A nyaki harmad területén kialakult külső gyökérfelszívódás
Diagnózis és kezelési lehetőségek

Bevezetés

A nyaki harmadban kialakult külső gyökérfelszívódás pontos etiológiai háttere a mai napig tisztázatlan. Vélelmezhetően multifaktoriális okok állnak a kialakulása hátterében, amely a dentin fognyaki régióban történő szabaddá válásához vezet. Ez a folyamat a saját természetes fogak mintegy 10%-át érinti. Az exponálódott dentin ennek következtében kapcsolatba kerül az oszteoclast sejtekkel, amelyek a foganyag leépülését okozzák. Ebben a cikkben egy olyan klinikai eset kerül bemutatásra, amelyben egy krónikus periapikális lézióval és Class III. külső fognyaki gyökérfelszívódással rendelkező fog kezelését végeztük. Az ellátás során a fogat sebészi módszerekkel szándékosan eltávolítottuk, majd a szájüregen kívül rezekáltuk és a reszorbcióval érintett területet is kezeltük, ezt követően pedig replantáltuk.

Esetbemutatás

A 38 éves hölgy páciens a jobb alsó második kisőrlőfog területéről (45) eredő fájdalom miatt kereste fel rendelőnket. A panaszai rágás közben fokozódtak. A páciens általános anamnézisében nem szerepelt semmi kiemelendő. Elmondása szerint a bal alsó kisőrlőfogát korábban gyökérkezelték, valamint 7 évvel ezelőtt fogszabályzó kezelésben részesült. A klinikai vizsgálat során a kérdéses fognál kopogtatási érzékenységet regisztráltunk, illetve a fog disztoapproximális felszínének megfelelően több mint 3 mm-es tasakmélységet mértünk. A radiológiai felvételek elemzése során a fog gyökércsúcsának megfelelően radiolucens elváltozást észleltünk, valamint a fognyak területének megfelelően szintén egy radiolucens területet figyelhettünk meg (1–2. ábra). Az elváltozások kiterjedésének és mélységének pontosabb meghatározása érdekében CBCT-felvétel készült (3. ábra). A felvétel alapján Heithersay-féle III. osztályú külső fognyaki gyökérfelszívódást diagnosztizáltunk (Heithersay Class III external cervical invasive root resorption; ECIR). Ezzel egyidejűleg pedig szimptomatikus periapikális periodontitis is fennállt. Ezt követően a pácienst a vizsgálati eredményekről, a kezelési alternatívákról és a várható prognózisról is tájékoztattuk. Az ECIR a külső gyökérreszorbció egy olyan speciális formája, amely kialakulásának pontos patomechanizmusa továbbra sem egyértelmű az endodontusok számára. Ebben az esetben az elváltozás kialakulását a fogmozgatás során alkalmazott erők, de a korábbi endodonciai kezelés is okozhatta. A lehetséges okok meghatározása során nem szabad a kórelőzményben szereplő információkról sem megfeledkeznünk.

Az ECIR következtében kialakult defektus ellátását Heithersay ajánlásainak megfelelően, de egy új kezelési alternatíva alkalmazásával végeztük. A kezelés során a fogat szándékosan eltávolítottuk és extraorálisan kezeltük (rezekció, reszorbció ellátása). Heithersay az ECIR okozta elváltozásokat négy kategóriába sorolta. Az I. és II. osztályba sorolt elváltozások kezelése során általában 100%-os sikerességre számíthatunk. Ezzel szemben a III. osztályú elváltozások esetében már csak 77%-os, míg a IV. osztályú lézióknál csupán 12%-os sikeresség jellemző. Minél előrehaladottabb állapotban van a rezorptív lézió, annál rosszabb prognózisra és annál komplexebb kezelési igényre számíthatunk.
A CBCT-felvételek rendkívül hasznos információkkal szolgálhatnak az endodonciai kezelések során. A felvételek segítségével meghatározhatjuk a külső fognyaki rezorptív lézió kiterjedését, felismerhetjük és osztályba sorolhatjuk az esetleges periapikális elváltozásokat, valamint nagyobb pontossággal felmérhetjük a fog belső anatómiai felépítését. Több szerző egymástól függetlenül is igazolta, hogy a CBCT rendkívül hasznos eszköz a rezorptív léziók diagnosztizálása során. A cikkekben bemutatott esetnél a kezelésre szoruló fog gyökércsúcsánál periapikális lézió volt megfigyelhető és ezzel egyidejűleg külső fognyaki gyökérrezorpció is fennállt. A periapikális és a rezorptív lézió méretének pontos meghatározását és térbeli elhelyezkedésének vizsgálatát CBCT-felvétel segítségével végeztük. A periapikális léziók rezekciót követő gyógyulási hajlamát több faktor is befolyásolhatja. Ezek közül elsősorban a retrográd preparáció mélységét (amelynek minimum 3 mm-t el kell érnie) és a retrográd gyökértömés során felhasznált anyagot emelnénk ki. A beavatkozás óta eltelt idő is hatással van a gyógyulás aktuálisan megfigyelhető stádiumára. Minél hosszabb idő telt el a beavatkozás óta, potenciálisan annál teljesebb körű csontos telődésre számíthatunk. Ebben az esetben az obszervációs periódus során több CBCT-felvételt is készítettünk, hogy végig tudjuk követni a gyógyulás folyamatát. A kezelés során a fogat szándékosan eltávolítottuk, majd a rezorpciós üregben lévő granulációs szövetet kikürettáltuk és a megtisztított felszíneket 90%-os triklór-ecetsavval fertőtlenítettük. Az így előkészített üreget hidrofil tulajdonságokkal rendelkező dual kötésű nano-hibrid resintartalmú ionomer cementtel töltöttük fel (Geristore, DenMat; 4. ábra).

Ezt követően a gyökércsúcsot extraorálisan rezekáltuk, majd a gyökércsatornát retrográd irányból ultrahangos eszközök segítségével 3 mm mélységben feltágítottuk (EndoSuccess apikális sebészeti készlet, EndoSuccess apical surgery kit; ACTEON). A retrográd gyökértömést ásványi trioxid aggregátum (mineral trioxide aggregate, MTA) felhasználásával végeztük (CeraPutty, Meta Biomed), majd replantáltuk a fogat. A visszahelyezést követően szemi-rigid sín segítségével stabilizáltuk a fogat, amelyet 4 hét elteltével távolítottunk el (5. ábra). A beavatkozásokat követően 6 hónappal a gyógyulás ütemének ellenőrzése érdekében kontroll CBCT-felvételt készítettünk. A felvételen a terület maradéktalan regenerációja volt megfigyelhető, a periapikális lézió szinte teljes mértékben telődött (6. ábra). A szájüregi állapot is megfelelőnek mutatkozott, illetve kontroll periapikális röntgen is készült, amely szintén megerősítette a CBCT felvételen látottakat (a korábban jelenlévő periapikális felritkulás csontos telődése) (7. ábra). A páciens teljes tünet- és panaszmentességről számolt be.

A páciens nézőpontja

A kiindulási vizsgálat során talált eredmények közlését és a terápiás javaslat ismertetését követően a páciensben a saját fogának elvesztésével kapcsolatban merültek fel félelmek. A kezelési terv ismertetése során lépésről lépésre elmagyaráztuk az elvégezni kívánt beavatkozás menetét, azonban arra is felhívtuk a figyelmét, hogy a kezelés sikeressége nagymértékben a páciens gyógyulási hajlamától függ. A cél az volt, hogy a páciens kívánságainak megfelelően a saját természetes fogát a lehető leghosszabb ideig funkcióban megőrizhessük és elkerüljük, hogy a fog elvesztését követően implantátumot kelljen behelyezni. Azt is kifejtettük neki, hogy annak ellenére, hogy a fogeltávolítást követő replantáció sikeressége 90% körül van és a gyökércsúcs-rezekció sikeressége is 80% körülire tehető, az elérhető eredményt elsősorban a parodontális rostokban lévő őssejtek regenerációs hajlama, a beavatkozás során használt anyagok, valamint ezeknek a bioaktív tulajdonságai határozzák meg.

Összefoglalás

Jelenleg is szakmai vita tárgyát képzi, hogy melyik a legideálisabb anyag a rezorpció által okozott üregek ellátására. Az ínnyel való biokompatibilitás, valamint a biológiai tulajdonságok tekintetében a CeraPutty és a Geristore dual kötésű nano-hibrid resintartalmú ionomer cement alkalmasnak látszik a gyökérrezorpciók ellátására. Ezekkel az anyagokkal jó eredményeket lehet elérni. A Geristore mellett hosszú hámtapadás is ki tud alakulni, és ezen felül úgy tűnik, hogy a Geristore felszíne más anyagokhoz képest kedvezőbb plakkretentív tulajdonságokkal rendelkezik. A sebészi fogeltávolítást követően extraorálisan végzett rezektív beavatkozások sikeressége megfelelőnek látszik ahhoz, hogy a páciens számára jó eséllyel biztosíthassuk a fog hosszú távú meg- tarthatóságát. Ez egy olyan terápiás alternatíva, amely alkalmas lehet a periapikális lézióval rendelkező gyökérkezelt fogak oly módon történő ellátására, amely lehetővé teszi az egyébként elérhetetlen területeken lévő cervikális rezorptív léziók sikeres kezelését.

Dr. Johnny Onori (Spanyolország)