A megfelelő bementi nyílás a hosszú távú siker záloga

A különböző bemeneti nyílások készítése során az esetlegesen elkövetett hibák a későbbiekben összeadódnak. Ez az oka annak, hogy egy elrontott bementi nyílásnak sokkal pusztítóbb hatása lehet, mint mondjuk egy, a kezelés végén nem megfelelően behelyezett guttaperchacsíknak.

Bármennyire tökéletes a további munkánk, ha kihagyunk egy csatornát, az egész esetünket elronthatjuk. Amennyiben nagy bemeneti nyílásokat készítünk, akkor a beavatkozást követő években gyakran számíthatunk törött gyökerű fogakra. Ha megspóroljuk a feltágítás előtti munkát, és nem alakítunk ki egy megfelelő, egyenes bemeneti járatot, akkor azt a következő lépések mindegyikénél megbánjuk majd. Legyen szó egy file, szonda, vagy akár egy guttaperchacsík behelyezéséről.

A feltágítás előtt érdemes, az időt nem sajnálva, a lehető legtökéletesebb bemeneti nyílást preparálni. Ezért, mielőtt nekikezdenék egy ilyen beavatkozásnak – a 35 éves gyakorlatom ellenére – minden fognál megállok, hogy alaposan végiggondoljam a lehetőségeket.

Attól a ponttól kezdve, ha rádöbbenünk, hogy mennyire fontos a bemeneti nyílásunk minősége, ez minden egyes további lépésnél eszünkbe fog majd jutni.

Elmaradt tervezés, a „tervezett” kudarc

Atul Gawande „Achecklist kiáltvány” című könyvében a tervezés szerepéről szólva kifejti: ha a folyamatos, magas színvonalú végeredményt szeretnénk elérni, akkor nemcsak az a fontos, hogy milyen eljárást választunk, hanem az is, hogy annak lépéseit részletekbe menően, az elejétől a végéig tervezzük meg.

Jól láthatók az esetleges kihívást jelentő anatómiai struktúrák a preoperatív felvételeken? Rendelkezik-e az operáló orvos kellő világítással és nagyítással? Megfelelő preparálóeszközöket választottunk? Helyesen megterveztük a preparáció helyét, annak szögét és mélységét a beavatkozás megkezdése előtt? A választott eljárás képes-e megbirkózni olyan kihívásokkal, mint egy kalcifikálódott gyökércsatorna? … És feltehetünk további kérdéseket is.

A radiológiai képalkotás

Konrad Röntgen találmánya nélkül manapság már hozzá se kezdenénk egy gyökérkezeléshez, hiszen a megfelelő preoperatív röntgenfelvételek szerepe megkérdőjelezhetetlen. Ezeknek tartalmazniuk kell egy felvételt, amelyen kivehetjük a mesialis és a distalis kontaktpontokat – periapikális vagy ráharapásos felvétel –, illetve egy másikat, amelyen meghatározható a kérdéses fog buccolingualis kontúrja.

A gyakorlatban a metsző- és premoláris fogaknál a mesialis irányból készített felvétel működik jobban, mivel könnyebben elkészíthető, és ugyanannyi információt nyújt a gyökerek anatómiájáról, mintha distalis szögből készült volna. A molárisoknál ezzel szemben a distalis szögből készült felvételeket érdemes preferálni, mivel ezeknél a gyökér apikális végét oldalirányból éri a sugár, ami így jobban látható. Továbbá, ezeknél a fogaknál a mesialis szögből készült felvételen a gyökér distalis vége kevésbé látszik, mivel a gyökér többi része rávetül.

A cone beam CT (CBCT) képalkotó eljárás már-már „sportszerűtlen” előnyeit az endodontiában is használjuk. Ha választanom kellene a mikroszkóp és a CT-készülék között, feltétlenül a 3 dimenziós képalkotást választanám. Azért, mert egyedül ezzel vagyunk képesek a fogra mesialis irányból rátekinteni, ahonnan a legtöbb információval rendelkező bucco-lingualis irányú viszonyok kivehetők. A készülék használatának legnagyobb előnyei közé tartozik az például, amikor egy felső hatos gyökérkezelésének már az elején biztosan tudhatjuk a mesiobuccalis gyökér csatornáinak a számát. Sajnos előfordulhat olyan eset is, hogy csak utólag, a CT-felvételen derül ki, hogy a fog az endodontus által felfedezett egy csatornán kívül még egy vagy két másikkal is rendelkezik.

A CBCT első ajándéka az endodontusoknak, hogy ezzel a technológiával valamennyi csatornát megtalálhatjuk. Ezenfelül lehetővé tette a bemeneti nyílás méretének a redukcióját, mivel így már nemcsak ezen keresztül tudunk információt nyerni a pulpakamra, illetve a gyökércsatornák struktúráiról. Így lehetőségünk van a nyílásokat – tájékozódás helyett – kizárólag a kezelés végrehajtásához használni.

Végül pedig: ez a képalkotási forma lehetővé teszi olyan sablonok gyártását, amelyekkel a molárisok esetében akár három-négy kicsi, 1 mm-es nyílás is elegendő a kezeléshez, a mostani 2-4 mm-es bemenetek helyett.

Szempontok a gyökérkezelés megkezdése előtt

A bemeneti nyílások méretét alapvetően az optimális hozzáférhetőség és a keményszövet megtartása közötti egyensúlya határozza meg. Egyrészt: a lehető legkevesebbet preparáljunk, hiszen célunk a keményszövet egységének a megőrzése. Ugyanakkor biztosítani kell a lehető legjobb hozzáférést a csatornához, ami nélkül nem tudjuk kivitelezni a kezelést. Következésképpen e három, egyszerűen megjegyezhető célkitűzéshez juthatunk:

1. A metszőknél és a kisőrlőfogaknál a „konzerváló alaknak” mesialis-distalis irányúnak kell lennie. Hagyományosan ezeknél a fogaknál a mesialis és distalis pulpaszarv miatt háromszög alakú bemeneti nyílást alkalmaztunk. Ehhez azonban mérlegelnünk kell, hogy megéri-e ennyire meggyengíteni a koronális fogszövetet azért, hogy teljes mértékben ki tudjuk tisztítani a laterális pulpaszarvakat? Főleg akkor, amikor egy #2 MuellerBur vagy Buc-1 (Spartan) ultraszónikus fej is ugyanilyen eredményes lehet. A premolárisoknak tenyér alakú pulpakamrájuk van, amely bucco-lingualis irányba tájolódik, ez egyben a „kényelmes forma” ajánlott iránya. Így ebben az esetben a két szemléletmód ajánlása megegyezik.

A metszőfogakon nehezebb kialakítani a könnyebb hozzáférést biztosító „kényelmes” bemeneti nyílást, tekintettel a gyökérkezelés utáni ellátás esztétikai elvárásaira. Ezért ki kell terjesztenünk a preparáció határát (hiszen így érhető el a legegyenesebb bemeneti járat). Egyedüli tiltott zónának továbbra is a metszőél tekinthető. A legnagyobb hiba, amit egy metszőfog preparációjánál elkövethetünk az, hogy ha nem megfelelően preparálunk a dr. Schindler által „lingualis dentin háromszögnek” nevezett területen (ez a cingulum alatt található). Ez a fog szerkezeti egységének meggyengüléséhez vezethet. Emiatt a kavitás mesio-distalis dimenziója nem haladhatja meg az 1-1,5 mm-t (1. ábra).

2. A premoláris és moláris fogak esetében fontos észben tartani, hogy az okkluzális felszín struktúrái (pl. a centrális barázda) a pulpához képest nem a középpontban, hanem a támasztócsücsök felé eltolva helyezkednek el. Így a preparáció határának a tartócsücskökhöz közelebb, míg a támasztócsücsköktől 1-2 mm távolságra kell elhelyezkednie (2. ábra).

3. A „konzervatív formát” a molárisok esetében úgy tudjuk kialakítani, ha elkerüljük az okkluzális felszín distalis részének a preparációját. Az alsó és a felső molárisok distalis csatornái a coronalis harmadban annyira mesialisan dőlnek, hogy az MB vagy ML csücskökhöz közel végződnek. A felső molárisok disto-buccalis csatornái pedig a palatinális csücsök felé irányulnak. A „kényelmes” forma ezeknél a fogaknál úgy lehetséges, ha a bemeneti nyílás mesialis falát a fog mesialis felszínével párhuzamosan alakítjuk ki (3. ábra).

1. ábra: Felső középső metszőfog ovális bemeneti nyílással, amelyet a metszőéltől megfelelő távolságban, a cingulum alatt, mesio-distalis irányban és kellően keskeny módon alakítottak ki. 2. ábra: Alsó kisőrlőfog egy darab csatornához kialakított bemeneti nyílással. Érdemes megfigyelni, hogy hogyan tolták el a preparáció határát buccalis irányba, a tartócsücsök felé. 3. ábra: Alsó metszőfog sagitalis metszésben - mesialis irányba lejtő bemeneti nyílással, amely így párhuzamos a mesialis felszínnel, megkímélvén a fog distalis részét. — 1. ábra: Felső középső metszőfog ovális bemeneti nyílással, amelyet a metszőéltől megfelelő távolságban, a cingulum alatt, mesio-distalis irányban és kellően keskeny módon alakítottak ki.
2. ábra: Alsó kisőrlőfog egy darab csatornához kialakított bemeneti nyílással. Érdemes megfigyelni, hogy hogyan tolták el a preparáció határát buccalis irányba, a tartócsücsök felé.
3. ábra: Alsó metszőfog sagitalis metszésben – mesialis irányba lejtő bemeneti nyílással, amely így párhuzamos a mesialis felszínnel, megkímélvén a fog distalis részét.

A megfelelő bemeneti nyílás kialakítása

A Schindler-technikát egyrészt dr. Michael Scianamblótól (University of the Pacific), majd a posztgraduális képzésem alatt dr. Cliff Ruddle-tól tanultam. Megértettem, hogy Schneider milyen nagy hangsúlyt fektetett a megfelelő bemeneti kavitás preparációjára, a pulpakamra tartalmának teljes eltávolítása érdekében. Én is szerettem az ajánlásának megfelelően dolgozni, nagy nyílásokat kialakítani, egészen addig, amíg nem találkoztam dr. Carl Reiderrel, aki a DélKaliforniai Egyetem elismert fogpótlástanoktatója.

Amikor megkérdeztem tőle, hogyan jellemezné a tökéletes endodontust, azt válaszolta: „Az lenne a legjobb, ha a gyökérkezelést »csupán a pulpa kiszívásával« meg lehetne oldani, a fogszövetet egyáltalán nem érintve”. Beszélgetésünk során egyre jobban megértettem, hogy milyen fontos a fog szerkezeti egysége, hogy hosszú távon megtarthassuk azokat. Így kezdtem el olyan eszközök és eljárások után kutatni, amelyek – ugyanazon sikerráta mellett – keskenyebb bemeneti nyílás preparációját igénylik.

Ez a szemlélet inspirálta a különböző találmányokat, mint pl. a sajátomat, a Maximum Flute Diametert (MFD), illetve az olyanokat, mint a GT és GTX gépi file-okon megjelenő stoppok (DENTSPLY Tulsa Dental Specialities). Ide tartoznak még az LAX (Line Angle Extention) által vezetett gyémánt fúrófejek (Sybron Endo), valamint a rugalmas kondenzálóeszközök, mint például a System-BPlugger vagy a GT/GTX obturátorok.

„Ici-Pici Bemenet Bizottság”

A 80-as évek kezdeti lendületét követően, az elmúlt 10 évben, egyedül hangoztattam elméleteimet, míg a fogorvosok egy új generációja, a közelmúltban azt kezdte hangoztatni, hogy a fogászati implantológia kiválthatja a fogak gyökérkezelését.

Ennek hatására többen foglalkozni kezdtek a hosszabb élettartamú gyökértömések kérdésével, a fog struktúrájának megóvása érdekében. Így jutottunk el az általam – kicsit humorosan – „Ici-Pici Bemenet Bizottságnak” (IPBB) nevezett csoportosuláshoz.

Egy másik szakterületről érkező szakember (dr. David Craig általános fogorvos) előadásokat kezdett e témában tartani. Erre figyelt fel dr. John Khademi kollegám, akit nagyon érdekeltek a konzervatívabb preparációban rejlő lehetőségek. Ezután sorozatosan csatlakoztak a hasonló módon gondolkodó fiatal endodontusok is, így alakult meg az IPBB.

A 4–10. ábrákon látható eseteket már az IPBB tagjai készítették.

4. a–b ábra: Koronához preparált, gyökérkezelést igénylő moláris. A posztoperatív röntgenfelvételen (jobbra) látszik a gyökércsatorna remekül sikerült tisztítása és tömése, a kis bemeneti nyílás ellenére. Külön figyelmet érdemel a nagymértékben megtartott pulpatető. (Fotó: dr. Steve Baerg.) 5. ábra: Posztoperatív felvétel egy alsó nagyőrlőről, amelyet a mesialisan elhelyezkedő szuvas terület irányából kezeltek. Kialakítottak továbbá egy kisebb második járatot, ami a fossa centralison keresztül halad. A bemeneti nyílások közötti dentin kétoldalról került kitámasztásra. (Fotó: dr. John Khademi.) 6. ábra: Ez a posztoperatív felvétel egy nagymértékben redukált bemeneti nyílást mutat. A mesialis, illetve a distalis pulpaszarv intakt maradt, mégsem jelentkeztek problémák a gyökérkezelés utáni protetikai ellátás során. (Az ilyen esetek adnak okot az IPBB tagjainak az elismerésére.) 7. ábra: Alsó moláris a majdnem teljesen kalcifikált pulpakamrával és a két bemeneti nyílás között meghagyott 0,75 mm vastag pulpaishtmussal. Érdekesség a két csatorna apicalis harmadában lévő gyökértömés. (Fotó: dr. Michael Trudeau.) 8. ábra: Ez a kompromisszum „legnemesebb” formája. A gyökérkezelés alig járt fogszövetveszteséggel, amit bemeneti nyílásként a szuvas lézió eltávolításakor kialakított kavitás tett lehetővé. (Fotó: dr. Michael Trudeau.) — 4. a–b ábra: Koronához preparált, gyökérkezelést igénylő moláris.
A posztoperatív röntgenfelvételen (jobbra) látszik a gyökércsatorna remekül sikerült tisztítása és tömése, a kis bemeneti nyílás ellenére. Külön figyelmet érdemel a nagymértékben megtartott pulpatető. (Fotó: dr. Steve Baerg.)
5. ábra: Posztoperatív felvétel egy alsó nagyőrlőről, amelyet a mesialisan elhelyezkedő szuvas terület irányából kezeltek. Kialakítottak továbbá egy kisebb második járatot, ami a fossa centralison keresztül halad. A bemeneti nyílások közötti dentin kétoldalról került kitámasztásra. (Fotó: dr. John Khademi.)
6. ábra: Ez a posztoperatív felvétel egy nagymértékben redukált bemeneti nyílást mutat. A mesialis, illetve a distalis pulpaszarv intakt maradt, mégsem jelentkeztek problémák a gyökérkezelés utáni protetikai ellátás során. (Az ilyen esetek adnak okot az IPBB tagjainak az elismerésére.)
7. ábra: Alsó moláris a majdnem teljesen kalcifikált pulpakamrával és a két bemeneti nyílás között meghagyott 0,75 mm vastag pulpaishtmussal. Érdekesség a két csatorna apicalis harmadában lévő gyökértömés. (Fotó: dr. Michael Trudeau.)
8. ábra: Ez a kompromisszum „legnemesebb” formája. A gyökérkezelés alig járt fogszövetveszteséggel, amit bemeneti nyílásként a szuvas lézió eltávolításakor kialakított kavitás tett lehetővé. (Fotó: dr. Michael Trudeau.)

9. ábra: Az alsó moláris ellátása során egy 2 mm2-nél kisebb bemeneti nyílást preparáltak az MB-n. Az apicalis harmadban érdemes megfigyelni a négy gyökércsatornában látható, remekül kivitelezett gyökértömést. (Fotó: dr. Charles Maupin). 10. ábra: Posztoperatív radiológiai kép az alsó molárison végzett gyökértömésről („X-bemeneti nyílás”), amely kevés fogszövetveszteséggel járt a fog koronális gyökerében. (A szerző esete.) 11. a–c ábrák: Balról jobbra: virtuális bemeneti nyílás tervezése CT segítségével (CT guide dendodontic acess – CT-GEA). A kezelésre szánt fogat a CT-felvételből kiemelték. Az ideális járatok az okkluzális felszínen keresztül haladnak. A CT-GEA fúrósablont 3D-nyomtatóval gyártják. — 9. ábra: Az alsó moláris ellátása során egy 2 mm2-nél kisebb bemeneti nyílást preparáltak az MB-n. Az apicalis harmadban érdemes megfigyelni a négy gyökércsatornában látható, remekül kivitelezett gyökértömést. (Fotó: dr. Charles Maupin).
10. ábra: Posztoperatív radiológiai kép az alsó molárison végzett gyökértömésről („X-bemeneti nyílás”), amely kevés fogszövetveszteséggel járt a fog koronális gyökerében.
(A szerző esete.)
11. a–c ábrák: Balról jobbra: virtuális bemeneti nyílás tervezése CT segítségével (CT guide dendodontic acess – CT-GEA). A kezelésre szánt fogat a CT-felvételből kiemelték. Az ideális járatok az okkluzális felszínen keresztül haladnak. A CT-GEA fúrósablont 3D-nyomtatóval gyártják.

Először meglepődve vizsgáltam ezeket: kis, szűk bemenetek, érintetlenül hagyott pulpakamratetők, vagy korábbi restaurációkon keresztüli gyökérkezelések? Azután rövidesen rájöttem, hogy az endodontia nagyon is jó, mondhatni rendkívül tehetséges kezekben van! Láttam, ahogy az általam kifejlesztett, CT által segített sebészeti eljárás (CT guide dendodontic-surgey – CT-GES) már a hagyományos technikáknál is alkalmazható (12. a–d ábra).