A hatékony fájdalomcsillapítás aktuális kérdései

Mindennapi munkánk során gyakran merül fel a hatékony fájdalomcsillapítás kérdése. A különböző fogászati megbetegedések, fogorvosi beavatkozások és a hosszú idő óta fennálló állapotok okozta panaszok enyhítésére a pácienseink minden esetben azonnali és hatékony megoldást szeretnének. Ilyenkor kezelő orvosként a mi kezünkben van a döntés, hogy a szükséges terápiás beavatkozások elvégzése után melyik készítményt ajánljuk a fájdalomcsillapító gyógyszerek széles palettájáról. 

A megfelelő gyógyszer kiválasztása előtt azonban tisztáznunk kell a panaszokat kiváltó elváltozások okát, valamint hogy az ebből adódó tüneteket hogyan lehet a leghatékonyabban kezelni.

A fogorvosi rendelőkben megjelent páciensek leggyakrabban az alábbi panaszokkal jelentkeznek:

Fogeredetű fájdalmak, amelyek az enyhe, evés közben jelentkező kellemetlen ingerektől, a hyperaemián és az akut pulpitisen keresztül, egészen a tályogos elváltozások okozta erős fájdalmakig terjedhetnek.

Szájsebészeti beavatkozások utáni fájdalmak esetében nem csupán az esetlegesen fellépő gyulladásos reakciókkal, hanem a műtéti beavatkozás során okozott trauma eredményeként létrejövő mechanikai sérülések hatásaival is számolnunk kell. A fellépő szöveti oedema felszívódása akár hosszabb időt is igénybe vehet.

Temporomandibuláris ízületi fájdalmak oka lehet egy erősebb rándulás, mechanikai trauma, instabil okklúziós viszonyok, esetleg egy tartósan fennálló harapási kényszerhelyzet. Mindezek erős ízületi fájdalmak kialakulásához vezethetnek.

Kedvezőtlen klinikai gyakorlattal találkozhatunk, ha áttekintjük pl. annak az átfogó retrospektív vizsgálatnak az anyagát, melyet a közelmúltban végeztek az Egyesült Államokban. A felmérés során azt vizsgálták, hogy az ott praktizáló fogorvosok milyen gyógyszereket rendelnek el egy sebészi fogeltávolítást követően.

Közel 2 800 000 páciens adatait  tekintették át, és arra az eredményre jutottak, hogy a fogeltávolítást követő 7 napon belül a páciensek 42%-a opioid fájdalomcsillapítót vált ki. Legnagyobb arányban a 14–17 évesek (61%), valamint a 18–24 évesek (52%) között jellemező ez a tendencia. A fájdalomcsillapító gyógyszer hatóanyaga leggyakrabban hidrokodon (78%) és oxikodon (15,4%).

Elgondolkodtató, hogy valóban szükséges és indokolt-e ilyen erős fájdalomcsillapítók felírása.

A hazai klinikai gyakorlat alapján elmondható, hogy nálunk a fejfájás, a fogfájás, az izom- és ízületi fájdalmak csillapítására többnyire nem szeroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-okat) alkalmaznak.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők körébe tartoznak a szalicilsav-származékok (acetil-szalicilsav), a propionsav-származékok (ibuprofen, naproxen), illetve egyéb készítmények (diklofenák, nabumeton, etoricoxib, paracetamol).  Ebben a kémiailag változatos csoportban közös, hogy a hatásmechanizmusuk a ciklooxigenáz-enzim (COX) gátlásán alapul, amely megakadályozza a gyulladásos elváltozások során jelentkező láz, valamint a fájdalom kiváltásáért felelős posztaglandinok szintézisét. Ez a gátló hatás az NSAID-ok nagy része esetén reverzibilis, egyedül az acetil-szalicilsav (aszpirin) képez kivételt, mivel irreverzibilis módon acetilálja az enzimet. A ciklooxigenáz-enzimnek két formáját ismerjük, a COX-1-et, amely a szövetekben kostitutív módon van jelen, és a COX-2-t, ami a gyulladásos citokinek hatására képződik. Megkülönböztetünk szelektív és nem szelektív COX-gátlókat.

A ciklooxigenáz-enzim hatásmechanizmusa a következő:

A sejtek foszfolipid-membránjából foszfolipáz (PLA₂) hatására arachidonsav szabadul fel. Az arachidonsavból a COX-enzim endoperoxidokat képez (PGE₂, PGI₂, PGD₂, TXA₂). Az endoperoxidok egy része (PGE₂, PGI₂, PGD₂) értágító, permeabilitást fokozó, fájdalomkeltő (potencírozzák a hisztamin és a bradikinin hatását) és lázkeltő (főleg PGE2) hatással bír. Míg mások (TXA2) véralvadást elősegítő és érfal-összehúzó hatással rendelkeznek.

Az NSAID-ok terápiás hatása a ciklooxigenáz-enzim (elsősorban a COX-2) gátlásának a következménye, melynek eredményeként a prosztaglandin-szintézis csökken.

A három legfontosabb terápiás hatás:

• Gyulladásgátló hatás, mely a vasodilatatiót, a permeabilitás fokozódását és a következményes oedemát indukáló prosztaglandinok (PGE2, prosztaciklin) csökkent képződésének a következménye.
• Fájdalomcsillapító hatás, mivel a prosztaglandinszint-csökkenés eredményeként csökken a nociceptív idegvégződések érzékenysége a fájdalomkeltő vegyületek (például bradikinin, hisztamin) iránt.
• Lázcsillapító hatás, mivel a hypo-thalamusban a testhőmérséklet emelkedésében alapvető fontosságú pyrogenek indukálta proszta-glandinszint emelkedése elmarad.

Érdemes figyelembe venni az NSAID-ok mellékhatásait is, amelyek többek közt a gyomornyálkahártya károsodását, a vérlemezkék aggregációjának gátlása révén megnyúlt vérzési időt, és a csökkent vesekeringéssel rendelkező pácienseknél – PGE₂ kompenzatórikus veseértágító hatásának kiesése miatt – reverzibilis veseelégtelenséget okozhat.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vény nélkül kapható ibuprofen hatóanyagú fájdalomcsillapítók általában nem rendelkeznek akkora hatóanyag-tartalommal, ami komoly károsodást okozna a gasztrointesztiális rendszerben, és kicsi az esélye vesekárosodás vagy cardiovaszkuláris események bekövetkezésének is. Az ibuprofen farmakokinetikai tulajdonságai – elsősorban a kis plazmafelezési ideje, valamint nem hoz létre olyan irreverzibilis változásokat, mint az aszpirin (irreverzibilis COX-1 acetiláció), továbbá a terápiás és a toxikus dózisa nincs olyan közel egymáshoz, mint a paracetamol esetében (a terápiás dózist átlépve könnyen májkárosodást okoz) – a biztonságos alkalmazhatóság irányába mutatnak.

Az ibuprofen gyorsan és megközelítőleg teljes mértékben felszívódik a tápcsatorna felső szakaszában. Maximális plazmakoncentrációját a gyógyszer bevétele után 1-2 órával éri el, és felezési ideje 2,3±0,5 óra.

Egy vizsgálat során arra az eredményre jutottak, hogy már 0,5 órával a gyógyszer bevételét követően szignifikáns változás áll be a páciensek által érzett fájdalom mértékében. A plazmakoncentráció ekkor 400 mg esetén 17,5 µg/ml, 600 mg estén 24,8 µg/ml és 800 mg esetén 28,8 µg/ml volt. Az 1 óra eltelte után mért maximális plazmakoncentráció 400 mg esetén 27 µg/ml, 600 mg esetén 42 µg/ml és 800 mg esetén 45 µg/ml.

Ezeket az eredményeket megvizsgálva arra a megállapításra juthatunk, hogy a 400 mg-os és 600 mg-os adag esetében jelentősebb különbség van a plazmakoncentrációk között, mint a 600 mg-os és 800 mg-os adag esetében.

A páciensek 86%-ánál az ibuprofen 600-800 mg-os adagja közel felére csökkentette le a szubjektív fájdalomérzetet 4-6 órán keresztül, ezzel szemben 400 mg ibuprofen csupán a páciensek 55%-ánál tudta ugyanezt biztosítani.

Egyes szerzők a szakirodalmat áttekintve arra a megállapításra jutottak, hogy az ibuprofen ≤1200 mg napi mennyiségben biztonsággal, a káros mellékhatások megjelenése nélkül alkalmazható.

Dr. Buzás Kristóf