A nem elmozduló keratinizált íny (keratinized mucosa – KM) szélesítésénél a szabad ínylebeny (free gingival graft – FGG) számít a gold standard-nak. Ehhez azonban egy másik műtétre van szükség, hogy graftot vegyünk a szájpadlásból, amely számos komplikáció lehetőségét hordozza magában, valamint a páciensek körében sem népszerű. Ezért a lágyszövetet helyettesítő anyagok, a szabad ínylebeny alternatívájaként a klinikumban és a kutatásoknál is egyre inkább előtérbe kerülnek. Az alábbi esetbemutatás egy klinikai eljárást ír le az implantátum körüli KM szélesítésére Mucograft kollagén mátrix segítségével, amelyet szabad ínylebeny helyett használtunk.

Előzmények

Habár az elegendő csont mennyisége továbbra is esszenciális az implantátum hosszú távú sikere  miatt, a lágyszövet mennyiség és minőség egyre fontosabbá válik az implantátum körüli szövetek funkciójának, esztétikájának és a hosszú távú stabilitásának a szempontjából [1]. Az implantátumok körüli megfelelő szélességű fix KM és az implantátum hosszú távú, jó prognózisa közötti összefüggésről megoszlanak az irodalmi adatok [2-6]. A legújabb, áttekintő publikációk megerősítik a kettő közötti korrelációt [1, 7]. Lin és mtsai. arra jutottak, hogy a KM hiánya az implantátumok körül megnövekedett plakk akkumulációhoz, gyulladáshoz és tapadásveszteséghez vezet [1]. Berglundh és mtsai. számos faktort felsorolnak, ami implantátum körüli ínyrecesszióhoz vezethet, beleértve a nem megfelelő implantátumpozíciót, az elégtelen bukkális csontot, a vékony lágyszövetet és a KM hiányát [7]. Számos sebészi eljárás létezik a KM szélesítésére, mint például a vesztibulum plasztika, az apikálisan eltolt lebeny és a FGG átültetés a palatumból. Az FGG nyerése azonban egy második műtétet jelent, aminél fennáll a kockázata a donorrégió esetleges intraoperatív vagy posztoperatív vérzésének, továbbá egyértelműen fokozza a morbiditást [8,9]. A komplikációk és a graft-vétel kellemetlen hatásainak elkerülésére az autológ graftok helyett egyre népszerűbbek a kollagén mátrixok. A számos különböző helyettesítő anyag mellett a Mucograft kollagén mátrix (Geistlich Biomaterials) kifejezett indikációs területe a KM szélesítése. Az alábbi eset a Mucograft kollagén mátrix használatát mutatja be mint a szabad ínylebeny alternatíváját a KM szélesítésére, majd 9 hónappal később a beavatkozás utáni eredményt.

Esetbemutatás

Az 59 éves, nem dohányzó páciens jó általános állapotnak örvendett, megfelelő volt a szájhigiéniája (O’Leary plakk index kevesebb, mint 20%) [10]. A parodontiuma egészséges volt. A klinikai és radiológiai vizsgálat alapján 1.3 és 1.4-es pozícióban már felszabadított implantátumok (Xive S plus; Dentsply Implants) voltak, amelyekre egy egyéni felépítményeken (Atlantis, Dentsply Sirona) egy 1.5-ös szabadvéggel rendelkező cirkóniumhidat terveztek készíteni. Az 1.3 és 1.4-es az implantátumok ínyformázóitól bukkálisan nem volt elég feszes KM (1. és 2. ábra). A végleges pótlás elkészítése előtt a lágyszövetek állapotának „javítását” javasoltuk. A sebészi beavatkozás a következőkből állt: vesztibulum­plasztika helyi érzéstelenítésben az 1.3-1.5-nek megfelelő területen.

1-2. ábra: A klinikai kiindulási szituáció az 13-14-es implantátumok bukkális oldalán elégtelen KM-mel. Magas frenulum és izomtapadás is megfigyelhető.

1-2. ábra: A klinikai kiindulási szituáció az 13-14-es implantátumok bukkális oldalán elégtelen KM-mel. Magas frenulum és izomtapadás is megfigyelhető.

Egy 15-ös pengével horizontális, szupraperioszteális metszést ejtettünk a mucogingivális junkciónak megfelelően.

Félvastag lebenyt preparáltunk, figyelve a periosteum épségére. A megfelelő preparációt követően a lebenyt felszívódó varratokkal apikálisan levarrtuk a periosteumhoz, hogy megfelelő mélységű vesztibulumot kapjunk.

Egy immobilis recipiens területet kaptunk, ami periosteumból, kötőszövetből és az implantátumok bukkális oldalán minimálisan visszamaradt KM-ből állt (3. ábra). A következő lépésben a recipiens területnek megfelelő méretű sablont vágtunk ki steril papírból. Ezt követően, ennek megfelelően vágtuk méretre a még száraz Mucograftot egy varratszedő olló segítségével. A Mucograftot a puha, szivacsos oldalával lefelé helyeztük a recipiens területre, majd koronálisan és laterálisan egyszerű csomós öltésekkel rögzítettük (4. ábra).

3. ábra: Az előkészített recipiens terület, a félvastag lebeny apikálisan levarrva.

4. ábra: A Mucograft kollagén mátrix a recipiens területen egyszerű csomós öltésekkel stabilizálva.

A posztoperatív időszak eseménytelen volt. Egy héttel a beavatkozás után már megfigyelhető volt a kollagén mátrix revaszkularizációja (5. ábra), két héttel a műtét után eltávolítottuk a varratokat. Hat héttel később a KM szignifikánsan szélesebb, a seb pedig reakciómentes volt, a kollagén mátrix kiválóan integrálódott a környező lágyszövetek közé mind színben, mind textúrában (6. és 7. ábra).

5. ábra: Egy héttel a műtét után már látható a kollagén mátrix valamilyen szintű revaszkularizációja.

A végleges pótlást 9 hónappal később adtuk át. Megfelelő szélességű, volumenű és stabil KM-et figyeltünk meg (8. és 9. ábra).

8-9. ábra: 9 hónappal a műtét után stabil implantátum körüli lágyszövetet láthatunk, amely tartja a térfogatát.

8-9. ábra: 9 hónappal a műtét után stabil implantátum körüli lágyszövetet láthatunk, amely tartja a térfogatát.

Megbeszélés és konklúzió

Újabb áttekintő vizsgálatok alapján a megfelelő szélességű KM hozzájárul az implantátumok hosszú távú sikerességéhez [1,7]. Úgy tűnik, hogy a nem elmozduló KM egy védelmi barriert alkot a mikroorganizmusok és a pumpáló hatás ellen, ezáltal megvédi az implantátumot a periimplantitis-től és az ínyrecessziótól [11-13]. Ez az esetbemutatás leír egy kezelési lehetőséget a lágyszöveti viszonyok optimalizálására. Vesztibulumplasztikával és Mucograft kollagén mátrix alkalmazásával elégséges és megjósolható periimplantáris KM szélesítést tudtunk elérni. A Mucograft bioanyag egy kompakt és egy inkább szivacsos struktúrából áll, amely lehetővé teszi a nyitott gyógyulást. A kollagén mátrixot számos klinikai tanulmánynál vizsgálták, ennek alapján a szövet kompatibilisnek és stabilnak mutatkozott [14-18]. 

Egy klinikai tanulmányban 5 éves megfigyelési időszak alatt Schmitt és mtsai. összehasonlították a Mucograft kollagén mátrix segítségével végzett vesztibulum­plasztika eredményeit a kontrollcsoportéval, ahol FGG-t használtak [18]. A szerzők megállapították, hogy a KM szignifikánsan szélesedett mindkét csoportnál, és nem volt szignifikáns különbség az eljárás hatékonyságát tekintve a két minta között. Mindkét csoport hosszú távú (5 év) stabilitást mutatott az augmentált szöveteknél. A szerzők azt állapították meg, hogy a kollagén mátrix jobban beilleszkedett a környező szövetek közé, mint az FGG, mind színben, mind textúrában, amelyet a bemutatott eset tanulmánya is megerősít [12,17]. A Mucograft kollagén mátrix zsugorodási tendenciáját tekintve csak kevés és ellentmondó adat áll rendelkezésre. Herford és mtsai. [19] átlagosan 14%-os zsugorodásról számoltak be Mucograft használatakor, míg Sanz és mtsai. [16] – a kötőszöveti grafttal összehasonlítva – hat hónap után hasonló eredményeket találtak a két csoportnál (60, illetve 67%). Schmitt és mtsai. viszont maximálisan 35,82%-os térfogatcsökkenésről számoltak be, ez nem különbözik szignifikánsan az FMG csoporttól (28,35%), [14]. Egy másik klinikai tanulmányban Schmitt és mtsai. ki tudtak mutatni különbséget, mely szerint 5 év után az augmentált, keratinizált per-implantáris lágyszövetnél a reziduális szélesség 59% (8,4 ± 2,4 mm) volt az FMG csoportnál, továbbá 47% (6,2 ±1,2 mm) a Muco­graft esetén, ami szignifikáns, azonban a szerzők szerint a Mucograft használat után megmaradt 6,2 ± 1,2 mm-es szélességű KM elégséges védelmet nyújt az implantátumok számára [18]. 

Az elérhető tudományos bizonyítékokkal egyetértésben, a bemutatott eset leírása alapján, a sertéseredetű kollagén mátrix (Mucograft) az FMG helyett megfelelő alternatívát jelent az implantátum körüli keratinizált mukóza szélesítéséhez. Előnyei közé tartozik a csekélyebb morbiditás, a rövidebb műtéti idő és a korlátlan elérhetőség. A regenerált szövet kiváló klinikai megjelenésének köszönhetően a Mucograft az esztétikai területen is alkalmazható. Több páciens bevonásával, hosszabb megfigyelési idővel, további tanulmányok szükségesek, hogy elég adatot szerezzünk a Mucograft kollagén mátrix hosszú távú stabilitásáról a keratinizált íny vastagítása során.

Dr. Navid Jalilvand (Németország)
Forrás: EDI Journal 2020/1