A mindennapi élet fogászati kihívásai, azaz bioaktív anyagok használata a mély fogszuvasodás biológiai kezelésében… és pulpitis    

A fogszuvasodás – vagyis egy fertőző betegség – kezelése, magában foglalja a fog azon kemény szöveteinek műtéti eltávolítását, amelyet a fogszuvasodás folyamata károsított. A közelmúltban az üregek túlságosan kiterjedt kezelése aggályokat vet fel, mivel a klasszikus terápiás eljárások felgyorsíthatják a fog „életciklusát”, ami a fog idő előtti elvesztéséhez vezet és szükségessé válik protetikai vagy implantációs protetikai kezelés keresése. Ebből a szempontból, a fogászati helyreállító eljárások potenciálisan rombolónak tűnhetnek a fogak számára! Így a minimálisan invazív terápia, amelyet széles körben népszerűsítenek, a fogászat domináns kortárs trendjévé vált. Ez magában foglalja a fogszövetek leggazdaságosabb kezelését a biomechanika elvei alapján, valamint az egyre kifinomultabb eszközök és a nagyítás használatát. A koncepció klinikai sikerének másik kulcsfontosságú eleme kétségtelenül a modern fogászati és fogpótlásanyagokon alapuló pontos és tartós restauráció kivitelezésének szükségessége.

A károsodott szövetek rekonstrukciójához ideális anyagot keresve a gyártók évek óta az optikai tulajdonságok és a szilárdsági paraméterek (nano-kompozitok, hibrid kerámiák, cirkónium-oxid) javítására összpontosítanak. Ugyanakkor van egy rendkívül érdekes és innovatív termékcsoport, amelyek stimulálják a pulpa-dentin komplexet. Feladatuk, hogy meghosszabbítsák a pulpa a vitalitását, nagyon mély üregek, reverzibilis pulpitis esetében és még (sic!) a visszafordíthatatlan pulpitis kezdeti szakaszában is. Valójában az egész hagyományos eljárás az egészséges pulpaszövet fenntartásáról szól, ami alapvető garanciája a periapikális szövetek gyulladásának megelőzésének. Ehhez biokompatibilis helyreállító anyagokra van szükség, amelyek között megkülönböztetjük a bioinert, a bioaktív és a bioreszorbeáló termékeket. A biológiai kezelés olyan biocid anyagokat használ, amelyek specifikus biológiai választ váltanak ki a szövetekben, és kötődést hoznak létre velük, pl. kálcium-hidroxid, bioüveg, hidroxi-apatit, MTA, Biodentine, Endosequence, Theracal stb. A gyártók egyre hatékonyabb és klinikailag bizonyított bioaktív anyagaival felszerelkezve új verzióban való visszatérést jelenthetünk be a létfontosságú pulpa-terápia régi, jól ismert formáihoz, beleértve a direkt pulpasapkázást és az amputációs módszereket.

Bioaktív anyagok

A modern bioaktív anyagok leghíresebb képviselője az ásványi trioxid aggregátum (MTA). Ez egy módosított Portland cement, amely trikálcium-szilikátból, dikálcium-szilikátból, trikálcium-aluminátból, kálcium-szulfát-dihidrátból és bizmut-oxidból áll. Ennek az anyagnak a klinikai felhasználási köre magában foglalja a direkt és indirekt sapkázási eljárásokat, a retrográd gyökértömést, a vitális pulpa terápiát, az apexifikációt és a gyökérperforáció kezelését (1). Az MTA az alkalmazás után azonnali, limitált pulpanekrózist okoz, de úgy tűnik, hogy kevésbé hatékony ebben a hatásban, mint a kálcium-hidroxid. (2,3) Az MTA osteoblastos differenciálódást idéz elő az MC3T3-E1 sejtekkel, fokozza a mineralizációt és időfüggő módon aktiválja az alkalin-foszfatáz hatását. Egy másik anyag, amely széles körben leírt a laboratóriumi és klinikai kutatás alapján az a Septodont által forgalmazott Biodentine. A Biodentine egy szilikát-alapú tri-kálcium cement, amely Ca (OH) 2-t szabadít fel, indukálja a reparatív dentin képződését és antibakteriális tulajdonságokkal rendelkezik (4). A por, mint alapvető összetevő trikálcium- és dikálcium-szilikátok, valamint kálcium-karbonát, vas-oxid és cirkónium-oxid jelenlétén alapul. Másrészt a folyadék kálcium-kloridot tartalmaz, amely a kötésireakció gyorsítójaként működik, és egy polimert, amely csökkenti a víztartalmat. A Biodentine legnagyobb klinikai következményekkel járó tulajdonsága a kálcium-hidroxid felszabadulása, amely a hidratációs reakció mellékterméke. (10.)

Kimutatták, hogy a Biodentine növeli a transzformáló béta 1 növekedési faktor (TGF-b1) expresszióját az emberi fogbélsejtekben, és indukálja a mineralizációt (7). Ez a cement sokkal jobb paraméterekkel bír, mint a széles körben használt MTA (5, 6). Ezért a klinikai indikációk köre magában foglalja a direkt és indirekt pulpasapkázást, az apexifáció és az apexogenezis eljárásokat, illetve a közelmúltban ajánlották a regeneratív endodontiai eljárásokhoz is. (8,9) Ezenkívül a Biodentine az MTA-hoz képest rövidebb kötési idővel rendelkezik. Továbbá a fogak észrevehető szürke elszíneződésének gyakorisága sokkal alacsonyabb a Biodentine-nel (11), ezért használható az esztétikai követelmények szempontjából fontos fogászati területeken. Az MTA elszíneződésének fő oka a bizmut-oxid oxidációs reakciója, amely egy erős röntgenárnyékot adó anyag, sötét csapadékokat képez. Ezenkívül az elszíneződés egyéb okai a bizmut-oxid és a nátrium-hipoklorit vagy a dentin kollagénje közötti reakciók (15). A Biodentine esetében a bizmut-oxidot cirkónium-oxiddal helyettesítik a lehetséges elszíneződés csökkentése érdekében.

A mély fogszuvasodások biológiai kezelése

A fogorvos napi tapasztalatai alapján a mély fogszuvasodás kezelése (diagnózis készítése, a pulpa-expozíció kockázatának becslése, az anyag kiválasztása) nehéz diagnosztikai és terápiás pillanat. Az Európai Endododonciai Társaság, figyelembe véve az EBD (Evidence Based Dentistry- Tényeken alapuló fogászat) szakirodalomon alapuló eljárások folyamatos ellenőrzésének és frissítésének szükségességét, nagyon világosan bemutatja a szervezet által ajánlott iránymutatásokat. (12)

Érdemes odafigyelni a mély és nagyon mély fogszuvasodás fogalmak közötti különbségekre. A mély fogszuvasodás olyan klinikai helyzet, amikor a kárieszes folyamat eléri a dentin réteg 1/4 mélységét, de a pulpa és a szuvasodás között egy kemény vagy sűrű dentin zóna megtartott. Ilyen esetekben fennáll annak a veszélye, hogy a fogbél megnyílik az üreg előkészítése során. Nagyon mély fogszuvasodás esetén a klinikai és radiológiai vizsgálat alapján a szöveti pusztulás behatol a dentin teljes mélységébe, és a pulpa expozíciójának kockázata elkerülhetetlen. Így a káriesz kezelés fő célja a Vital Pulp Therapy (VPT) alapján a következők: a bakteriálisan fertőzött zóna kezelése, a fogszuvasodás progressziójának megállítása, a harmadlagos dentin kialakulásának stimulálása és a pulpa reparációjának elősegítése. Az aszeptikus munkakörnyezet fenntartása biztosítja az optimális platformot a sikeres VPT eljáráshoz. Ezért az ajánlás kiindulási pontja az, hogy minden mély kárieszes fogat a munkatér kofferdam izolálása és az üreg fertőtlenítése mellett kell kezelni.

Elméletileg a fogorvos választhatja az üregelőkészítésének nem szelektív technikáját, azaz egy ülésben távolítja el a szuvas szövetet a kemény dentin szintjéig. Azonban a pulpa vitalitásának fenntartásának szempontjából ez a kezelési stratégia a legagresszívabb. Másrészt a szelektív üreg-előkészítés ajánlott technikái a bioaktív anyagok bizonyított tulajdonságait használják ki, és lehetővé teszik a kézi műszerek helyi használatát exkavátorok formájában. Ezeket egyetlen ülésben (egyszakaszos) vagy közbenső, két vizites formában is el lehet végezni. Az üreg szelektív előkészítése során hagyhatunk puha dentint az üreg pulpális falán (itt az anyag baktericid hatása, pl. a Biodentine használatakor ez különösen kívánatos is), míg a perifériás szuvas dentint a kemény dentin szintjéig távolítják el.  A második változat az, ahol a szilárd dentin csak az üreg alján marad, a pulpakamra áttünési területén, míg a fennmaradó dentint a kemény dentin szintjéig távolítják el.

Bioanyag használatakor a szelektív kárieszes-szöveteltávolítás indirekt két üléses technikája a fog a kezelések közötti ideiglenes töméssel történő ellátásából (pl. üveg-ionomer cement további használatával), 6-12 hónap után az üreg újra-előkészítéséből és a végleges helyreállításból áll. (12.)

Pragmatikus szempontból az MTA esetében jelentős és gyakran említett nehézség a hosszú kötési idő, amely több mint 2 óra, sőt, egyesek szerint 4 óra. A Biodentine kezelési előnye a rövidebb kötési idő, – mindössze 10-12 perc-, így a teljes restaurálás befejezésére lehetőség nyílik egy ülésben a „bulk-fill” technikával, további anyagok (pl. üvegionomer cement, kompozit) használata nélkül. Kimutatták, hogy a Biodentine önmagában képes újjáépíteni a fog szerkezetét legfeljebb hat hónap alatt. (13) A végleges tömést legkevesebb 2 hét után lehet elvégezni. Ez további időt ad a fogorvosnak a pulpa klinikai állapotának szempontjából a diagnosztikailag kérdéses esetek megfigyelésére. Ezenkívül a bioaktív Biodentine anyag viszonylag nagy mennyiségű vizet tartalmaz közvetlenül a keverés után, – ahogy Camillieri (10) megjegyzi – ami potenciálisan megnehezíti a kompozitok használatát. Ezért is ajánlott a már teljesen az alapszinthez kötött Biodentine eltávolítása, és a második kezelés alkalmával befejezni a végleges kompozit restaurálást. Használhatók a teljes savazási (total etch) technikán alapuló adhezív rendszerek, valamint a hagyományos ön-savazó (self etch) kötőrendszerek is. Például Krawczuk-Stuss és munkatársai munkájukban megállapították, hogy a Biodentine és a kompozit anyag közötti kötésszilárdság a használt ragasztórendszer típusától függ, a legnagyobb kötési szilárdságot az ön-savazó rendszerrel érték el. (14.)

Direkt pulpasapkázás

 A kálcium-hidroxid alkalmazásával hagyományosan végzett direkt pulpasapkázást sok éven át magas kockázatú eljárásnak minősítették a nagyszámú komplikációból eredő bizonytalan prognózis miatt. Ennek hatására sok fogorvos felhagyott ezzel a módszerrel a gyökérkezelés javára. A jelenlegi beszámolók egyértelműen azt mutatják, hogy a bioanyagok új generációi lehetővé teszik több élő fog megőrzését a dirket sapkázási eljárás után, amely így ismét a minimálisan invazív kezelés iránt érdeklődő tudósok és klinikusok kutatásának tárgyát képezi.

A klinikai gyakorlatban különböző mértékű expozicióval találkozunk. Vannak olyan helyzetek, amelyeket I. osztályú expozícióként határoznak meg, ahol nincs bizonyíték arra, hogy az eljárás előtt mély szuvas elváltozás történt volna, a pulpa megnyílása fogtrauma vagy iatrogén trauma miatt következett be. Az ilyen tünetmentes fogak Biodentine-nel történő kezelése viszonylag egyszerű egy- vagy kétüléses eljárásnak tűnik. A II. osztályban azonban a mély vagy nagyon mély szuvas elváltozás jelenlétével foglalkozunk. A pulpaszövet expozícióját klinikailag a bakteriális fertőzés zónájában kell vizsgálni, feltéve, ha a fogbél tünetmentes. Ezekben a helyzetekben az ESE (Európai Endododonciai Társaság) kiterjedt kezelési protokollt javasol (aszeptikus kezelés nagyítással, fertőtlenítéssel és kálcium-szilikát cement használatával). A legnagyobb terápiás kihívást a visszafordíthatatlan pulpitisre utaló tünetekkel rendelkező szuvas expozíció esetei jelentik, amikor nem használtak kofferdamot, és a műszerek a szuvasodás eltávolítása során szennyeződtek. Ezeket az eseteket most aszeptikus pulpektómiával kell kezelni. Alternatív megoldásként az aszeptikus technikával és kalcium-szilikát anyagokkal történő pulpotómia akkor tekinthető hatékonynak, ha a koronális pulpa részleges visszafordíthatatlan pulpitis állapotában van.

Részleges és teljes pulpotómia

Uesrichai és munkatársainak egyik tanulmánya szerint a 6-18 éves gyermekek maradó fogait visszafordíthatatlan pulpitis-re utaló tünetekkel kezelték nagy sikerrel a részleges pulpotómia módszer segítségével ProRoot MTA és Biodentine anyagok használatával. (11) A szerzők megjegyzik, hogy a fogbél gyulladtként való besorolására vonatkozó döntés nem határozza meg a szövet valódi javítási potenciálját. Rendkívül fontos, hogy a fogakat, különösen a fiatalok esetében, sokkal gyakrabban vetik alá a szuvas szöveteltávolítás minimálisan nem invazív stratégiáinak, azaz az indirekt pulpasapkázásnak, a szelektív káriesz eltávolításának vagy a pulpotómiának fogbél megnyílása esetén. Ezeknek az eseteknek a beavatkozás utáni ellenőrzése is fontos a fogbél gyógyulási feltételeinek biztosítása érdekében. Jelenleg feltételezhető, hogy a visszafordíthatatlan és reverzibilis pulpitis diagnózisa tisztán klinikai, és nem biológiai, mivel nem ellenőrizhetők pl. szövettani módszerekkel.

Az ESE-nyilatkozat szerint a pulpa vitalitását nagyon gondosan értékelni kell a rendelkezésre álló módszerekkel a reverzibilis gyulladás állapotában vagy a visszafordíthatatlan gyulladásos folyamat kezdeti szakaszában. (12) A klinikai diagnózis, majd a bioaktív anyag kiválasztása alapvető kérdésnek tűnik. Egy 2017-es érdekes tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a bioaktív anyag használatával történő részleges pulpotómia megfelelő hosszú távú kezelésnek tekinthető 2 év után több mint 80% -os siker rátával, abban az esetben, ha a fogbél tüneti szuvas expozíciója érett fogakban történik. Szerintük a kálcium-hidroxid ezekben az esetekben nem megfelelő alternatíva (16). A témával kapcsolatos jelenlegi ismeretek ezért hajlanak a kálcium-szilikát bioaktív anyagok kiválasztása felé ezeknél a kezeléseknél.

Gyakran előfordul, hogy a szakirodalom azt jegyzi, hogy a spontán vagy súlyos preoperatív fájdalom jelenléte nem mindig jelenti azt, hogy a pulpa nem képes regenerálódni (17). Ezenkívül a mélyen szuvas elváltozások nem feltétel nélkül kapcsolódnak visszafordíthatatlan pulpitishez (18, 19, 20).

A pulpotómiai eljárások megkövetelik a fogbél státuszának a fogorvos általi intraoperatív értékelését. Úgy tűnik, hogy a legjobb módszer, ha a vérzési időt ellenőrzi NaOCl oldattal történő öblítéssel. Taha és munkatársai azt javasolják, hogy a véralvadás eléréséhez 2,5%-os NaOCl-ben mártott vattagombócot alkalmazzunk 2 percig egy további száraz tamponnal a tetején. Ebben a vizsgálatban az eljárást szükség szerint megismételték legfeljebb 6 percig. A vérzési időt minden mérésnél szigorúan ellenőrizték. A Biodentine-t ezután egy amalgám pisztollyal felvitték a pulpára, a 3 mm vastag réteget óvatosan ráhelyezték és kondenzálták. 12 perc elteltével, egy szilárd tömés készült üveg-ionomer cementből, kompozitból vagy acél koronával látták el a fogat. A magas siker arány miatt a szerzők e klinikai munka során arra a következtetésre jutottak, hogy a Biodentine-nel végzett teljes pulpotómiának megvan a lehetősége, hogy nagy terápiás sikert érjünk el a fiatal maradó fogak kárieszes expozíció esetében és a visszafordíthatatlan pulpitis tüneteinek kezelésében. (20.)

Bioaktív anyagok minden bizonnyal megérdemlik a fogorvosok figyelmét, a biostimuláló tulajdonságainak potenciális előnyei miatt. Köszönhetően annak, hogy jelenleg annyi figyelmet fordítanak a létfontosságú pulpakezelési módszerekre és az amputációs eljárásokra. Érdemes hangsúlyozni, hogy használatuk nem korlátozódhat a fiatal fogak kezelésére, ezért a klinikai megfigyeléseket felnőtt betegeknél is végzik.

A Biodentine, rövidítve „dentin helyettesítő”, olyan anyag, amely már klinikailag bizonyított a konzervatív fogászat, az endodotia, és a fejlődő fogászat területén. Ugyanakkor fel kell ismerni, hogy eddig egyetlen modern helyreállító anyag sem képes helyettesíteni a valódi dentint, azonban egyikük sem tudja helyettesítheti a Biodentine-t.

Agnieszka Pacyk PhD, Szájsebész
Általános Fogászati Intézet
Lodz Orvosi Akadémia

Irodalomjegyzék

1. Omar A.S. El Meligy, David R. Avery: Comparison of Mineral Trioxide Aggregate and Calcium Hydroxide as Pulpotomy Agents in Young Permanent Teeth (Apexogenesis); Pediatr Dent 2006;28:399-404
2. M. Goldberg and A. J. Smith: Cells and extracellular matrices of dentin and pulp: a biological basis for repair and tissue engineering,” Critical Reviews in Oral Biology & Medicine, vol. 15, no. 1, pp. 13–27, 2004.
3. Maeda T, Suzuki A, Yuzawa S, Baba Y, Kimura Y, Kato Y.: Mineral trioxide aggregate induces osteoblastogenesis via Atf6. Bone reports. 2015 Jun 30; 2:36-43.
4. Krishna Prasada L and Syed Manzoor Ul Haq Bukhari (2018) ‘Biomaterials in Restorative Dentistry and Endodontics: An Overview’, International Journal of Current Advanced Research, 07(2), pp. 10065-10070.
5. Rajasekharan S., Martens L.C., Cauwels R.G., Verbeeck R.M.: Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a review of the literature. Eur. Arch. Paediatr. Dent. 2014, 15, 147–158.
6. 6.Lipski M., Nowicka A., G.rski M., Dura W., Lichota D.: Comparison of the sealing ability of MTA and Biodentinepreparations in retrograde root canal fillings. Magazyn Stomatol. 2012, 22, 6, 82–85
7. Laurent P, Camps J, About I. BiodentineTM induces TGF‐β1 release from human pulp cells and early dental pulp mineralization. International endodontic journal. 2012 May 1;45(5):439-48.
8. Koubi G., Colon P., Franquin J.C., Hartmann A., Richard G., Faure M.O., Lambert G.: Clinical evaluation of performance and safety of a new dentine substitute, Biodenine, in the restoration of posteriori teeth – a prospective study. Clin. Oral Invest. 2013, 17, 243–249.
9. Nowicka A., Lipski M., Postek-Stefańska L., Wysoczańska-Jankowicz I., Lichota D., Sporniak-Tutak K., Buczkowska-Radlińska J.: Direct pulp capping in permanent teeth using the preparation Biodentine – initial report. Magazyn Stomatol. 2012, 22, 4, 30–37
10. Camilleri J. Hydration characteristics of BiodentineTM and Theracal used as pulp capping materials. Dent Mater. 2014 Jul;30(7):709-15.
11. N. Uesrichai, A. Nirunsittirat, P. Chuveera, T. Srisuwan, T. Sastraruji, P. Chompu-Inwai: Partial pulpotomy with two bioactive cements in permanent teeth of 6‐ to 18‐year‐old patients with signs and symptoms indicative of irreversible pulpitis: a noninferiority randomized controlled tria.l International Endodontic Journal, 52(6), 749-759, June 2019.
12. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp nternational Endodontic Journal,52, 923–934, 2019
13. Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, BiodentineTM, in the restoration of posterior teeth – a prospective study. Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1): 243-9.
14. Krawczyk-Stuss M., Ostrowska A., Łapińska B., Nowak J., Bołtacz-Rzepkowska E.: Evaluation of Shear Bond Strength of the Composite to Biodentine with Different Adhesive Systems (Dent. Med. Probl. 2015, 52, 4, 434–439
15. Camilleri J. Color stability of white mineral trioxide aggregate in contact with hypochlorite solution. J Endod. 2014 Mar;40(3):436-40
16. Taha NA, Khazali MA. Partial Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Clinical Signs Indicative of Irreversible Pulpitis: A Randomized Clinical Trial. J Endod 2017; 43: 1417–142117.
17. Glickman GN. AAE Consensus Conference on Diagnostic Terminology: backgroundand perspectives. J Endod 2009; 35:1619–20.
18. Bjørndal L. The caries process and its effect on the pulp: the science is changing and so is our understanding. J Endod 2008;34: S2–5.
19. Ricucci D, Loghin S, Siqueira F. Correlation between clinical and histologic pulp diagnosis. J Endod 2014; 40:1932–9
20. Taha NA.: Full Pulpotomy with Biodentine in Symptomatic Young Permanent Teeth with Carious Exposure. J Endod 2018; 44, Number 6:932-937