A kockázat természetrajza az egészségügyi szolgáltatásoknál (II. rész)

Az előzőekben vázolt komplex kockázatminősítés során is felléphetnek hibák, és ez esetben nem sikerül azt valamilyen okból helyesen becsülni. A hibásan becsült kockázat – éppúgy, mint pl. a hibás diagnózis – lehet menthető és jogi felelősséget alapító tévedés egyaránt. Ha az orvos nem tudja, és kellő körültekintés tanúsítása mellett sem kellene tudnia, hogy a kockázatot hibásan mérte fel: tévedése nem felróható, így ez és következményei miatt felelősségre nem vonható. Az ilyen módon hibásan megítélt kockázat önmaga is az egészségügyi ellátás kockázatának a részévé válik, melyet – ahogy később látni fogjuk – a beteg visel! Ha az orvos tudja (tudatos/súlyos gondatlanság) vagy kellő gondosság tanúsítása mellett tudnia kellene (hanyag/enyhe gondatlanság), hogy kockázatbecslése téves, az ennek alapján hozott döntése (beavatkozás elvégzése vagy elhagyása) következményei jogi felelősséget rónak rá: tévedése felróható lesz. Az ilyen módon hibásan felmért kockázat viszont a műhiba kategóriájába eshet. A téves kockázatbecslés következményeinek ilyen módon való elemzése ritkán jelenik meg a bírói gyakorlatban, de egyes döntések mögött mégis kirajzolódik. Előfordulhat, hogy valamely beavatkozás kockázata nem becsülhető meg, mivel az nem ismert. Lehet pl. egy kezelés általában véve nem ismert kockázatú (új, még kísérleti stádiumban lévő beavatkozások), de lehet csak meghatározott betegpopulációkra nézve (pl. terhesek, gyermekek), vagy bizonyos interakcióiban, meghatározott alkalmazási szituációkban nem ismert kockázatú. Főszabályként ismeretlen kockázatú beavatkozásnál feltételezni kell, hogy a beavatkozás kockázata nagyobb, mint az elmaradásé: azaz nem végezhető el. (Újszerű beavatkozásoknál egyébként is csak kisebb kockázat vállalásával lenne megengedett annak elvégzése.) Összességében azt mondhatjuk, hogy ismeretlen kockázatú beavatkozásokat csak orvostudományi kutatás részeként lehet elvégezni.

Járjuk most körbe a – korábban már szóba került – hibás diagnózis jogi megítélését: Adott panasz-tünet és az elvégzett diagnosztikai vizsgálatok eredményei mozaikjából minden orvosban – akár nem tudatosan – egy diagnosztikai valószínűségi sorrend alakul ki (gondoljunk csak a „körtanári ökölszabályra”: gyakori betegség gyakori tünete, gyakori betegség ritka tünete, ritka betegség gyakori tünete, ritka betegség ritka tünete a sorrend). Ha a differenciáldiagnosztika során a legvalószínűbb kórisme szerint történik a kezelés, és utóbb mégis kiderül, hogy a beteget kétségkívül „elkezelték”, akkor diagnosztikai tévedés történt. Ha azonban az adott panasz-tünet konstellációból, az ezek alapján indikált valamennyi célszerű-lehetséges diagnosztikai vizsgálat során nyert és helyesen interpretált eredményekből, továbbá mindezek megfelelő dokumentációjából következően is logikusan mutat az eredő következtetés az utóbb hibásnak bizonyult kórismére: a gyógyító tévedése jogilag nem felróható, hiszen előbbiek szerint logikusan gondolt rosszra – tévedése objektív diagnosztikai tévedés, hiszen nem tudta és kellő körültekintés tanúsítása mellett sem kellett volna tudnia, hogy kórisméje hibás. Ez a tévedés tulajdonképpen a betegellátás diagnosztikai oldalának kockázatához tartozik, és mindennapos, ha úgy tetszik, az egészségügyi ellátás implicit hibája.

Ugyanakkor ha a diagnosztikai eljárásban nem történt meg valamennyi célszerű-lehetséges diagnosztikai vizsgálat indikálása; az eredmények interpretálásakor, valamint a panaszoktünetek értékelésekor szakmai hibát vétettek, és így született hibás kórisme, illetve a diagnosztikai következtetés nem logikus: az felróható, műhiba kategóriájú tévedés lesz – az orvos tudta, vagy legalábbis tudnia kellett volna, hogy a diagnózisa helytelen.
A bírói gyakorlatban sokszor előforduló probléma a diagnosztikai tévedés, hiszen gyakran ez az az origó, ahová visszafejtendő a további (terápiás) tévedések sora. Az objektív, azaz nem felróhatóan hibás diagnózis nyújtotta menekülési úthoz az orvosnak sokat kell tennie: az adott ügyben a szakértő minősítésétől függ, hogy megtett-e az orvos minden feltétlenül szükséges, indokolt, célszerű, minden lehetséges, vagy minden nem kizárt diagnosztikai lépést mint erőfeszítést ahhoz, hogy lehetőség szerint megfelelő diagnózishoz jusson (vegyük észre: ezek a jelzők az orvos tevékenységének szakmai elvárhatósági szintjét fokolják be). Azaz: kellően megalapozott diagnosztikai helyzetbe hozta-e saját magát ahhoz, hogy tévedése akceptálható legyen. Az viszont már a bíróra tartozik, hogy az elvárhatóság szintjét, annak fokát hol húzza meg: megelégszik-e a „minden indokolt vizsgálat megtörtént” szakértői kijelentéssel, vagy egészen addig nem ismeri el az objektív, nem felróható diagnosztikai tévedés jogát amíg „minden vizsgálat, ami nem kizárt”, meg nem történt. Az utóbbi évek bírói gyakorlata szerint sajnos inkább a skála utóbbi végpontja felé tolódott el a műhibás ügyek ilyen szempontból történő bírói megítélése, s ez még inkább katalizálja a defenzív medicina elterjedését annak minden financiális és egyéb káros hatásával együtt.

Ilyen egyéb káros hatás lehet egy inverz jogi felelősséget alapító hatás is: a hibásan, adott esetben feleslegesen indikált diagnosztikus beavatkozások során bekövetkező kockázattal kapcsolatos felelősség megítélése (még a beteg tájékozott beleegyezése esetén is) kérdéses (igaz, hogy vállalta a beavatkozást, de az eleve szükségtelen volt). Sajátlagos a viszony a felállított diagnózis és az alkalmazott terápia között a kockázat szempontjából. Leszögezhetjük, hogy – függetlenül attól, hogy a diagnózis helyes vagy hibás – a terápia megválasztásában való tévedés (hibás kezelés indikálása vagy a szükséges kezelés indikálásának elmulasztása), azaz a kezelés kórisméhez való téves illesztése csak felróható lehet. Ugyanis ha – menthetően vagy sem – téves is a diagnózis, ahhoz csak kongruens terápia kapcsolható: ha hibás a kórisme, az ahhoz illesztett kezelésnek is logikusan hibásnak kell lennie a valós diagnózis, szempontjából (az már persze szerencse kérdése, hogy a téves diagnózisnak megfelelő [kartács] terápia egyúttal jó lehet az igazi kórra is; illetve ha nem is jó, de a beteg a kezelés ellenére is meggyógyulhat…).
Az adott diagnózishoz – megint csak annak helyességétől függetlenül – illeszthető megfelelő terápia ismerete tehát mindig elvárható. A nem megfelelő terápia során kis tévedésnek is lehet(ne) jogi relevanciája (pl. bár a beteg gyógyult, de nagyobb eséllyel gyógyult volna hamarabb, ha az elsőként választandó kezelési taktikát alkalmazzák, és nem indokolatlanul a másodvonalbelivel kezdik stb.). Itt megint csak kiemelkedő szerepe van a megújuló és egyre bővülő szakmai protokollok ismeretének. Az egyébként helyesen indikált és alkalmazott, de sikertelen kezelés egyébiránt tulajdonképpen a betegellátás terápiás oldalának kockázatához tartozik, és mint ilyen a beteg vállán nyugszik.

Az elektív, azaz fajtájában és/vagy elvégzésének időpontjában választható beavatkozásokhoz kapcsolódik a relatív indikáció fogalma, mely viszonylagos beavatkozási igényt jelent, általában több alternatív beavatkozás közötti választás lehetőségével. Habár főszabályként a kezelési alternatívák közötti választás az orvos joga (a betegnek – élve önrendelkezési jogával – legfeljebb a felkínált megoldás visszautasításához van joga), az elektív beavatkozások felmerülésekor az orvosnak (egészségügyi szolgáltatónak) fokozott tájékoztatási kötelezettsége van, és az orvos-beteg hangsúlyozott konszenzusos együttdöntésével kellene találkoznunk.

Tájékoztatás a kockázatról. A kockázat telepítése. A kárveszélyviselés megoszlása az egészségügyi ellátásban

A tájékoztatás és annak hibái különösen kényes pontjai a betegellátásnak, mert az egészségügyi szolgáltató ellen manapság induló kártérítési eljárások nem csekély hányada nem valamely felróható szakmai hibát nevez meg, hanem mintegy alternatív jogalapként – a szakmaiság vizsgálata nélkül! – a tájékoztatás és beleegyezés sokszor formai szempontjainak sérelmét. Az egészségügyi törvény számos jelzővel illeti a megfelelő betegtájékoztatást: legyen az a beteg számára szóbeli, érthető, egyéniesített, teljes körű, fokozatos, körültekintő. Az előre írásban elkészített és a beteg számára átadott általános tájékoztató brosúra önmagában nem elegendő, nem helyettesíti a közvetlenül a beteggel szóban, egyéniesítve közölt információkat. Figyelemmel kell lenni a beteg aktuális pszichés állapotára és mentális képességeire is (tehát a rossz prognózisú állapotokról is teljes körű – és elsősorban a beteget, nem a hozzátartozót „suttogva” megillető! – tájékoztatást ír elő, de fokozatosan). A beteg a tájékoztatást követően kérdezhet is: a kérdéseit és az arra adott válaszokat is dokumentálni kell. Elvárható, hogy a tájékoztatást a kezelő(szak)orvos nyújtsa. A tájékoztatás tényének és tartalmának írásbeli, a beteggel elismertetett – ezért ilyenformán sokszor lehetetlen – dokumentációjának fontosságáról korábban már volt szó. Cselekvőképes beteg – illetve a 16. életév betöltésétől – lemondhat a tájékoztatásról akkor, ha ezzel mások egészségügyi állapotát nem veszélyezteti (pl. bizonyos fertőző betegségeknél tehát erre nincs mód). Ez a lemondás általában szóban is történhet (bár ilyenkor is dokumentálni kell), de minden esetben írásban kell történjen abban az – egyébként nem is életszerű – esetben, ha az adott beavatkozásra a beteg kezdeményezésére és egyúttal nem terápiás céllal kerül sor (itt a törvényi fogalmak megint homályosak, de pl. kizárólag esztétikai célú plasztikai beavatkozásokra lehet gondolni).

A beteg törvényes képviselője sosem mondhat le a tájékoztatásról.
A cselekvőképtelen és a korlátozottan cselekvőképes beteg esetében az előbbiek szerint körülírt meghatalmazott vagy ennek hiányában törvényes helyettes nyilatkozattevő (hozzátartozó) személyeket kell tájékoztatni (de ha lehetőség van rá, akkor a beteget is). A törvény beéri a lehetőségekhez képesti tájékoztatással veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető állapotú pszichiátriai beteg ellátása, illetve sürgős szükség fennállása esetén. Ne feledjük: a megfelelő tájékoztatás és annak minőségi dokumentációja a betegellátás jogi kockázatmenedzsmentjének része! A kockázattal összefüggő tájékoztatást illetően a törvény azt mondja, hogy a javasolt beavatkozások elvégzésének és elmaradásának előnyeiről (hasznáról), valamint azok hátrányairól (kockázatáról) kell tájékoztatni. Vegyük észre, hogy itt tükörképfogalmakról van szó: a beavatkozás előnyének (hasznának) ellenkezője a beavatkozás elmaradásának hátránya (azaz a be nem avatkozás kockázata); és megfordítva: a beavatkozás hátrányának (kockázatának) ellenkezője pedig a beavatkozás elmaradásának előnye (azaz a be nem avatkozás haszna).

A kockázat komplex értékelése során már szó volt arról, hogy milyen kockázatokról kell a beteget feltétlenül tájékoztatni. A Legfelsőbb Bíróság által alakított bírói gyakorlat szerint a betegtájékoztatás az ellátás „ismert, lehetséges és súlyos következményeire terjed ki” – azonban ez a követelmény egyre tágul, ezért a komplex kockázatértékelés ennél (biztonsági okokból) tágabban vonja meg a tájékoztatási kört („enyhe-gyakori” kockázati osztálytól kezdődően). Volt már szó arról is, hogy nem a kockázat bekövetkezésének számokban kifejezett abszolút értéke, hanem a beteg döntésére gyakorolt súlya számít (a korábban Egészségügyi Tudományos Tanács által megadott 5–20%-os esélyű tájékoztatandó kockázatgyakoriság már régen nem érvényes). Egyre gyakoribb kártérítési jogalap az egészségügyi ellátás során akvirált bizonyítottan nosocomiális fertőzés. Ez a – szinte kimentést nem tűrő – felelősség vizsgálatánál kezd önálló entitássá válni, és az egészségügyi szolgáltatók helyzete mindinkább elnehezül, hiszen egy olyan károsító faktorról van szó, mely – a fortiori – bizonyosan nem következett volna be ellátás nélkül, azaz igazi, „tömény” iatrogéniáról van szó. Nem biztos, hogy segít a felelősség csökkentésében, de a kórházi felvételkor ennek lehetőségéről is érdemes a beteget külön pontban tájékoztatni.

Tekintsük most át a kockázat telepítését.
Alapelvként húzzuk alá, hogy minden olyan kockázat, melyről a beteget tájékoztatták, a beteg által vállalt kockázat, így az a beteg veszélye, tehát az ő vállán nyugszik! Ideérthetjük a nem felróható diagnosztikai tévedéssel, a részben ezzel összefüggésben nem felróhatóan hibásan indikált beavatkozással, a nem felróhatóan hibásan megítélt kockázattal, a relatív kontraindikáció mellett elvégzett ellátással, „relatív” interakcióval, valamint általában véve minden kellő időben észlelt és elhárítani próbált szövődménnyel (mellékhatással) összefüggően bekövetkező károsodást is – amennyiben mindezek lehetőségéről a beteget előre tájékoztatták (invazivitástól függetlenül). A beteg által vállaltakon kívül esnek olyan bekövetkezhető kockázatok, melyekről ő, éppen a tájékoztatás elmaradása miatt, nem tudott, nem ismert és ezért nem is vállalhatott. Kétségkívül itt is kockázatokról van szó, melynek veszélyét át lehetett volna tolni a beteg vállára, de az azokról való tájékoztatás elmaradt. Ha ilyen szituációról van szó, a beteg – megint csak ügyvédje tanácsára – utóbb a „Ha előre tudom, nem vállaltam volna…” című kifogást terjeszti elő. Ez a hivatkozás az egyik oka az egészségügyi szolgáltatókkal szembeni perek többsége orvosoldalon történő elvesztésének. Ennek megítélése a szakmaiság vizsgálatát nem is kívánja: akár tökéletes szakmaiság mellett óhatatlanul bekövetkező iatrogén kockázat esetén is marasztalható az orvos, ha a tájékoztatás a bekövetkező kockázat tekintetében fogyatékos-hiányos volt. Fenti két kockázati körön kívül eső minden más károsodás/hátrány azonban felróhatóan, azaz műhibásan okozott nem kívánt hatás. Vagyis (ahogy azt a műhiba definíciójánál már láttuk): felróható, vétkes magatartásnak minősülő tevékenységgel vagy mulasztással a betegnek okozott károsodás vagy hátrány, mely elvárható gondossággal végzett betegellátás mellett elkerülhető lett volna – ideértve a felróható diagnosztikai tévedéssel, a részben ezzel összefüggésben felróhatóan hibásan indikált beavatkozással, a felróhatóan hibásan megítélt kockázattal, az abszolút kontraindikáció mellett elvégzett beavatkozással, „abszolút” interakció figyelmen kívül hagyásával, valamint általában véve minden kellő időben nem észlelt és elhárítani sem próbált szövődménnyel (mellékhatással) összefüggően bekövetkező károsodást is; továbbá a személyi-tárgyi feltételek hiányából, az általában elvárható gyakorlat hiányából, a módszer nem ismeretéből fakadó, végül a diagnosztikus vagy terápiás protokolloktól való mód és mérték szerinti indokolatlan eltéréssel kapcsolatos károkozást is. E halmazszemléletből látható, hogy bár minden bekövetkező kockázat valamilyen nem kívánt károsodása, hátránya a betegnek, azonban nem minden a beteggel történő negatív esemény minősül kockázatnak.

Olyasmit, ami elvárható gondosság mellett elkerülhető lett volna, nem lehet a kockázat körébe sorolni, és nem lehet a beteg vállára „áttolni”! A kárveszélyviselés tehát a következőképpen alakul: a beteg vállalja a vele közölt kockázatokat; az egészségügyi szolgáltató vállán marad mindaz a kockázat, amiről nem tájékoztatta a beteget (bár kellett volna), valamint a műhibás károkozás (kockázata) is. A kárveszély telepítésében további két szereplő említendő még meg: A gyógyszer/eszköz gyártójának és forgalmazójának ún. termékfelelőssége áll fenn, amennyiben valamely olyan károsító hatás következik be, mely még a gyártó/forgalmazó számára sem volt ismert, így arról a betegellátót, az pedig a beteget nem volt képes tájékoztatni (tipikusan rejtett, időben hosszan lappangó károsító hatások). Ha gyógyszerről van szó: a gyártó még akkor sem mentesül a felelősség alól, ha esetleg bizonyítani tudná, hogy a forgalomba hozatal időpontjában a hiba a tudomány és technika állása szerint nem volt felismerhető. A hibás gyógyszer vagy eszköz forgalomba hozatalától számított legfeljebb 10 évig terheli a gyártót e speciális, fokozott felelősségi forma. Végül a negyedik szereplő az állam: az egészségügyi törvényben elszórtan találhatók meg azok a rendelkezések, amelyek valamilyen méltányossági szempont alapján az állam mögöttes kártalanító felelősségéről szólnak. Így pl. a szakmailag helyesen végzett kötelező védőoltások, orvostudományi kutatás, szervdonáció, véradás és vérkészítménnyel történő kezelés, bizonyos járványügyi intézkedések, meghatározott körülmények között történő gyógyszeralkalmazás kapcsán fellépő károsodás esetén.

A beteg korlátozott (ön)rendelkezési jogának és tájékozott beleegyezésének jelentősége. A kockázat fogalma más aspektusokból. Az egészségügyi ellátás mint „üzemi” folyamat szenzitív pontjai

Az egészségügyi törvény szerint az orvos a beteg ellátását megtagadhatja többek között akkor, ha az adott beavatkozás személyi-tárgyi feltételei hiányoznak. Az ellátást pedig meg kell tagadnia akkor, ha többek között szakmai kompetenciája/felkészültsége hiányzik, vagy jogszabályba-szakmai szabályba ütközne a beteg által kért ellátás. Elvi éllel szögezzük le: a beteg szakmailag elutasítandó ellátási igénye (magas kockázatvállalási hajlandósága és magas bizonyító erővel rendelkező, dokumentált beleegyezése mellett is) nem teljesíthető, ha mégis, az abból eredő minden kárért teljes mértékben a szolgáltató felel (esetlegesen a beteggel történt ellenkező tartalmú, megelőző megállapodás ellenére is) – itt tulajdonképpen a törvény korlátozza a beteg önrendelkezési jogát. Ezzel szemben a szakmailag teljesíthető ellátás során bekövetkező kockázat körébe eső károsodás, hátrány jogi sorsa pedig – részint az eddig látottaknak megfelelően – azon múlik, hogy a beteg a beavatkozáshoz megfelelő tájékoztatást kapott-e, és megfelelő formában (tehát ha szükséges írásban, vagy két tanú igénybevételével, esetleg közokirati formában) belegyezett-e. A lehetséges négy szituáció: Ha a beteg nem tudja előre a lehetséges károsodás veszélyét, és megfelelő formában bele sem egyezik a beavatkozásba: a beavatkozás nyilván nem végezhető el, s ha mégis, akkor az abból adódó kárért a szolgáltató felel. Ha a beteg nem tudja előre a lehetséges veszélyt, és így adja beleegyezését (ezúttal akár megfelelő formában): a beavatkozás elvégezhető, de csak a szolgáltató veszélyére. Ha a beteg megfelelően tájékozott a károsodás veszélyeiről, és beleegyezését kellő formába öntve bírja az ellátó (ez az optimális helyzet): a beavatkozás szabadon elvégezhető, a kockázat körébe eső károsodás esetleges bekövetkezését a beteg vállalja. Végül ha a páciens ugyan tisztában van a beavatkozás lehetséges hátrányaival, ámde formailag nem megfelelően adja beleegyezését hozzá (pl. invazívnak minősülő beavatkozásnál nincs írásbeli beleegyező nyilatkozat): az ellátás szabályosan nem végezhető el – ha mégis megteszik, akkor ha utóbb helyénvalónak bizonyult a beavatkozás, akkor a kockázat körébe eső károsodás veszélye a betegé, ellenkező esetben azonban az a szolgáltató vállán marad (bár ilyenkor bizonyíthatja, hogy a kockázat egyébként is bekövetkezhetett volna – jogi, bizonyítási helyzete azonban mindenképpen rosszabb lesz).

Lássunk most néhány delikát példát a kockázat felbukkanására más aspektusokból!
A kockázat apropóján érdemes megemlítenünk egy speciális, jelenleg a bíróságokon még nemigen hivatkozott, igazi „jogászkodó”, csak formai szempontból hibának nevezhető szituációt: Ha egy egészségügyi szolgáltató (pl. magánrendelést üzemeltető vállalkozás) a szolgáltatását egy vagy több szakorvos kolléga vállalkozásának közreműködésével nyújtja a betegnek (amit kiszervezésnek is hívnak: a szakrendelésre ÁNTSZ-engedélyt kérő vállalkozó lesz a „fővállalkozó”, a személyi vagy személyi és tárgyi feltételeket nyújtó egy vagy több „bedolgozó” kolléga vállalkozása pedig az „alvállalkozók” vagy más néven teljesítési segédek), akkor ha a „bedolgozó” kolléga műhibát vét, a beteg akkor is közvetlenül fordulhat a rendelést üzemeltető „fővállalkozó” ellen, aki persze végül a közreműködő kollégától követelheti vissza a megítélt kártérítést. Ha azonban a beteg nem tudott a közreműködés tényéről, a Ptk. szerint a „fővállalkozó” kolléga felel mindenért, ami a közreműködés nélkül nem következett volna be (ideértve akár a kockázatot is!). Ha tehát műhiba nem is történt, csak valamely beavatkozás kockázata következett be (melyet akár a beteg tájékozottan vállalt is): ha a beteg nem tudott a más (vállalkozó) orvosnak a szolgáltatás nyújtásában való közreműködése tényéről (és így a közreműködéshez nem is járult hozzá): az óhatatlanul bekövetkezett kockázatért is felelőssé tehető a „fővállalkozó” szolgáltató… Elvileg bizonyíthatja, hogy az adott kockázat éppen úgy bekövetkezett volna akkor is, ha a beteget a közreműködésről tájékoztatják (és ekkor mentesül a felelősség alól), de ez mindenképpen elnehezíti a „fővállalkozó” jogi helyzetét. Bár hangsúlyozom, ilyen jogcímre történő hivatkozás nemigen fordult még elő: a beteget biztonsági okokból a közreműködés tényéről – azaz hogy a szolgáltatást nem közvetlenül a magánrendelést egyébként üzemeltető vállalkozó orvostól kapja meg – érdemes tájékoztatni, és ezt a dokumentációban rögzíteni.

Speciális rendelkezést tartalmaz az egészségügyi törvény arra az esetre, ha a beteg éppen cselekvőképtelen (pl. eszméletlen) állapotban szorulna invazív beavatkozásra: ebben az esetben elsősorban az általa még cselekvőképes korábbi állapotában (illetve már 16. életévet betöltötten), meghatározott formai követelmények alapján tett nyilatkozata szerinti (ún. meghatalmazott helyettes nyilatkozattevő) személy jogosult a döntésre, ill. tájékoztatni is őt kell. Ha ilyen kijelölt személy nincs – Magyarországon ez általában nem divat –, akkor a törvény által előírt sorrend szerinti (ún. törvényes helyettes nyilatkozattevő) személyek (hozzátartozók) jogosultak a beteg helyett nyilatkozni (és tájékoztatni is őket kell). A törvény szabályozása azonban hézagos és inkoherens a tekintetben, hogy ezek a személyek mire jogosultak a beteg helyett. A szabályozás szerint ugyanis ők – megfelelő tájékoztatásukat követően – csak és kizárólag az invazív beavatkozásokba egyezhetnek bele a beteg helyett, azonban ezen nyilatkozatuk – leszámítva a beavatkozás kockázatát – nem érintheti hátrányosan a beteg állapotát. Nyilvánvaló, hogy ha a kezelőorvos a komplex kockázatértékelést és a beavatkozás egyéb feltételeinek fennállásáról való meggyőződése után invazív beavatkozást ajánl pl. az eszméletlen beteg vagy cselekvőképtelen gyermek hozzátartozójának, és az nem egyezik bele, e döntése a beteg állapotát hátrányosan fogja érinteni (hiszen a kezelőorvos éppen azért javasolta, mert azt vélelmezi, hogy a beavatkozás nélkül romlani fog a beteg állapota). Tehát paragrafus mentén haladva ahhoz az ex lex állapothoz jutunk, hogy ilyenkor a hozzátartozó a beavatkozásba vagy beleegyezik – vagy beleegyezik… Nem volna tehát joga visszautasítani az ellátást, a gyakorlat mégis az, hogy amennyiben nincs a hozzátartozótól írásbeli beleegyezés, az adott invazív beavatkozást nem végzik el. Az invazivitás körében maradva: bármely invazív beavatkozás a beteg előzetes beleegyezésén túli kiterjesztésére (a beavatkozás közben) akkor van lehetőség az egészségügyi törvény szerint, ha azt sürgős szükség (vagy közvetlen életveszély) indokolja, vagy a kiterjesztés elmaradása a beteg számára aránytalanul súlyos terhet jelentene. A Legfelsőbb Bíróság egy tanulságos műhibás jogesetben kimondta, hogy ha a beavatkozás közben ilyesmi merül fel, akkor gondosan elemezni kell, hogy ténylegesen a beavatkozás kiterjesztéséről, vagy azon túlmutató módosításáról van-e már szó. A perbeli esetben köldöksérv téves diagnózisa alapján indikált műtét közben realizálta az operatőr, hogy a terime valójában egy lipoma, így beavatkozás közben a sérvműtét – a lipoma eltávolításával – plasztikai műtétté fordult át. Ez a bíróság olvasatában nem a beavatkozás kiterjesztésének, hanem módosításának minősült: amihez nem is volt érvényes beleegyezés a betegtől (aki sérvműtéthez adta eredendően a beleegyezését), továbbá a kockázat előzetes megítélése is alapvetően változhat (esetleg e plasztikai műtét elvégzésének kockázata a beteg állapotában jóval meghaladja a be nem avatkozás kockázatát, azaz el sem lehetett volna végezni azt). Mindennek alapvető kihatása van az eset jogi megítélésére – mely jelen ügyben az egészségügyi szolgáltató marasztalásával végződött.

Egérutat kínálhat bármely orvosnak a vonatkozó jogszabályok – ideértve a minden egészségügyi dolgozóra vonatkozó miniszteri rendeleti formában testet öltött Rendtartást is – azon rendelkezése, mely szerint az egyébként egészségileg alkalmasnak minősített egészségügyi dolgozó sem végezhet egészségügyi tevékenységet, ha pillanatnyi egészségi állapota következtében a beteg számára nagyobb kockázatot jelentene a tevékenységével, mint amelyet annak elmaradása okozna (ideértve az orvos fertőző betegségét is). Ez a beavatkozás/nem beavatkozás komplex kockázatértékelésének egy sajátlagos köntösben való megjelenése. A betegellátás jogi kockázatának csökkentésére irányuló további védekezési tipp lehet a beteg megfelelő tájékoztatására való hivatkozás: meg kell torpedózni a beteg ügyvédjének azon hivatkozását, amely olyan kockázatról való tájékoztatási hibára utal, amiről nem is kellett volna a beteget informálni – vagy azért, mert az a komplex kockázatértékelés során az „enyhe-ritka” kockázatosztályba tartozik; vagy éppen azért, mert példának okáért az adott bekövetkezett kockázat a szóban forgó beavatkozásnak laikusok számára is köztudomású szövődményei közé tartozik. Ha pedig az elhalt beteg hozzátartozói mondják ugyanezt: követelni kell, hogy kétséget kizáróan bizonyítsák, hogy a beteg valóban nem vállalta volna a beavatkozást, ha tudomása lett volna a nem tájékoztatott kockázatról (ami a beteg halála miatt gyakorlatilag nemigen sikerülhet).

Végigtekintve az egészségügyi ellátást mint „üzemi” folyamatot, a jogi kockázat szempontjából szenzitív pontokat jelentenek a következők:
Az ellátás diagnosztikus oldalán a teljesen vagy részben hiányzó kórelőzmény, illetve annak dokumentációjában vétett hibák, a betegvizsgálat során nyert egészében vagy részben hiányzó státusz (ideértve a negatív státuszt is!), illetve annak dokumentációjában ejtett hibák, a diagnosztikus beavatkozások kockázatáról való tájékoztatás teljes vagy részleges hiánya, illetve a diagnosztikus protokolloktól való indokolatlan eltérés (merthogy indokoltan el lehet térni!) és a leletek téves interpretációja. Nota bene: a megfelelő (akár negatív) státusz szakmai gondosságunkat támasztja alá („úgy jártunk el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható”), és biztosítja a nem felróható diagnosztikus tévedéshez való jogunkat! A diagnózis kapcsán a szubjektív, felróhatóan (műhibásan) téves diagnózis kerülése evidencia, azonban törekedni kell az egyébként menthető, nem felróható objektív diagnosztikus tévedés minimalizálására is („a jog a szakma minimuma”!). A terápiás oldalon pedig a terápiás beavatkozások kockázatáról való tájékoztatás részleges vagy teljes fogyatékossága, és a terápiás protokolloktól való indokolatlan eltérés lehet támadási felület.

Dr. med. dr. jur. Hanti Péter
igazságügyi egészségbiztosítási orvosszakértő, biztosítási szakjogász