizuális analóg skála (VAS) segítségével arra a következtetésre jutottak, hogy az azonnali implantációs kezelésen átesett betegek csoportja szignifikánsan elégedettebb volt, mint a korai imp- lantátum-beültetéssel kezelt betegek. A jelen vizsgálatban használt elégedettségi kérdőív az OHIP–14 volt, amelyet az egyik leggyakrabban használnak, és a VAS-kérdőívvel összehasonlítva nagyobb standardizáltságot kínál. A jelen tanulmány eredményei alapján a szerzők megerősíthetik, hogy az azonnali implantátumokkal (lebeny nélküli műtéttel és azonnali ideiglenes restaurációval) végzett kezelés magas páciensi elégedettséget eredményez. Az OHIP–14 kérdőív megválaszolása után kapott átlagérték (3,2 a maximális 56-ból) a legrosszabb lehetséges eredmény jelzésére szükséges pontok 5,7%-át jelenti, ami a 0%-tól a 100%-ig terjedő skálán 94,3%-os általános elégedettségként értelmezhető. Ezek az eredmények hasonlóak az Esposito és munkatársai által megállapítottakhoz, akik VAS-kérdőívet alkalmaztak. Több olyan kérdést azonosítottak, amelyek általában nagyobb gyakorisággal jelentenek terhet a betegek számára: aggodalom vagy idegesség, kisebb mértékben az étrend megváltoztatása és az étkezések megszakítása. A vizsgálat egyik fő korlátja a kis betegminta. Ezt a vizsgálatot a vizsgálatvezető (A.B.P.) klinikai környezetében végezték. Hosszabb távú eredmények és nagyobb mintanagyság hozzájárulna a vizsgálat eredményeinek megerősítéséhez.

Következtetések

A pontos sebészeti és protetikai protokoll alkalmazása az azonnali implantátumok friss extrakciós üregekbe történő beültetésekor, az esztétikai zónában magas túlélési és sikerességi arányokat, valamint kiváló páciensi elégedettséget eredményezhet. A 3 éves utánkövetés után kedvező eredmények mutatkoztak. A jobb megértés, a stabil és kiszámítható esztétikai eredmények elérése érdekében az új vizsgálatoknak tartalmazniuk kell az alkalmazott azonnali implantátumok jellemzőivel, az igénybe vett klinikai protokollokkal és a bukkális csont 3D-s értékelésével kapcsolatos összes információt, egy legalább 5 éves követési időszak után.

Dr. Ernest Lucas Taulé (Spanyolország)