Az utóbbi évtizedben reneszánszát éli a tervezés. A technológia fejlődése teret engedett olyan módszereknek (Smylist, DSD, PSD, stb.), amelyek felhasználóbaráttá és költségoptimalizálttá tették a látványtervezést, szerencsésebb esetben pedig jogilag védetté a fogorvosi csapatot is. Ez egy hatalmas lehetőség a fogorvos, a fogtechnikus és a páciens számára is, hiszen minden vizualizálhatóvá, tervezhetővé, mérhetővé és kivitelezhetővé vált.

Azonban, ahogy az építészetben sem kezdenek bele egy komoly beruházásba néhány digitális látványterv alapján, úgy ez a fogászatban sem szerencsés, hiszen ezek a szoftverek természetesen nem helyettesíthetik a szakmai ismereteket, nem kompenzálják azok hiányát sem. Az esztétikai kezelést is minden esetben egy alapos anamnézisfelvétellel érdemes indítani figyelmet szentelve a páciens igényei és a megvalósíthatóság keresztmetszetére. A  statikus és dinamikus mosolyelemzés mellett, az objektív paraméterek figyelembevételén túl pedig célszerű időt szentelni a beavatkozás szervezetre gyakorolt hatásaira, amelyek ugyancsak a sikeres kezelések elengedhetetlen elemei. A trendek azt mutatják, hogy a digitális mosolytervezés marketingoldalát hamar felismerték a kollégák, azonban gyakran tapasztalható, hogy az orvosi szempontok felett győzedelmeskednek a páciensek igényei és a prospektusok ígéretei. Az instant esztétikai korrekciónak azonban komoly biológiai és egy életre fennmaradó financiális vonzata lehet, ami komoly mértékben szűkíti a szükséges beavatkozások körét.

Jelen írás célja, hogy felhívja a figyelmet arra, hogy a látványtervezéshez nélkülözhetetlen képi elemek mögött gyakran mekkora kiaknázatlan diagnosztikus potenciál lakozik. A cikk terjedelménél fogva nem képes az egyes aspektusok mélyebb elemzésére. Erre a későbbiekben kerül sor.

Alapelvek

Gyakori vélekedés, hogy a tervezéshez bőven elegek az intraorális felvételek, azonban teljes rehabilitáció esetén azok kevés adattal szolgálhatnak. Egy megfelelően elkészített felvételsorozat számos információt biztosít a páciens test- és fejtartásáról, szkeletális adottságairól, továbbá a fej-nyak izmainak tónusáról.

A sztomatognát rendszerről tudjuk, hogy integráns része az egész testnek. Amennyiben fogorvosként kizárólag a fogazati rendellenességekre koncentrálunk, nagy eséllyel elsiklunk olyan biológiai elemek felett, amik miatt nem fogunk tudni hosszú távú megoldással szolgálni pácienseink számára. Elképzelhető ugyanis, hogy a dentális rendellenességek mögött meghúzódó kraniomandibuláris diszfunkció zavara összefüggésben lehet távolabbi testtájak rendellenes izomműködésével is. Ilyen szituációban komoly eséllyel számíthatunk szavatossági kihívásokra, amelyekért sem a páciens, sem a technikusunk nem felel, kizárólag mi magunk. Emiatt is első feladatunk, hogy alaposan körbejárjuk a problémát kiváltó tényezőket, és – amennyiben szükséges – más szakterületeken (fogszabályzó szakorvos, manuálterapeuta, stb.) dolgozó specialistákkal is konzultáljunk. Nagyon fontos, hogy a szakmai kompetenciánkat ismerjük, és bátran vegyük igénybe kollégáink segítségét!

Portréfotó

Amint megbizonyosodtunk arról, hogy külső segítség nélkül, vagy akár annak igénybevételével képesek leszünk ellátni betegünk fogászattal összefüggő panaszait, abban az esetben fókuszunk a portréfotók irányába terelhető. Ezek segítségével bizonyos funkcionális és esztétikai kritériumok harmonizációjához szükséges fej- és arcforma-besorolásokat el tudjuk majd végezni, illetve azokat képesek leszünk az általunk preferált mosolytervezős protokoll referencia-paramétereivel (1. ábra) is összevetni. Utóbbiakról meg kell jegyezni, hogy ezek kizárólag az útmutatást szolgálják, és dogmatikus használatuk veszélyes lehet egy olyan rendszerben, amelyben a kompenzatórikus asszimmetriának egyaránt helye van.

1. ábra: Standardizált referenciavonalak (bipupilláris, arcközép) és az egyén személyes adottságainak viszonya. Látható, hogy egyszerű optikai párhuzamosításra nem alapozhatjuk a tervezésünket.

Bármennyire is egyszerűnek tűnhet pl. az incizális élek lefutásának meghatározása, onnantól kezdve, hogy a kiindulási állapotban döntő többségben patológiás helyzettel szembesülünk, már torzulnak az információk. A szituációt csupán bonyolítja, amikor a dentális és faciális középvonalak nincsenek összhangban egymással, és a két arcfél aszimmetriája (2. ábra) is szembetűnő. Ilyen helyzetekben már nem lesz lehetőségünk a standardok mögé bújtatott irányelvekhez folyamodni, orvosi ismereteinkre támaszkodva individuálisan kell megoldást találnunk.

2. ábra: A jobb, illetve bal arcfél digitális tükrözése képes vizualizálni a nehezebben felismerhető szkeletális, illetve myofascialis különbségeket is.

Profil fotók, illetve félprofil fotók

Segítségükkel további információkat szerezhetünk a fej, illetve az arc arányairól, a fogak és az állcsontok viszonyáról. Elemezhetjük a laterális profilt, a nazolabiális szöget, az E-síkot és az ajkak megtámasztását. Megfigyelhetjük a két oldal izomaktivitás-különbségéből fakadó differenciákat, az arcredőkben rejlő eltéréseket, továbbá a mandibula-maxilla pozícióját, továbbá a mentum dominanciáját is. Végül, de nem utolsósorban pedig analizálhatjuk az okklúziós sík és mandibula basis síkjainak viszonyát is.

Extraorális szájfotók, illetve fogfotók

Az extraorális szájfotók az esztétikai paraméterek tekintetében rendkívül fontosak. Ezeknek köszönhetően látható megfelelően az incizális élek lefutása, a fogak expressziójának mértéke, a mosolyvonal dimenziója, illetve a Vermilion-határ és a frontfogak éleinek viszonya. Szemügyre vehetjük az ajkak lefutását, a mosoly szimmetriáját, a bukkális folyosót, illetve további dentális és gingivális viszonyokat.

Jelen cikk fókusza szempontjából jelentőségük abban rejlik, hogy a hozzájuk köthető mozgásformák kombinációja során készített videofelvételek, illetve fotók képesek rávilágítani olyan adottságokra, amelyekkel  elképzelhető, hogy kizárólag a pótlások átadását követően szembesülnénk. Többek között ide tartoznak a vertikális térköz rendellenességei, az egyes mozgásokhoz köthető anomáliák (4. ábra), a logopédiai rendellenességek (5. ábra), illetve a tanult izommozgások adaptációs folyamatai (pl. rejtett ínymosoly). Ezeknek a figyelmen kívül hagyása nemcsak esztétikai, de funkcionális gondokhoz is vezethet, amennyiben kizárólag az esztétikára koncentrálunk és konzerváljuk a kedvezőtlen osszeo-dentális viszonyokat.

4. ábra: Adott mozgásformák elemzése közben nehezen felismerhető vertikális térközkülönbségek vizuális megjelenítése.

5. ábra: „Sz”-hang kiejtése közben tapasztalt nyelvmozgás.

Intraorális felvételek

Az intraorális felvételekkel tudjuk vizualizálni a fogformákat, a makro- és mikrotextúrákat (6. ábra). Megörökíthetjük a fogszínt, a fogak egymáshoz való viszonyát, a nyaki és az éli részek lefutását, a kontakt felszínek jellemzőit is. Olyan eszközökkel, mint az OptraSculpt, Perio Colorvue Biotype Probe és a Chu-féle esztétikai szett, lehetőségünk nyílik páciensünk számára szék mellett szemléltetni a fogágyra és az adott fogakra jellemző esztétikai paramétereket is. Amennyiben erre nem volt alkalmunk, akkor gipszmodellünkön is megtehetjük ugyanezt, és digitális formában megküldhetjük kliensünknek a kiértékelés egyes elemeit (7. ábra). Fentieken túl az intraorális felvételeknek nagy jelentősége van a statikus és dinamikus okklúzió pozícióihoz társuló viszonyok rögzítésében is (8. ábra), hiszen ezekből is következtetni lehet funkcionális zavarokra, továbbá fogszabályozással kezelhető rendellenességekre. Megvizsgálhatjuk az antagonista fogazatot, szemügyre vehetjük a Spee-görbe, a Monson-görbe, a rágósík, illetve a rágófelszín viszonyait. Betekintést nyerhetünk abba, hogy szemfog- vagy csoportvezetéssel rendelkezik-e a betegünk. Az egyes mozgástípusokhoz társuló viszonyok elemzését azonban retraktor nélkül érdemes elvégeznünk, ugyanis annak használata torzíthatja a valós viszonyokat. Ne feledjük, hogy a szájüregen belüli állapotokat ábrázoló felvételek akár az intraorális vizsgálatok kiértékeléséhez is segítséget nyújthatnak.

6. ábra: Eltérő szögekből készült felvételek a dentogingivális viszonyok megörökítésére.

7. ábra: Kiegészítő műszerek használata, az esztétikai arányok megállapítására.

8. ábra: Statikus és dinamikus okklúzió megörökítése.

A fotók és a videók dokumentálásának sajátosságai

Érdemes számításba venni, hogy a fotódokumentálás során legtöbbször az úgynevezett szociális mosolyt tudjuk megörökíteni, ami nincs összhangban a valódi öröm esetén tapasztalt szabad mimikai mozgásokkal. Az utóbbi spontán mosoly reflexszerű, és ennek köszönhetően nem mesterkélt. Utóbbi megörökítésére szolgálnak a videofelvételek. A spontán mosoly jelentősége abban rejlik, hogy ezáltal rá tudunk látni a teljes ajakmozgás tartományára. Ma már egyre kevésbé elfogadható az „amit az ajak takar, az úgy sem számit” megközelítés, hiszen az ilyen attitűddel végrehajtott kezelés végén csalódottak lehetnek a pácienseink, akik továbbra is kénytelenek lesznek a tanult izommozgással elrejteni esztétikailag kompromisszumos mosolyukat.

A gipszmodell, illetve a 3D-s leképezés jelentősége

Bármennyire is jól fotózunk, bármennyire is jártasak vagyunk a mosolytervezésben, ismerjük az ahhoz szükséges diagnosztikai paramétereket és azoknak a jelentőségét, egy megfelelően kiöntött és jól beartikulált gipszmodell komoly segítségünk lehet (9. ábra). Egyrészt ennek köszönhetően könnyebb 3D-ben átlátnunk az adott szituációt, másrészt észrevehetünk olyan érdekességeket, amelyekre a konzultáció során nem figyeltünk fel, és a fotókon sem jelentek meg. Természetesen a digitális technológia térnyerésével ma már hasonló elemzéseket tudunk végrehajtani számítógépünk mellett is.

9. ábra: A kezelési terv megírását segítő gipszmodell.

Radiológiai felvételek

A széles körű kiértékelés kihagyhatatlan elemei a röntgenfelvételek. Segítségükkel fény derülhet szabad szemmel nem látható, ám a kezelést komolyan befolyásoló paraméterekre. Ne feledjük, hogy a megfelelő fotódokumentáció, gipszmodell vagy digitális minta és röntgenfelvételek birtokában lehetőség nyílik a páciens aktív részvétele nélkül is konzultálni más fogszakorvosokkal.

Összegzés

A digitális mosolytervezésnek van egy egyszerű szabálya: „Ne kezeljünk bonyolult esetet, hanem azt előtte transzformáljuk könnyűvé” (Florin Cofar). A fotódokumentálás rutinos kezekben gyors folyamat, és szűk időrés mellett dolgozó kollégák számára sem lehet teher. A rendelkezésre álló digitális „klónokkal” korlátok nélkül megvalósítható a mul­tidiszciplináris konzultálás és tervezés, így szinte mindenki képessé válhat a magas esztétikájú és funkcionálisan stabil megoldások véghezvitelére.

(A felhasznált szakirodalom szerkesztőségünkben megtalálható.)