A legjobb gyökértömô rendszer kiválasztása

Esetünkben a legjobb nem azt jelenti, hogy a legszebb a röntgenképen, ez pedig elvezet ahhoz a kérdéshez, milyen egy jó gyökértömés. Az utóbbi hatvan évben többször, gyorsan, ráadásul nagymértékben változott az erről alkotott vélemény. A gyönyörű gyökértömés definíciója például a következők szerint alakult: ezüstcsúcs sealerrel, 0,02 szűkülő preparációval; egyetlen guttaperchacsúcs sealerrel; laterálisan kondenzált guttapercha és sealer; chloropercha sealer pamacsokkal és guttaperchával; majd később guttapercha, fém vagy műanyag bevivő ideálisan kiszélesített gyökércsatornába (>0,06) forró guttaperchával és sealerrel. Ahogy különböző technikákat használunk a csatornák tömésére, úgy változik szubjektív elképzelésünk arról, hogy is nézzen ki egy kiváló gyökértömés. Végső soron az endodontiai ellátás egy sor olyan betegség kezelése, amely megtámadja a fogat, illetve tartószerkezetét. Ezért véleményünk szerint a „legjobb” obturációs technika az, amelyik a legjobb klinikai eredményt adja. Más szóval, a legmagasabb klinikai sikerrátával rendelkező legyen a mi választandó technikánk, amelyet pácienseink érdekében alkalmazunk.

A megoldandó probléma
A probléma az, hogy nagyon bonyolult meghatározni, melyik obturációs technika eredményezi a legnagyobb klinikai sikerrátát, mivel nagyon sok faktor befolyásolja a kezelés kimenetelét. Érdekes példát találunk a Farzaneh és munkatársai által közzétett ún. Toronto-tanulmányban. A szerzők különböző módszerekkel végeztek gyökértömést, különböző eszköztárakat használva. Azt találták, hogy apikális periodontitises (AP) fogakon a tölcséres preparáció és a vertikálisan kondenzált guttapercha (GP), ahogy Schilder leírta, magasabb sikerrátát biztosított, mint a modifikált „step back” preparáció laterálisan kondenzált guttaperchával. Apikális periodontitist nem mutató fogakon a két eljárás nem mutatott statisztikai különbséget. Vajon a tölcsérszerű preparáció okozta az apikális periodontitis jobb gyógyulását, vagy a vertikális kondenzáció, vagy mindkettő együtt? Ez a kutatásnak az a területe, ahol nagyon nehéz következtetéseket levonni annak érdekében, hogy tökéletesítsük klinikai technikánkat.

Mit mond a kutatás?

A kutatás már feltette azt a végső kérdést is, hogy egyáltalán szükség van-e gyökértömő anyagra? Más szóval, feltétlenül szükség van-e a gyökértömésre a klinikai siker elérésére? Sabeti és munkatársai kutyákon végzett kísérletei azt mutatták, hogy nincs különbség az apikális periodontitis gyógyulásában a megmunkált, majd betömött csatorna, illetve a csak megmunkált, de nem betömött csatorna között. Álláspontjuk szerint: „Az endodontiai kezelés sikere végső soron a mikroorganizmusok eliminációjától függ, valamint attól, hogy a mikroorganizmusok csatornába való újbóli bejutását megakadályozzuk (coronal seal).” Így alapvetően, ha a baktériumok nagy részét eltávolítottuk, és megakadályozzuk a gyökércsatornába való újbóli bejutásukat, elértük a klinikai sikert. Úgy tűnik tehát, hogy a csatorna betömése nem feltétele a sikeres kezelésnek. Ez egy hihetetlen eredmény kutyáknál, de mi történik az emberi szervezetben?

Nézzük csak meg a szakirodalmat világszerte, hogy nyomra vezessen, mi is a helyzet gyökértömés témában. Tamarut és munkatársai az endodontiai praxisban tesztelték a periapikális gyógyulást, guttapercha-eucapercha módszert alkalmazva az apikális szűkületig. A kezelési siker 95%-os volt. Peng és munkatársai tíz klinikai tanulmány metaanalízisét végezték el, összehasonlítva a meleg guttapercha, illetve a hideg laterális kondenzációs módszer sikerességét. Az eredmények azt mutatták, hogy a két módszer nem különbözik szignifikánsan a siker tekintetében. A meleg guttapercha módszerrel viszont szignifikánsan több volt a túltömés. A posztoperatív fájdalom tekintetében, a hosszú távú eredményekben vagy a tömés minőségében nem mutatkoztak eltérések a két csoport között. Zmener és Pameijer retrospektív tanulmányában 295 kezelt gyökércsatornát vizsgált. A kezelés laterális kondenzáció volt guttaperchacsúcsokkal, valamint metakrilát-bázisú sealerrel (EndoRez). Az eredményeket 14–24 hónappal a beavatkozás után vizsgálták klinikailag és radiológiailag. Az eredményességi ráta 91,3% volt. Cotton és munkatársai retrospektív tanulmánya azt mutatta, hogy a gyökércsatorna-rendszerek tömésének eredménye guttaperchával és Kerr Pulp Canal Sealerrel vagy Resilon és Epiphany Sealerrel statisztikailag nem mutatott különbséget. Ozer és Aktener kutatásuk során azt a következtetést vonták le, hogy a Soft-Core obturációs technika vagy a hideg laterális kondenzációs technika eredményessége nem különbözik szignifikánsan három év követéses vizsgálata alapján. Lipski a Thermafil obturátorokat hasonlította össze a laterális guttapercha kondenzációval. Az azonnali eredmények nem mutattak különbséget a két technika között. Az egy év utáni pozitív eredmény 94,2% volt a laterális kondenzációnál, illetve 90,2% a Thermafil töméseknél. Két év után az eredmény 93,7% és 90,0% volt.

Az utóbbi néhány évben új tömési technikákat, új anyagokat kezdtek alkalmazni, illetve tanulmányozni a klinikai gyakorlatban. Conner és munkatársai privát praxisukban értékelték gyökérkezeléseik hatékonyságát Resilont használva. A periapikális index (PAI) értékelése azt mutatta, hogy a fogak 90%-a egészséges volt a kezdeti méréskor (PAI, 1 vagy 2), és később is megtartották ezen állapotukat. A tanulmányban közöltek alátámasztják azt a vélekedést, hogy a kezelési protokolltól függetlenül a Resilonnal tömött fogak gyógyulási rátája a magánpraxisban belül van a főleg az egyetemeken uniformizált laterális guttapercha kondenzációs gyökértömések sikerráta-mutatóin. Deutsch és munkatársai endodontiai praxisukban végzett retrospektív tanulmányukban 94,1%-os sikerről számoltak be. A szerzők SafeSiders reciprok műszerezettséggel dolgoztak, EZ-fill epoxyicementtel tömték meg a gyökeret, egy guttapercha mestercsúcsot használva. Ily módon áttekintve a szakirodalmat az az elképzelésünk támad, hogy függetlenül az alkalmazott technikától vagy a felhasznált anyagoktól, a sikerességi ráta valahol 90 és 95% között mozog. A jelenlegi kutatási pont a gyökércsatorna tisztítására, formázására irányul, mint a legfontosabb tényezőre a periapikális megbetegedések megelőzésében, illetve gyógyításában, és nehéz a gyökércsatorna tömésének hasonló elsődleges fontosságot tulajdonítani. Mivel egyik megközelítés sem tud lényegesen magasabb gyógyulási sikert nyújtani, választásunk olyan faktorokon is múlhat, mint: egyszerűség, gazdaságosság, kézreállóság. Egyesek döntését olyan tényezők is befolyásolhatják, mint: korszerűség/naprakészség, a szakmai tudás demonstrálása, kollégák előtt járás szakmailag, vagy a munkanap felélénkítése a „tömés öröme” segítségével, ahogy a feltáratlan csatornaelágazások egyre jobban tömöttek lesznek.

A széli zárás fontossága

Oliver és Abbott nagyon érdekes kutatásukban azt vizsgálták, mi az összefüggés a gyökértömés klinikai megjelenése és az apikális festékpenetráció között. 116 gyökéren vizsgálták az apikális festékpenetrációt. A fogakon az extrakciót megelőzően hat hónappal végeztek gyökértömést. Az endodontiai kezelés alapján klinikailag eredményes vagy sikertelen csoportba osztották a fogakat. A két csoport festékpenetrációját vizsgálva Student-féle t-próbával varianciaanalízist végeztek. 99,5%-ban festékpenetrációt találtak, ami azt mutatja, hogy a festékpenetráció gyenge indikátora a gyökértömés sikerességének. A klinikailag behelyezett gyökértömések nem képeznek olyan apikális zárást, ami a folyadékpenetrációt megakadályozza. A kezelés kimenetele nem jelezhető előre az apikális festékpenetrációs tanulmányok alapján.

Termoplasztikus guttapercha

Néhány klinikus állítja, hogy a termoplasztikus gyökértöméseket kivéve az összes többi értéktelen, szerintük bárki, aki más eljárást tanácsol, hiteltelen. Ez a szűk látókörű vélemény ellentmond mind a fogászati irodalomnak, mind pedig a klinikai tapasztalatoknak. Keçedi és munkatársai a laterális kondenzációs módszert hasonlították össze a System B-vel (Sybron-Endo) végzett „continuous wave” obturációval. Úgy találták, hogy a tömőanyag eloszlása azonos volt a műszerezettségtől, illetve a tömörítési technikától függetlenül. De-Deus és munkatársai egy új keletű munkájukban a guttapercha által kitöltött terület nagyságát vizsgálták ovális gyökércsatorna esetén, három termoplasztikus technikát a laterális kondenzációval összehasonlítva. A „Thermafil system”, a „wave condensation”, valamint a „Thermomechanical compactio” szignifikánsan magasabb százalékos guttapercha-kitöltöttséget mutatott, mint a laterális kondenzáció (P<0,05), mégis, a klinikai sikerességet tekintve nem volt szignifikáns különbség a technikák között (P>0,05). Tehát a tesztelt termoplasztikus technikákat alkalmazva sem lehet teljesen kitölteni az ovális csatornát.

Jelen vizsgálat alapján az az általános megállapítás, hogy mind a három termoplasztikus eljárás és a laterális kondenzációs módszer esetén is maradtak tömetlen területek. Ez látható az 1. és 2. ábrán. Mégis, bár mindegyik módszer guttaperchahiányokat mutat az ovális csatornákban, mindegyik technika nagyjából azonos klinikai sikerrátát biztosít a praxisban. Egy másik vizsgálatban De-Deus és munkatársai a laterális kondenzációt, a System B-t, valamint a Thermafil-módszert tesztelték. Arra a következtetésre jutottak, hogy a három eljárás között nincs szignifikáns különbség az apikális zárást, illetve az ovális csatorna kitöltöttségét tekintve. Nem volt korreláció az apikális zárás minősége és a csatorna feltöltöttsége között. Klinikailag bizonyítottan a három technika hasonló sikerességet mutat mind a tömési hiányok, mind a sealerrel kitöltött nagy terület ellenére.

Hata és munkatársai vizsgálatukban összehasonlították a záróképesség szempontjából az EZ-Fill egyetlen guttaperchacsúccsal, a System B, valamint a konvencionális guttaperchacsúcsok sealerrel és laterálkondenzációval technikákat. Az egyutas varianciaanalízis megmutatta, hogy nincs szignifikáns különbség a csoportok között (P=0,289). Az EZ-Fill technikával ellátott csatornák mutatták a legcsekélyebb festékpenetrációt. Megjegyzendő, hogy ez egy egycsúcsos technika, amely záróképességben statisztikailag ekvivalens a System B termoplasztikus guttaperchatechnikával. Hasonlóan Dalat és Spangberg vizsgálataiban az egycsúcsos laterálkondenzációt, a vertikális kondenzációt, valamint a Thermafil és Ultrafil termoplasztikus technikákat hasonlította össze szivárgás szempontjából. Mindegyik technika statisztikailag azonos eredményt adott, de az egycsúcsos technika eredményei mutatták a legkisebb szórást. Whitworth azt állítja, hogy sok melegen és vertikálisan kondenzált gyökértömés az apikális néhány milliméteren tartalmaz egy minimálisan deformált kúpot. Deutsch és munkatársai mindhárom tesztelt technikánál találtak az apikális egy milliméteren egy guttaperchakúpot sealerrel. A technikák a következők voltak: EZ-Fill guttaperchacsúccsal és sealerrel, hideg laterálkondenzáció guttaperchacsúccsal, valamint Thermafil. Mindegyik technika statisztikailag igazolva egyformán lezárta a csatornát (3–5. ábra). A Thermafil-csoportban a gyökértömés magja plasztikusabbnak bizonyult az apikális egy milliméteren, mint a guttapercha.

Az összes bizonyítékot figyelembe véve azt láthatjuk, nagyon kétséges meghatározni, hogy melyik obturációs technika adja az állandóan legmagasabb sikerességi rátát a klinikumban. A meleg guttaperchát alkalmazó módszerek nem szárnyalják túl bármelyik régebbi egyszerűbb technikát. Bergenholtz tanulmányában azt állítja: „A meleg guttapercha-technikák nagyon ajánlhatók, kétségtelen, hogy a gyökértömések jól kitöltik a csatornát, és homogénnek látszanak radiográfiailag. Máig sincs bizonyíték arra, hogy ezek a technikák nagyobb arányban lennének sikeresek a klinikumban például a hideg laterális kondenzációnál.” Ahogy korábban tárgyaltuk, napjainkban végzett metaanalízis-vizsgálatokról szóló közlemények nem tudták kimutatni, hogy a gyökértömés kimenetele függne a meleg guttapercha gyökértömés technikától.

Whitworth cikkében néhány érdekes konklúziót írt le:
„1. Bár a gyökértömés fontosságát nem lehet lebecsülni az infekciókontroll alapján történő kezelésen belül, klinikai kísérletek nem tudták meghatározni a gyökértömési technika és a klinikai eredményesség közötti szignifikáns kapcsolatot. Legkritikusabbak lehetnek a kezelésnek azok az elemei, amik nem láthatók, például az operátor képessége az infekciókontroll biztosítására a kezelés összes lépése során – inkább, mint az anyagok vagy metódusok.
2. A gyökértömés klinikai tudománya gyenge, mivel a laboratóriumi kísérletekre helyezi a hangsúlyt, melyeknek gyakran kérdéses a klinikai érvényessége, továbbá kevéssé standardizált metódusokkal dolgozik. Szükséges a napi gyakorlat lefordítása a kutatási adatok nyelvére, hogy erősebb bizonyítékokhoz jussunk, amivel alátámasztjuk kezeléseinket.”

Az adatok összességét áttekintve az a benyomásunk támad, hogy a mai obturációs technikák egyikével sem tölthető ki teljesen a gyökércsatorna. Azt látjuk, hogy az összes módszer körülbelül ugyanazt a klinikai sikerrátát biztosítja, valahol 90 és 95% között. Egyik technika sem tűnik jobbnak bármely másiknál a klinikai siker szempontjából. Ha mindegyik technika nagyjából azonos sikerrel kecsegtet, azt szeretnénk használni, amelyik a legkönnyebb, felhasználóbarát, ugyanakkor a legkiszámíthatóbb eredményt adja. 35 éves gyakorlatom során teljes kört írtam le, használtam egycsúcsos technikát sealerrel 94,1%-os sikerrel, ahogy publikáltam. Radiológiailag, az epoxy sealer magas opacitása miatt, az eredmények hasonlók voltak bármely más technikával elért eredményekhez. Bíztunk az alkalmazott sealerben (EZ-Fill), hogy kitölti a járulékos és oldalcsatornákat, ami háromdimenziós tömést ad, amely a 6. ábrán látható. A guttaperchában nincs mágia. Az epoxy sealer sokkal kevésbé viszkózus, mint a meleg guttapercha, így befolyik a háromdimenziós csatorna minden zegzugába. A puding próbája az evés, ahogy mondják – minden gyökértömési technika nagyjából hasonló eredményességet mutat. Hipotetikus kérdésünkre a válasz tehát az, hogy nincs legjobb obturációs technika vagy anyag. Még az új bondozott gyökértömési technika – amely sokkal érzékenyebb az operátorra – sem ad magasabb eredményességi rátát. Mindenki választhat, vagy visszatér a könnyebb, bevált technológiához, amely kevésbé érzékeny az operátorra, és megjósolható eredményt ad. Ha elégedett a jelenleg alkalmazott módszerével, várhat a következő technológiai áttörésre, ez a „regeneratív pulpabiológia”, mielőtt lecserélné obturációs technikáját.

Dr. Allan S. Deutsch, DMD
Forrás: Dentistry Today, 2010. május.
(X)
(Irodalom a szerkesztőségben megtalálható.)