A kalcium-szilikát alapú anyagok endodonciai célú felhasználásának lehetőségei
Dr. Jenner Argueta, dr. Benjamín Rodríguez (Guatemala)

Bevezetés

A gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítésének és megfelelő lezárásának kiemelt jelentősége van az endodonciai sikeresség szempontjából. A gyökércsatorna-rendszer komplexitása és a benne található anatómiai variációk sokszor jelentős kihívást jelenthetnek a gyökértömések elkészítése során a klinikusok számára. Ez is azt igazolja, hogy a megfelelő gyökértömő anyag kiválasztása kiemelt jelentőséggel rendelkezik.1 A kalcium-szilikát alapú gyökértömő anyagok a kerámiák azon csoportjába tartoznak, amelyek jelentős mértékben hasonlítanak az emberi  szervezetben található hidroxilapatithoz, és ennek a tulajdonságuknak köszönhetően képesek jó bakteriális zárás biztosítására.2 Az egyik nagy előnyük a kiváló biokompatibilitásukból származik. A kalcium-foszfát tartalmuk megakadályozza a kilökődést provokáló sejtválasz kialakulását, valamint ennek köszönhetően jelentősen javultak a biokémiai tulajdonságaik. A csontokban és a dentinben található apatithoz hasonló kristályos szerkezettel rendelkeznek.3 A kalcium-szilikát alapú anyagok összetevői közé tartozik az alumínium-oxid, a cirkónium-dioxid, a bioaktív üveg, az üvegkerámiák, a hidroxilapatit és a felszívódó kalcium-foszfátok.

Az egyik legsikeresebben alkalmazott bioaktív anyagot, az ásványi trioxid aggregátumot (mineral trioxide aggregate, MTA) dr. Mahmoud Torabinejad az 1990-es években fejlesztette ki az Egyesült Államokban található, Loma Linda Egyetemen. Az elmúlt évek tapasztalatai alapján az MTA kitűnő lezárást biztosít, bioaktív, biokompatibilis és hidroxidionok felszabadítása miatt a környező szövetekben megemelkedett pH értéknek köszönhetően kiváló antibakteriális hatással is rendelkezik.5 A különböző típusú kalcium-szilikát alapú anyagokra is egyaránt jellemzőek az előbbiekben felsorolt tulajdonságok. Ezek az anyagok többféle konzisztenciában és kiszerelésben is elérhetőek. Az anyagválasztást mindig az adott klinikai szituáció befolyásolja. Indikációs területeik közé tartozik a direkt pulpasapkázás, csontdefektusok zárása, gyökértömések és retrográd gyökértömések elkészítése, perforációzárás, regeneratív endodonciai beavatkozások és reszorpció miatt kialakult defektusok ellátása.6

Direkt pulpasapkázás

Ha a kialakult pulpasebek ellátatlanul maradnak, először irreverzibilis pulpitis, majd pulpanecrosis fog bekövetkezni.7 Ennek megfelelően amennyiben a beavatkozásokat végző orvos nem kívánja a még élő pulpát eltávolítani (pulpectomia, exstirpáció), úgy a direkt pulpasapkázás számít a megfelelő terápiás választásnak. Ez különösen igaz a fiatal páciensek maradó fogainak esetében.8 A jelenleg elérhető – főleg sűrű konzisztenciájú – biokerámiák alkalmasak az ez irányú felhasználásra. Ezek az anyagok azáltal képesek a dentinhez kötődni, hogy felszínen egy új hidroxilapatit réteget alakítanak ki. Ez annak köszönhetően, hogy az exponálódott pulpasebek közelében serkenteni tudják a sejtek toborzását és differenciálódását.9 Az MTA-hoz hasonló antibakteriális tulajdonságokkal is rendelkeznek a főbb kariogén baktériumokkal szemben (Streptococcus mutans, lactobacillusokkal),10 továbbá megfelelő a biokompatibilitásuk, és képesek reparatív dentinhidak képződését előidézni.

Esetbemutatás (1.)

Egy 35-éves férfi beteg akut ellátás céljából kereste fel rendelőnket. A jobb felső második kisőrlő (15) fogát érő hideg ingerekre jelentkező, rövid ideig tartó éles fájdalomra panaszkodott. A diagnózisunk reverzibilis pulpitis volt. Periapicalis elváltozás jelenlétét nem vélelmeztük. A fogban lévő amalgámtömés eltávolítása során körülbelül egy 3 mm átmérőjű pulpaseb keletkezett a buccalis pulpaszarvnak megfelelően (1. a–g. ábrák). Mivel nem tapasztaltunk jelentős vérzést, és a diagnózisunk reverzibils pulpitis volt, ezért a direkt pulpasapkázás elvégzése mellett döntöttünk.

A kavitást 2,5%-os nátrium-hipoklorit oldattal fertőtlenítettük, majd sűrű konzisztenciájú kalcium-szilikát alapú anyagot (CeraPutty, Meta Biomed) készítettünk elő a direkt pulpasapkázás elvégzéséhez. Az első kezelés végén röntgenárnyékot nem adó ideiglenes töméssel (NexTemp LC, Meta Biomed)  zártuk az üreget annak érdekében, hogy a direkt pulpasapkázásra használt anyag megfelelő pozícióját radiológiailag ellenőrizni tudjuk. A második ülés során kompozit tömőanyagból (Ezfil, Meta Biomed) direkt adhezív restaurátumot készítettünk.

A kezelést követően a beteg tünetmentes volt. A kérdéses fog a kontrollvizsgálatok során végzett szenzibilitástesztekre fiziológiás reakciókat adott. A hat hónapos kontroll alkalmával készített röntgenfelvételen a sérülésnek megfelelően széles dentinhidat észleltünk (2. ábra). A restaurátum a hároméves kontroll során is megfelelőnek bizonyult (3. ábra).

Gyökérkezelés

A gyökércsatorna-rendszer gyökértöméssel való zárása során elengedhetetlen a csatornák mindhárom dimenzióban való kitöltése. Ennek a követelménynek a guttapercha és eugenolalapú sealerek alkalmazásával járó hagyományos obturációs technikák választása esetén rendkívül nehéz eleget tenni, mivel ezekben az esetekben nem alakul ki adhézió a gyökércsatornák falai és a gyökértömésre használt anyagok között, valamint ezek az anyagok képtelenek a gyökércsatorna-rendszer belső anatómiáját teljes mértékben feltölteni. A bioaktív kalcium-szilikát alapú anyagok a fizikokémiai tulajdonságaiknak köszönhetően képesek ezeknek a kihívásoknak eleget tenni.11 Ezek a sealerek elsősorban kalcium-szilikátot, cirkónium-dioxidot, tantál-oxidot, kalcium-foszfátot és egyéb töltőanyagokat tartalmaznak.12 Alkalmazásuk során az egy poén technika (single cone technique) használatát javasolják. Ezt az eljárást ebben az esetben általában hidraulikus kondenzációs technikának nevezik. Ez a módszer képes a gyökértömés elkészítésének folyamatát a végeredmény sikerességének csökkentése nélkül leegyszerűsíteni.13 A megfelelő bakteriális zárás biztosítására való képességük, a keményszövet-képződést indukáló bioaktív felszín kialakítására való alkalmasságuk, valamint a kiváló  antibakteriális tulajdonságaik kifejezetten alkalmassá teszik ezeket az anyagokat, hogy  hagyományos gyökérkezelések során gyökértömő anyagként alkalmazzuk őket.14 Az 5. ábra ezen sealerek alkalmazásának klinikai technikáját mutatja be.

Esetbemutatás (2., 3.)

Mindkét esetben irreverzibilis pulpitis miatt vált szükségessé a fogak  endodonciai kezelése (6. a-d. és 7. a-b. ábrák). Az esetek ellátása során mindvégig minimálinvazív megközelítést alkalmaztunk. A hozzáférési nyílás kialakításától kezdve az endodonciai kezelés befejezését követő csonkfelépítésig, minden beavatkozás ennek megfelelően történt.

A konzervatív módon kialakított hozzáférési nyíláson keresztüli végzett kezelések során az egyik legnagyobb kihívást a gyökértömés elkészítése jelenti. Az egyenes irányú hozzáférés hiánya, a korlátozott rálátás és a pulpakamra kisméretű hozzáférési nyílása miatt csökkent hatékonyságú tisztíthatósága mind olyan faktorok, amelyeket figyelembe kell venni, ha minimálinvazív hozzáférést alakítunk ki.15 A kalcium-szilikát alapú sealerek fizikai tulajdonságai lehetővé teszik a klinikusok számára, hogy leküzdjék ezeket az akadályokat. A viszonylag egyszerű obturációs technika, az anyag viszkozitási tulajdonságai és a pulpakamra viszonylag egyszerű tisztíthatósága a kezelésünk prognózisának veszélyeztetése nélkül teszi lehetővé az endodonciai beavatkozások lehető legkonzervatívabb módon történő kivitelezését. A bemutatott esetek ellátása során az Aurum Blue rendszert (Meta Biomed) használtuk a gyökércsatornák megmunkálására, míg a gyökértömés elkészítése során hideg hidraulikus kondenzációs technikát alkalmaztunk a kalcium-szilikát alapú CeraSeal (Meta Biomed) sealer felhasználásával (8. ábra).

Gyökér-reszorpció kezelése

Az iatrogén gyökérperforáció és a reszorpció miatt kialakuló károsodások olyan nemkívánatos szövődmények, amelyek eredményeképpen a gyökércsatorna-rendszer és a parodoncium között közvetlen kommunikáció jön létre. Ez hosszú ideig fennálló gyulladás és alveolaris csontveszteség kialakulását eredményezheti. Az ilyen jellegű elváltozások ellátása során az MTA bevezetése óta egyértelmű, hogy milyen hatást várunk el a kalcium-szilikát alapú anyagok alkalmazását követően. Ezekben az esetekben olyan anyagokra van szükségünk, amelyek alkalmasak a perforáció zárására, és ezzel egyidejűleg a szöveti regenerációt is képesek elősegíteni.16 A jelenleg elérhető  bioaktív anyagok  egy része előre kevert pasztaként putty konzisztenciában kerül kereskedelmi forgalomba. Ezek a sealerek alapvetően az MTA alternatívájának számítanak. Az előnyeik közé soroljuk a rövidebb kötési időt, a kiváló feldolgozhatóságot és az MTA-hoz hasonló biokompatibilitást.17

Esetbemutatás (4.)

Egy 35 éves férfi beteg a középső metszőfogait érintő érzékenység miatt kereste fel a rendelésünket. A klinikai vizsgálat során akut periapicalis abscessust észleltünk. A radiológiai vizsgálat eredményeinek kiértékelés során a jobb felső nagymetszőfog (11) gyökerét érintő reszorptív elváltozást láttunk. A beteg egy néhány évvel korábban bekövetkezett, a kérdéses régiót érintő traumás sérülésről számolt be. A diagnózisunk pulpa nekrózis és akut periapicalis abscessus volt.

A gyökérkezelés megkezdését követően az első ülésben nem lehetett a gyökércsatorna teljes munkahosszán végighaladni. A gyökérkezelő tűk egy bizonyos mélység elérését követően folyamatosan a gyökér mezialis oldalán elhelyezkedő reszorbeálódott területbe vezették magukat. Emiatt a reszorpció által okozott defektus zárása mellett döntöttünk (9. a–c. ábrák). A zárás során EQ-S eszközzel (Meta Biomed) szónikusan aktivált CeraSeal pasztát használtunk (10. ábra). A második ülés megkezdésére a reszorbeálódott területre helyezett anyag teljesen megkeményedett, és ezáltal lehetővé vált a gyökérkezelő tűk gyökércsatorna lumenének teljes hosszán történő végigvezetése. Az endodonciai kezelés befejezésekor szintén a CeraSeal anyagot használtuk sealerként (11. a–c. ábrák). A hároméves kontroll alkalmával készített röntgenfelvételen a korábban a gyökér laterális részén elhelyezkedő radiolucens  elváltozások teljes regenerációját észleltük (12. a–c. ábrák).

Endodonciai sebészet

Az ideális gyökértömő anyagoknak számos jól meghatározott kritériumnak kell megfelelniük. Ezek között szerepel a megfelelő biokompatibilitás, a kiváló bakteriális zárás, a baktericid, de legalább bakteriosztatikus hatás, valamint a periapicalis szövetek regenerációjának elősegítése.18 Évek óta az MTA számít az aranystandardnak az endodonciai sebészeti beavatkozások során elvégzett retrográd gyökértömések készítése során. Azt is fontos megjegyezni, hogy az MTA kezelhetősége nem a legmegfelelőbb. Ennek megfelelően putty és paszta formátumú előre kevert biokerámiák kifejlesztése során az volt a cél, hogy az MTA-hoz hasonló tulajdonságokkal rendelkezzenek, de a kezelhetőségük ehhez képest jóval kedvezőbb legyen.19

Esetbemutatás (5.)

Egy 50 éves férfi beteg jelentkezett a rendelőnkben a bal felsőt (2.1) érintő III-as fokú mobilitás és intraorális duzzanat miatt. A beteg a jobb felső nagymetszőfogánál jelentkező ráharapási fájdalomról is beszámolt (13. ábra.) A korábban már gyökérkezelt és gyökértöméssel ellátott 2.1-es fog esetében a diagnózisunk akut periapicalis abscessus volt. A mezialis és distalis gyökérfelszíneknek megfelelően a cement leválását (cemental tears), illetve a gyökér fracturáját észleltük. A korábban szintén gyökérkezelt és gyökértömött 1.1-es fog diagnózisa periodontitis periapicalis symptomatica volt.

A 2.1-es fogat eltávolítottuk, majd az alveolust csontpótló anyaggal (DM Bone, Meta Biomed) prezerváltuk, hogy a későbbiekben alkalmas legyen egy implantátum befogadására (14. ábra). Négy héttel a fogeltávolítást követően endodonciai sebészeti beavatkozást végeztünk a jobb felső nagymetszőfog gyökércsúcsának megfelelően. A fog gyökerét konzervatív módon rezekáltuk annak érdekében, hogy a lehető legoptimálisabb korona-gyökér arányt biztosítsuk. A rezekciót követően az ultrahangos megmunkáló fejek segítségével a gyökércsatornát retrográd irányból preparáltuk (15. ábra), majd CeraPutty anyaggal retrográd gyökértömést készítettünk (16. és 17. ábrák). A sebzárásra használt varratokat az ötödik posztoperatív napon távolítottuk el. (18. a–c. ábrák). A négy hónapos kontroll során készített röntgenfelvételen mindkét fog pozíciójának megfelelően a gyógyulás jeleit észleltük (19. ábra).

Következtetések

Napjainkban az endodonciai beavatkozások végzése során kiemelt jelentőséggel bír, hogy olyan sealereket használjunk, amelyek megfelelnek a Grossman által meghatározott kritériumok többségének, valamint a használatukat a szakirodalomban leírtak is alátámasztják, és a természetes fogak megmentését előtérbe helyező szakemberek számára is könnyen kezelhetőnek bizonyulnak. A saját fogak megmentése hatalmas értékkel bír, mind emberi, mind szakmai szempontból. Ez különösen igaz a fogászati implantátumok korában, amikor egy helytelenül felállított diagnózis a természetes fogak idő előtti elvesztéséhez vezethet. Az endodontusok a mindennapi munkájuk során a természetes fogak lehető legtovább történő megőrzésére törekednek. Az endodonciai célra is alkalmazható kalcium-szilikát alapú anyagok kiválóan alkalmasak az endodontusok munkájának elősegítésére, mivel többek között gyorsítják a szövetek gyógyulását, fokozzák a csontállomány mineralizációját, biokompatibilisek, kiváló bakteriális zárást biztosítanak, hidrofilek, és emellett könnyen kezelhetőek. A természetes fogak megmentéséhez elengedhetetlen a megfelelő anyagok és felszerelések használata, valamint az endodonciában jártas fogorvosok szakértelme.

 (A cikk megírásához felhasznált irodalmi hivatkozások jegyzéke a szerkesztőségünkben elérhető.)

Forrás: Roots 2021; 3 32–37