A modifikált, koronálisan vagy laterálisan eltolt tunnel egyszerű vagy multiplex ínyrecessziók kezelésére

Az ínyrecessziók megbízható fedése sokszor kifejezetten nagy kihívást jelent a klinikusok számára. A tunnel technikák kifejlesztésével ma már olyan eredményeket érhetünk el, amelyekről nem is álmodtunk volna pár évvel korábban. Az alábbi klinikai eseteken keresztül szeretnénk bemutatni a sebészi technikát és az MCAT és LVT-vel (Módosított koronálisan eltolt tunnel – Modied coronally advanced tunnel és laterálisan zárt tunnel – laterally closed tunnel) elérhető eredményeket, legyen szó akár szóló, akár multiplex recesszióról, mind az alsó, mind a felső állcsonton.

Ínyrecessziónak nevezzük a gyökérfelszín szabaddá válását a zománc-cement határtól (cementoenamel junction – CEJ) apikálisan. Lehet izolált vagy generalizált, előfordulhat fiataloknál és időseknél is egyaránt, a szájhigiéniától függetlenül. Az ínyrecesszió kialakulását számos tényező elősegítheti, mint például csontos dehiszcencia jelenléte, amelyet csak vékony gingiva fed, továbbá ilyen faktor lehet a marginális ínyhez közel tapadó frenulum labiale vagy buccale. Ezek akadályozhatják a sikeres és atraumatikus plakk kontrollt, nehezítve a megfelelő tisztítást, ami miatt könnyen kialakul ínygyulladás vagy gyökércaries és következményes csont- és tapadásveszteség. Ezenkívűl emiatt előfordulhat fognyaki érzékenység, illetve esztétikai problémákat is okozhat a pácienseknek. Ortodonciai kezeléshez is gyakran társulhat ínyrecesszió, ezenkívül a szájban található testékszerek (ajak vagy nyelv) viselésének következményeként is kialakulhat. Az elsődleges javallatok az ínyrecesszió terápiájában főleg esztétikai megfontolásúak, illetve a szájhigiénia javítása, valamint a nyaki érzékenység orvoslása. Szóló vagy multiplex recessziók megbízható, előre látható fedése kifejezetten nagy kihívást jelenthet az orvosnak.

Módosított, koronálisan eltolt tunnel (Modied coronally advanced tunnel – MCAT) és laterálisan zárt tunnel (laterally closed tunnel – LCT)

A tunnel technika variációi közé tartozik a módosított, koronálisan eltolt tunnel (MCAT) és a laterálisan zárt tunnel (LCT). Mindkét eljárásnál mucoperioszteális lebenyt képzünk, az alagút lebenyt koronálisan vagy laterálisan eltoljuk mindenféle feszülés nélkül, és a graftot vagy lágyszövetpótlót fedjük vele (Sculean, 2018; Sculean és Allen, 2018; Sculean és mtsai., 2014, 2016, 2017).

Sebészi módszerek és eredmények

Klinikai esetek és eredmények alapján az alábbi cikk bemutatja az egyszerű és multiplex ínyrecessziók kezelését mindkét állcsonton (1–3. ábra).

1. ábra: Izolált RT2 recesszió a mandibula front területén, műtét előtti kép. — 2. ábra: Többszörös, egymás melletti RT1 recesszió az alsó állcsonton, műtét előtti kép. — 3. ábra: Többszörös, egymás melletti RT1 recesszió a felső állcsonton, műtét előtti kép.

Mindkét eljárásnál először letisztítjuk az exponálódott gyökérfelszíneket és gyökérsimítást végzünk, hogy eltávolítsuk a biofilmet és az esetleges fertőzött réteget. Ezt követi egy intraszulkuláris metszés a recesszió területén. A bukkális lágyszövetet (a feszes ínyt és a mozgatható nyálkahártyát) leválasztjuk speciális tunnel késekkel, majd mobilizáljuk a mucogingivális határon túlig (mucoperioszteális preparáció). A papillákat alápreparáljuk és mobilizáljuk, egy úgynevezett tunnel lebenyt képzünk (4–8. ábra).

4. ábra: 3.1-es fog meziális papillája alatti tunnel (1. ábrán szereplő eset). — 5. ábra: 3.1-es fog disztális papillája alatti tunnel (1. ábrán szereplő eset). — 6. ábra: 3.3-as fog meziális papillája alatti tunnel (2. ábrán szereplő eset).

7. ábra: 3.3-as fog disztális papillája alatti tunnel (2. ábrán szereplő eset). — 8. ábra: A teljesen mobilizált tunnel lebeny eltolható meziálisan vagy disztálisan, a 3.1-es fogon található recesszió felé, mindenféle feszülés nélkül (1., 4. és 5. ábrákon szereplő eset). — 9. ábra: A hialuronsav alkalmazása a sebgyógyulás elősegítésére (2., 6. és 7. ábrákon szereplő eset).

A zománc-cement határig, illetve attól koronálisabban, vagy a recessziótól laterálisan történő tunnel lebeny mobilizálásának érdekében, a frenulum tapadást belülről leválasztjuk szike vagy egy éles kürett segítségével. Mély recesszió esetén, regeneratív anyagokat mint zománc-mátrix proteint vagy hialuronsavat alkalmazhatunk a gyökérfelszínen, hogy segítsük a parodontális sebgyógyulást és regenerációt (9. ábra) (Sculean és Allen, 2018; Sculean és mtsai., 2014, 2016; Guldener és mtsai., 2020; Lanzrein és mtsai., 2020). A maximális stabilizáláshoz egy szubepitheliális kötőszöveti graftot vagy lágyszövetpótló anyagot helyezünk az alagútba, egyszerű csomós vagy matrac öltések segítségével, és rögzítjük a megfelelő fog zománc-cement határának szintjében cirkumdentális öltésekkel (10–12. ábra).

10. ábra: A graftot bevezettük az alagútba és a 3.1-es fog felett rögzítettük cirkumdentális öltésekkel (1., 4., 5. és 8. ábrákon szereplő eset). — 11. ábra: A megfelelő hosszúságú és szélességű szubepitheliális kötőszöveti graft megfelelő megtámasztást ad a papilláknak és megerősíti a bukkális lágyszövetet (2., 6., 7. és 9. ábrákon szereplő eset). — 12. ábra: A graftot bevezettük az alagútba és a 32,33 és 44-es fogak felett rögzítettük cirkumdentális öltésekkel (2., 6., 7., 9. és 11. ábrákon szereplő eset).

Végül a tunnel lebenyt visszahelyezzük koronálisabban vagy laterálisabban, és stabilizáljuk a fogak felett, vagy a korábban összesínezett kontaktpontoknál felfüggesztett varratok segítségével (13-15. ábra).

13. ábra: A 3.1-es fognál lévő recesszió és graft feletti feszülésmentes laterális zárás (1., 4., 5., 8. és 10. ábrákon szereplő eset). 14. ábra: Feszülésmentes recesszió fedés grafttal a 3.2, 3.3 és 4.4-es fogaknál, cirkumdentális öltésekkel (2., 6., 7., 9., 11. és 12. ábrákon szereplő eset). — 15. ábra: Feszülésmentes recesszió fedés grafttal a 1.4, 1.4 és 1.5-ös fogaknál, cirkumdentális öltésekkel (2. ábrán szereplő eset).

Szövődmények elkerülése

A mucoperioszteális preparációnak köszönhetően a lebeny perforációjának vagy nekroziásnak kockázata minimális, ilyen jellegű komplikáció általában a nagyon vékony lágyszövettel rendelkező pácienseknél fordul elő. A vertikális és papilláris metszések elkerülése biztosítja a mucoperiosztális lebeny megfelelő vérellátását. A tunnel feszülésmentes koronális vagy laterális irányú eltolása lehetővé teszi a lágyszöveti graft teljes vagy részleges fedését, javítva ezáltal a vérellátását és a túlélés esélyét.

A laterálisan zárt tunnel (LCT)

Az LCT az MCAT egy variációja és elsősorban a mandibula mély, izolált RT1-es és RT2-es ínyrecesszióinak kezelésére javasolt, ahol a lebeny koronális áthelyezése kifejezetten nehéz a labiális ligamentumokból és izmokból eredő húzóerők miatt (Sculean és Allen, 2018). Az LCT preparációja megegyezik az MCAT-éval, azzal a különbséggel, hogy a sebszéleket két oldalról zárjuk egyszerű csomós öltések és dupla hurok öltések segítségével, hogy fedjük a graftot és a recessziót (4.,5. és 8. ábra). Szóló és többszörös Miller osztályozás szerint I-es, II-es és III-as ínyrecesszióknál (jelen jelölés szerint: RT1-es és RT2-es recessziók) átlagosan 83–96%-os fedés érhető el, amennyiben MCAT és LCT eljárásokat szupepitheliális kötőszöveti grafttal kombináljuk (16–18. ábra). Friss publikációk, 5–10 éves utánkövetés során, stabil eredményekről számolnak be (18. ábra). Azt is bebizonyították, hogy MCAT segítségével kiváló eredmények érhetőek el olyan esetekben is, amikor a fogakon koronák találhatóak. A kezeléssel átlagosan 92,62%-os gyökérfedést sikerült elérni egy évvel a műtét után (Sculean és mtsai., 2017).

Sebészi technika és eredmények

Összefoglalásképpen: mind az MCAT, mind az LCT jó vaszkularizációt biztosít a koronálisan vagy laterálisan eltolt lebenynek és az alatta lévő graftnak, ezáltal elősegítve a sebgyógyulást és a műtét kimenetelét. A vertikális metszések elkerülésével javul a műtéti terület véráramlása, ami hegmentes gyógyulást és optimális esztétikai eredményt von maga után. Ennek ellenére vertikális segédmetszés nélkül is teljes, feszülésmentes mobilizáció és a recesszió teljes fedése érhető el az MCAT segítségével. Hosszú távú eredményt legjobban szubepitheliális kötőszöveti graft vagy kollagénalapú lágyszövetpótló anyag alkalmazásávál érhetünk el. Ez megerősíti a lebenyt és védi az alatta lévő coagulumot (Cosgarea és mtsai., 2020; Sculean, 2018).

Prof. dr. Anton Sculean (Svájc)