A harapási viszony megváltoztatása a „gummy smile” csökkentése érdekében

Két esetismertetés

Ebbe beletartozik az ínyen végzett incízió és elemelése a csont eltávolítása érdekében, miután a gingivát varratokkal kell rögzíteni a helyén. Ezt hat-nyolc hetes gyógyulási időszak követi, ez idő alatt az íny nemcsak fájdalmas, de esztétikailag is kellemetlen. Egy másik módszer, amely a vestibulumban ejtett metszést követően az ajak repozícióját alkalmazza, ugyanolyan invazív, illetve különösen hosszú gyógyulási időszakot igényel.
Manapság az esztétikai fogászattal foglalkozó fogorvosok gyakran alkalmaznak gingivectomiát szikével, elektrosebészeti eszközökkel vagy diódalézerrel, hogy a túlzott mértékű gummy smi le-t korrigálják.

Ugyanakkor ezeket a módszereket behatárolja a páciensre jellemző biológiai szélesség. Két-három milliméter ínyszövetnek kell megmaradnia a csont felett a szövetek eltávolítása után. A biológiai szélesség szabta korlátok fennállása esetén rendszerint két lehetőség közül kell választani. A pácienst vagy invazív lebenyes ínyműtétnek tesszük ki, amelyet csonteltávolítás követ, vagy a páciensnek meg kell elégednie az íny-fog arányban bekövetkező igen csekély változással. Amennyiben a páciens szignifikánsan alacsony vertikális indexszel jelentkezik (VI: az egyik felső nagymetsző zománc-cement határától az egyik alsó középső metsző zománc-cement határáig mért érték), a gummy smile nem korrigálható kielégítően, ha csak gingivectomiát végzünk.

Az esztétikai fogászattal foglalkozó fogorvosok rendszeres képzéseken vesznek részt a mosoly horizontális eltérései korrekciójának témájában, mint amilyen a torlódott fogak vagy a nagy rések ellátása. Az okklúzió vertikális dimenziójának megváltoztatása a dentofaciális esztétikum tökéletesítésének részeként nem számít újnak. Míg az okklúziós elvek eltérőek lehetnek, mindegyik egyetért abban, hogy gondosan ügyelni kell a megfelelő okklúzióra, amennyiben akár a diagnosztikai folyamat részeként megváltoztatjuk a vertikális dimenziót, illetve a lehetséges iatrogén károsodások elkerülése érdekében. Ha a páciensnél az optimális harapási magasság és a habituális harapási magasság között jelentős eltérés mutatkozik a mandibula pozíciókban, drámai kozmetikai hatás érhető el a páciensnél a vertikális dimenzió megnövelése révén a korona-íny arány megnövelésével és a gummy smile effektív csökkentésével. Az itt bemutatott esetek illusztrálják, hogy a vertikális eltérések, mint amilyen a gummy smile, néha tovább javíthatók, és a sebészi beavatkozás szükségessége minimalizálható, amennyiben a harapást megváltoztatjuk.
A vertikális dimenzió beállításakor ügyelni kell arra, hogy a befejezett esetnél a funkcionális okklúzió biztosított legyen. Jankelson írta le az izom relaxációs módszert a mandibula nyugalmi helyzetében a valós harapási magasság meghatározására. A 30-40 percig tartó transzkután elektromos idegstimuláció (J5 Myomonitor TENS, Myotronics) alkalmazása lehetővé teszi az V. és VII. agyidegek által beidegzett rágóizmok relaxációját.

Ugyan nincs általános megállapodás a fogorvosok között az okklúziós elvekről, én úgy találtam, hogy a Jankelson-féle módszer a mandibula fiziológiás nyugalmi helyzetének, a fiziológiai harapási magasságnak (PRP = physiological rest position) meghatározásában nagyon hatékony. A fiziológiás nyugalmi helyzetet objektíven a felszíni elektromiográfiával, illetve az állcsontmozgások számítógépes rögzítésével lehet igazolni (K7 Evaluation System, Myotroni cs). A K7 System számításokat végez, amelyek alapján kimutatható, hogy a páciens mikor veszi fel a fiziológiás nyugalmi helyzetet a habituális nyugalmi helyzethez képest. Ezek a számítások adják meg annak a mértékét, hogy a vertikális indexet (VI) mennyire lehet növelni, vagy azt, hogy az interokkluzális térköz, a freeway space mennyire csökkenthető a páciens fiziológiai harapási magasságának megtartása mellett.

Az anterior defektusok javítása érdekében a teljes állcsont megváltoztatásával kapcsolatos aggodalmak két okból is megalapozatlanok. Először is, az újonnan diagnosztizált mandibuláris pozíció korrekt méréseken alapul, mielőtt bármi is történne a természetes fogakkal. Másodszor pedig ez a gummy smile kezelési technika a harapás nyitásán alapszik. Éppen ezért, ha porcelánt helyezünk a teljes állcsontra a vertikális dimenzió növelése érdekében, az minimálisan vagy egyáltalán nem jár a természetes fogazat destrukciójával, mivel a restaurációk a fogak okkluzális felszíne fölé kerülnek. Tapasztalataim szerint, s mint ahogy be is mutatom az esetek kapcsán, amennyiben beállítottuk a mandibula fiziológiai harapási magasságát, a megnövekedett fog-íny arány szignifikáns anélkül, hogy ínyszövetet távolítottunk volna el. Meg kell jegyezni, hogy amennyiben a páciensnél a mandibula nyugalmi helyzete (fiziológiai harapási magasság) a TENS relaxáció után sem tér el jelentősen a habituális nyugalmi pozíciótól, csak nagyon csekély változás érhető el ezzel a beavatkozással.

A kívánt esztétikai hatás eléréséhez a művészeteknél, az építészetben és a különböző tudományterületeken évszázadokon keresztül azaranymetszés szabályait alkalmazták, s a fogászat is ezt teszi már legalább 25 éve. Akárcsak az okklúziós elvek esetében, néhányan megkérdőjelezik ennek érvényességét. Ugyanakkor sokan használják a plasztikai sebészetben, a fogszabályozásban, valamint az esztétikai fogászatban a faciális esztétikum aspektusaként a kezelési tervek során. Tapasztalataim szerint a páciensek nagyon elégedettek az eredményével. Az aranymetszés szabályai szerinti arányok számítását a fogformánál is lehet alkalmazni, ez megmutatja azt is, hogy az aranymetszés szerinti vertikális index elérhető-e a harapás megváltoztatása és a gingivectomia együttes alkalmazásával. Ezek a egyszerű számítások megmutatják, hogy a páciens mosolyának vertikális hossza esztétikusabb lesz-e a korrekció elvégzése után:
• a középső metszőfogak szélessége/ 1,618 = a középső metszők aranymetszés szerinti hossza;
• a középső metszőfogak hossza x 1,618 = az aranymetszés szabályai szerinti vertikális index.

A két számítás alapján a páciens felső fogaira mind esztétikai, mind funkcionális szempontból optimális harapási helyzetben felhelyezhetünk egy orthotic készüléket. Az orthoticot körülbelül egy hónapig viseli a páciens a szájában, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nem alakul ki fejfájása, nyakfájdalma, bruxizmusa vagy rágási nehézsége. Ez az időszak arra is jó, hogy a páciens idővel megszokja az addicionális foghosszt, amely a gingivectomia és a héjak elkészítése előtt mutatkozik. Amennyiben a páciens nem elégedett az orthotic esetében a fogak hosszszélesség arányával, az orthoticot korrigálhatjuk, mielőtt a kezelést elkezdenénk. A gingivectomia elvégzése előtt a harapás korrekciója jobb esztétikai eredményt szolgáltathat, szignifikánsan csökkentve a gingivectomia elvégzése előtt látható íny nagyságát.

Meg kell jegyezni, hogy a vertikális magasság növelése érdekében a kerámia felhelyezése a moláris fogakra extrém mértékben konzervatív beavatkozás, hiszen a kerámia a fogak felszínén helyezkedik el. Még ha a rendelkezésre álló biológiai szélesség jelentős is, a harapás korrekciójával a fogorvosnak kevesebb ínyszövetet kell eltávolítania a gingivectomia során. Ha szükséges, frenectomia is végezhető, az ajakfék kicsiny részletének diódalézerrel való eltávolításával. Ez lehetővé teszi, hogy az ajak elmozduljon lefelé, a korábban exponált helyzetű íny fölé, s így szintén csökkenthető a gingivectomia során eltávolítandó íny mennyisége.

1. eset

Egy 27 éves hölgy páciens jelentkezett nálunk azzal a kéréssel, hogy korrigáljuk vagy redukáljuk a nagyon sok ínyt mutató mosolyát. A vertikális indexe 13 mm volt, mosolya esztétikailag akkor lenne kielégítő, ha VI-értéke legalább 4 mm-rel növekedne, csökkentve az íny-fog arányt. A páciens fogai aránytalanok voltak, a középső metszőinek hosszszélesség méretei közel egyezőek voltak, az esztétikailag kellemesnek ítélt 75-80%-os hossz-szélesség arány helyett. Ínye gyulladt, rossz állapotú volt. Ezért először egy dentálhigiénikushoz irányítottuk tisztításra, gyökérsimításra, mély scaling, illetve fogkő-eltávolítás céljából (1. a és 1. b ábra).

Nyugalmi helyzetben mellett a K7 Evaluation System a páciens vertikális indexét 17 mm-re kalkulálta a gingivectomia elvégzése előtt. Az íny-fog arány már így is szignifikánsan megnőtt. Az aranymetszés szabályait szintén alkalmaztuk. A páciensnél az aranymetszés szabályai szerinti vertikális indexet 16,7 mm-ben határoztuk meg, az orthotic 17 mm-es vertikális indexet biztosított számára (2. ábra).

Megállapítottuk, hogy a páciens a fog-íny arány további növelésével még jobb esztétikai eredményre számíthat. A mérések megállapították, hogy 2 mm ínyszövet biztonsággal eltávolítható, így további 2 millimétert égettünk le diódalézer alkalmazásával. A diódalézer azonnal kauterizálja a szöveteket, és kisebb vérzést okoz, valamint kisebb posztoperatív terheléssel jár, mint más gingivectomiás módszerek. Ahogy az a 3. ábrán látható, három fogról távolítottunk el ínyszövetet, bemutatva a többlet vertikális magasságot a többi foghoz képest. A diódalézerrel történt gingivectomia után a gyógyulás két hetet vesz igénybe. A mérések arra utaltak, hogy a gingivectomia önmagában 2 milliméternél több íny eltávolítását nem tette volna lehetővé. Ebben az esetben a páciens vertikális indexe csak 15 mm-re nőtt volna, miáltal a beavatkozás után is megmaradt volna a gummy smile (4. ábra).

Helyi érzéstelenítés után frenectomiát végeztünk a páciensnél, hogy felszabadítsuk a felső ajkat, s így csökkentsük az íny-fog arányt (5. ábra). A harapási magasságot ismételten ellenőriztük, majd ideigleneseket helyeztünk fel. A páciens vertikális indexének végső növekedése a harapáskorrekció, a frenectomia, valamint a gingivectomia után 6 mm volt, a vertikális indexet 13 mm-ről 19 mm-re növelve. Míg elegendő lett volna a 17 mm-re növelése, a további 2 milliméter az esztétikum javítását szolgálta (6. ábra). Miután felhelyeztük a héjakat és meggyógyult az íny, a páciens mosolyánál kivételesen jól csökkent az íny láthatósága, valamint jobb lett ínyének egészségi állapota, a megfelelő pontozottsággal (7. a és 7. b ábra).

2. eset

Egy 37 éves hölgy páciens jelentkezett nálunk, akinek a vertikális indexe 13 mm volt, túlságosan kifejezett gummy smile-lal (8. ábra). Ínye ugyan egészséges volt, mégis dentálhigiénikushoz irányítottuk alapos tisztításra, mielőtt megkezdtük a kezelést.

A páciens középső metszői 9 mm-esek voltak, míg az aranymetszés szerint 11,6 mm kellett volna. A páciens aranymetszés szabályai szerinti vertikális indexe így 18,8 mm volt, ami 6,8 mm-rel volt több a jelenlegi vertikális indexénél. A páciens fogainak mérései azt mutatták, hogy a fogak hossz-szélesség aránya közel azonos (9. ábra).

A Myomonitor és a K7 Evaluation System segítségével meghatároztuk, hogy a páciens harapását egy 17 mm-es vertikális indexig kinyithatjuk, ami szignifikáns, 5 mm-es növekedés volt az eredeti vertikális indexhez viszonyítva. A páciens orthoticot viselt egy hónapig, majd harapását újra ellenőriztük, és ideigleneseket helyeztünk fel (10. ábra).

A mérésekkel meghatároztuk, hogy 2 mm ínyszövetet lehet biztonságosan eltávolítani. Diódalézerrel végzett frenectomia, valamint gingivectomia után 2 mm ínyszövetet távolítottunk el, ami kiváló korrekciót tett lehetővé a gummy smile vonatkozásában (11. a és 11. b ábra).

Dr. David S. Frey
Forrás: Cosmetic Dentistry 2010/2.