Endo-protetikai áttekintés

Jelen írás célja, hogy betekintést nyújtson az endo-protetikai stratégiaalkotás aspektusaiba mindazok számára, akik a téma iránt érdeklődnek.
Az endodonciai kezelésen átesett fogak hosszan tartó és funkcionálisan megfelelő ellátása legalább ugyanannyira fontos, mint a gyökérkezelés korrekt kivitelezése (1. ábra). Régóta tudjuk és tapasztaljuk, hogy a komolyabb fogszövet hiánya repedésekhez, akár végzetes kimenetelű fogtörésekhez is vezethet. Ebből kifolyólag a fogszövetet pótló anyagainktól elvárjuk, hogy a gyökértömés korrekt lezárásán túlmenőleg stabilizálják a megmaradt fogállományt, és a pótolt területeket pedig megfelelő esztétikával lássák el. A konzerváló fogászat és a protetika fejlődése szerencsére ma már temérdek megoldási lehetőséget nyújt az említett szempontok kivitelezésére, viszont változatlanul nincs univerzálisan használható „legjobb” megoldás. A hagyományos cementezett pótlások esetén még nem beszélhetünk biomechanikai kapcsolatról, hiszen sem a pótlás, sem a megmaradt fogszövet nem képes egymással ún. monoblokk szerű egységet alkotni. Ezzel szemben az adhezív anyagoknál a felépítmény integrálódik a fog szöveteibe, ezáltal kölcsönösen hatnak egymás tulajdonságaira. Az endo-restauratív kezelést számos tényező befolyásolja, többek között az apikális státusz, a fog(ak) fog­íven való elhelyezkedése, meglévő fogak száma, az okklúzió, visszamaradt foganyag mennyisége stb. Emiatt is fontos, hogy a napjainkban elfogadott kezelési metódusokat a kollégák jól ismerjék, tisztában legyenek azok indikációival – ugyanakkor korlátozó tényezőivel is, különben sikerességi rátájuk elmarad a várttól.

1. ábra: A gyökérkezelt fogak ellátásának sikeressége többtényezős.

Maga a rehabilitáció többszintes. Az elvégzett gyökértömést követően elengedhetetlen az orificiumok zárása – ez az alapja minden további endo-protetikai beavatkozásnak. A gyökértömés sikerességének egyik meghatározó eleme a mikroszivárgásmentes, hermetikus lezárás, amelyet a koronai rész rekonstrukciója követ. Az előnyös stratégia kiválasztásához ismernünk kell a napjainkban mérvadó kutatási eredményeket, ajánlásokat, hiszen a gyökérkezelés szövetvesztéssel párosul, ami strukturális dezintegritáshoz vezet. Minimál invazív okkluzális bemenet esetén – amikor körkörösen intakt, dentinnel alátámasztott és megfelelő vastagságú zománc áll rendelkezésre – a trepanáláson átesett fog csupán megközelítőleg 5%-os gyengülést szenved. Ilyen helyzetekben egy korrektül kivitelezett szálerősített direkt restaurációval is elláthatjuk a koronai részt. Amennyiben viszont nem intakt a dentin-zománc gyűrű (pl. hiányzik, meggyengült az approximális záróléc, esetleg túlságosan nagy okkluzális bemenet lett kialakítva), szem előtt kell tartani a csücsökvédelem biztosítását. Ezekben az esetekben a fog ellenálló képességéből jelentősen veszíthet (2. ábra), ami egy kiterjedtebb MOD üreggel rendelkező gyökérkezelt fog esetén akár 82%-os csökkenést is jelenthet. A helyzetet még az is súlyosbítja, hogy a non-vitális fogak percepciós viszonyai is megváltoznak, és a túlterhelés kapcsán jelentkező szájnyitási védekező reflexek kiváltásához a megszokottnál is magasabb ingerre van szükség. Az említett szempontokat figyelembe véve a fog megtarthatósága érdekében indirekt ellátáshoz kell folyamodnunk. Amíg csupán 1 záróléc hiányzik és a lézió kiterjedésének, illetve a konzervatív bemenetnek köszönhetően megfelelő mennyiségű csonk, kellően vastag pericervicális dentin áll rendelkezésre, elég a szálerősítéssel ellátott kompozit alapú csonkkiegészítés. Fokozott koronai állomány hiánya esetén azonban ez már kevésnek bizonyulhat, és csapozáshoz érdemes folyamodni.

2. ábra: Törési rizikó növekedése a megmaradó fogszövet minőségétől és mennyiségétől függően.

Vannak olyan biomimetikai irányzatok, ahol az említett csapozás elkerülésével, a mai anyagtechnológia határaink feszegetésével igyekeznek rekonstruálni még a kiterjedt fogszöveti hiányokat is. Bonyolultságuk miatt kellő háttérismeret és tapasztalat hiányában jelenleg még meggondolandó ezeknek az ultrakonzervatív megoldásokkal operáló trendeknek a kritikamentes átvétele a mindennapi gyakorlatba.

Orificiumok hermetikus lezárása

A piaci kínálatot nézve ilyen felhasználásra számtalan anyag közül választhatunk. Manapság erre a célra az irodalom leginkább kompozit, illetve üvegionomer cement alapú termékeket ajánl. Előbbi kezelhetősége, valamint a műgyanta alapú csonkfelépítésre használt anyagokkal való monoblokkszerű integrálása teoretikusan előnynek tűnhet. A valóságban azonban az orificiumok szintjén igen körülményes az adhezív technológia használata. Más a dentin szerkezete, a kémiai tisztító ágensek kollagénállományra kifejtett hatása is befolyásolni képes a bond kötését, továbbá nehezebben jut le a polimerizációhoz szükséges energia. Ebből kifolyólag az adhezív rögzülése sokszor kompromisszumos, továbbá az alacsonyabb konverziós ráta miatt a visszamaradt monomerek kedvezőtlen biológiai hatása is nagyobb. Az üvegionomer cement ezzel szemben, megfelelően tud kötni a fog szöveteihez, és kis mennyiségben alkalmazva nem gyengíti a ma elterjedt resin alapú csonkfelépítés hatásosságát. Bármelyik megoldást választva, érdemes szem előtt tartani az újra kezelés jövőbeni lehetőségét mint szükséges orvosi beavatkozást. Ezt kifejezetten segíti, ha az orificiumok lezárása a fogtól eltérő színű anyaggal történik, biztosítva a későbbi revíziókor a megfelelő vizuális kontrollt.

Csonkkiegészítés

Csonkfelépítéshez is többféle anyag áll rendelkezésre. Régen előszeretettel alkalmaztak amalgámot, illetve üvegionomer cementeket, az adhezív technológia térnyerésével párhuzamosan azonban ezek egyre inkább kiszorulnak. Ma döntően műgyanta alapú termékeket használunk ilyen céllal, amelyek lehetnek kompozit tömőanyagok, vagy kifejezetten csonkfelépítésre szánt készítmények. Komoly előnyük a már említett biomechanikai integritás, továbbá a kompozit cementekhez való fokozottabb kötési lehetőségük. Ennek kihasználásához természetesen pontosan be kell tartani az adhezív technika kritériumait, továbbá az üreg konfigurációjához igazítani a kívánt ragasztási metódust, figyelmet fordítva a termékek kompatibilitására. A piacon kaphatóak fogszínű verziók, illetve attól eltérő színűek is. Előbbiek használata az esztétikai kritériumoknak kedvez, míg utóbbi a fogtól való jobb elkülönítést szolgálja.

Csapozás

A csapok használatával kapcsolatban folyamatosan változnak az állásfoglalások és a trendek. Használatuk sok esetben indokolatlan, mégis előszeretettel alkalmazzák őket a klinikai munka során. Emiatt érdemes rájuk kitérni. A csapok elsődleges feladata a pótlás rögzítésének elősegítése. Használatuk indikációjáról elmondható, hogy abban az esetben szükségesek, amennyiben egy vagy több záróléc meggyengült, esetleg hiányzik, és ez 50%-nál nagyobb foganyagveszteséggel párosul (3. ábra). Alkalmazásuk optimális ép paradontium, megfelelő gyökér-korona arány, továbbá az ún. “abroncs” jelenléte esetén. Az üvegszálas csapok különlegessége, hogy a csonkkiegészítés adhezív rögzítésének stabilitásán túl, kedvező tulajdonságaik révén, a front területen a fog merevségének a helyreállításában is segédkezhetnek (ámbár ez vitatott). A csapoknak több típusuk és klasszifikációjuk is ismert. Dallari klasszikus besorolása alapján beszélhetünk retenciós csapokról, passzívan ülő fémcsapokról, illetve utóbbiak fémmentes változatairól. A retenciós csapok szorosan illeszkednek a gyökércsatornához, lehetnek hagyományos cementtel rögzítettek, továbbá aktív menettel rendelkezők. A passzívan illeszkedők esetén nagyobb térköz áll rendelkezésre a ragasztócementnek, így a csap nem érintkezik közvetlenül a dentinfelülettel. Az esztétikus verziók közé a cirkónium és szálerősítéses verziók tartoznak. Az ismertetett felosztás a forgalomban lévő klasszikus csaprendszerekre épül. Meg kell említeni azonban, hogy egyre több az olyan plasztikus üvegrosttal megerősített termék, amik megfelelő alternatívái lehetnek ezeknek.

3. ábra: Minimális fogveszteség során (a) nincs szükség csapozásra, azonban kiterjedt üregek esetén használatuk megfontolandó (b), akár elengedhetetlen (c) is lehet.

A hagyományos csapok használatának egyik rizikója a longitudinális repedésekben rejlik, ami leginkább a retenciós csapok alkalmazása esetén fordul elő (4. ábra). Ilyen esetekben a passzívan illeszkedő csapok választása előnyösebb, ugyanis a ragasztócement képes elnyelni a korona felől jövő kedvezőtlen erőhatásokat. Vizsgálatok kimutatták, hogy utóbbiak közül a resin tartalmú cementekkel rögzített szálerősítéses megoldások a legmegbízhatóbbak. Az üvegszálas csapok kedvező fizikai tulajdonságain túl (anizotrópia) ezt az is alátámasztja, hogy a rostok resin mátrixba vannak ágyazva. A hasonló kémiai alapokon nyugvó cementtel és az adhezív technológiával kombinálva ez egy homogén struktúrát fog létrehozni a fog-cement-csap viszonylatában, ami jobban „megbirkózik” a rágási erőkkel, mint a fémcsapok. Ez a biomechanikailag kedvezőbb megoldás tovább növeli a fog ellenálló képességét, illetve koronai törés esetén szerencsésebb végkimenetelt eredményez a fog megtarthatósága szempontjából.

4. ábra: A csap tulajdonságától függő erőközvetítés és annak következménye. Üvegszálas csap (a) képes deformációra. Fémcsap (b) nem deformálódik.

Üvegszálas csapoknál a szálak adják az inorganikus részt, illetve a megerősítést, ezért fontos azok kialakítása, a lefutásuk pozicionálása, denzitása és a mátrixba való beágyazása (5. ábra). Ha nem párhuzamosan futnak a rostok, akkor az erőhatások a mátrixba is áttevődnek. Előkészítésük tekintetében különböző ajánlásokat lehet olvasni, hiszen gyártmányonként eltérő anyagtechnológiai megoldásokat alkalmaznak a cégek (6. ábra). Termékenként változó a rosttartalom, azok lefutása és a rostok tulajdonságai. Eltérő a mátrix összetétele, továbbá a csap külső felületének előkészítettsége, geometriája is. Ez komolyan megzavarhatja a felhasználókat, ugyanis már a kiválasztást is bonyolulttá teszi, amit pedig még tetézni képes a ragasztási mechanizmus gondos megtervezése körüli dilemma.

5. ábra: (a) Alacsony felbontású SEM kép az üvegszálas csap keresztmetszetéről. (b) Nagyobb felbontású kép a rostok és mátrix viszonyáról.

6. ábra: Forgalomban lévő üvegszálas csaprendszerek közti főbb eltérések.

Esztétikai aspektusból tekintve a fém-, illetve karbonszálas csapok igen bekorlátozzák a kezelési tervben megjeleníthető opciókat. Fedésükhöz olyan pótlásra van szükség (fémkerámia, cirkónium-dioxid), ami képes eltakarni kedvezőtlen színüket. Ahogyan a cirkónium csapok esetében, úgy az üvegszálas verzióknál is az optikai hatás kedvezőbb, ami protetikailag szélesebb körű esztétikus megoldásokkal kombinálható.
A csaprendszer kiválasztásának további szempontjai a radiológiai követhetőség (7. ábra), a korrózióra való hajlam, a fényvezetés mértéke (8. ábra), továbbá a koronai szögeltérések korrekciójának a lehetősége.

7. ábra: Eltérő formájú és translucenciájú csapok.

8. ábra: Különböző csapok eltérő röntgenárnyékai.

Klinikai folyamatok kombinációi

Az endodonciai ellátás után a végleges koronai lezárásig legalább két hetet érdemes várni, ugyanis a tisztítási protokoll időszakosan kedvezőtlenül hathat az adhezív rögzítésre. Ez az idő annak is kedvez, hogy meggyőződjünk a szubjektív panaszok teljes megszűnéséről. Természetesen olykor a szükség törvényt bont, és a fog keményszöveteinek speciális előkezelése révén ez az idő lerövidíthető. Szerencsére a korszerű eszközpark és megfelelő endodonciai ismeretek birtokában kivitelezett gyökérkezelést követően a regenerációs sikerráta magas, így utóbbi esetén is magas biztonság mellett dolgozhatunk. Másik véglet, amikor a páciens anyagi lehetőségeit figyelembe véve halasztjuk a befejezést. Komolyabb oki korlátok hiányában a befejező protetikai ellátás elnapolása azonban a felülfertőződés kockázata miatt csak növeli hosszú távon a sikertelenség esélyét.
A klinikai gyakorlat során számtalanszor találkozunk olyan kavitásokkal, amelyek approximális fala az ínyszélig vagy akár az alá ér. Ezekben az esetekben folyamodhatunk approximális ládaemeléshez, gingivectómiához, koronahosszabbításhoz, esetleg ortodonciai- vagy sebészi extrúzióhoz.

Az endodonciai kezelésen átesett fog belső felületeit fontos megfelelően áttisztítani. A dentin smear layer-e, továbbá tubulusai a gyökérkezelés során használt anyagokat tartalmaznak, amelyeket átpreparálással, illetve homokfújással távolíthatunk el. Az így letisztított és frissen felületkezelt dentinen stabilabban rögzül a csonkfelépítő anyagunk. Természetesen az említett eljárások csupán megteremtik annak az alapjait, hogy ideális rögzítési körülményeket lehessen létrehozni. A választott anyagtechnológiai megoldás további felületkezelési lépéseket is megkövetelhet. Ezeket a gyári utasításoknak megfelelően szükséges véghezvinni, illetve független irodalmi ajánlásokat mérlegelve (biomimetikus elvek), esetleg azokat optimalizálni.
A csapok előkészítése termékenként komoly változatosságot mutat. Vannak felületkezeltek, amelyek kizárólag alkoholos tisztítást kívánnak, míg másoknál szükséges a szék melletti szilanizálás, sőt akár a savas felületkezelés is. Bizonyos kutatások támogatják ezeknek a homokfúvását, miközben mások ellenzik ezt. A csap előkészítése után fontos döntés vár ránk annak ragasztása során is. Érdemes figyelmet fordítani a fogszövet előkészítésére és a cementezéshez használt különféle anyagok kompatibilitására is. A cement kötési idejének kalkulációja is lényeges, ami a tárolási hőmérséklettől, illetve applikálási technikától függően eltérhet a gyári paraméterektől. Hasznos azzal tisztában lenni, hogy melegebb környezetben, továbbá a lentúlóval bevitt cement esetén a kötési idő – a fokozottabb mechanikai keverés miatt – rövidülhet. Az optimális rögzülés eléréséhez arra is tekintettel kell lenni, hogy a cementet a csapra helyezve visszük be az üregbe, vagy előbb abba fecskendezzük be. Utóbbi megoldás kevesebb légzárványt eredményez, ami a hosszú távú sikeresség szempontjából kedvezőbb (9. ábra).

9. ábra: Cement felvitelétől függő légzárványképződés. Csatornába helyezett cement (a) esetén nem látható hézag, míg a csappal együtt bevezetett cement esetén (b) igen.

Vannak rögzítést szolgáló termékek, amelyek cementként és csonkfelépítőként is használhatóak, de olyanok is, amelyek mindkét funkciót nem képesek betölteni. A kizárólag ragasztásra alkalmas cementek esetén a csonkfelépítésről külön kell gondoskodni. A temérdek lehetőség ellenére néhány alapvető igazság azért leszűrhető. Egyrészt kerülendő a csatorna rendszerében a kizárólag fényre kötő anyagok használata, hiszen klinikai körülmények között szinte lehetetlen azok megfelelő megvilágítása. Másik hasznos aspektus, hogy a kompozitok kötése egy elhúzódó folyamat. Annak ellenére, hogy külső felületük hamar megszilárdul, a polimerizáció több órán át is folytatódik. Ezt adott szintig megfelelő rávilágítással gyorsítani lehet ám a bond kötésének érését nem érdemes indokolatlanul felgyorsítani, mert azzal növeljük a mikrorésképződés mértékét. Tehát a végső csonkpreparálás előtti kivárás a jobb integrációt, illetve a felépítmény maturációját segíti. A csonk előkészítése kapcsán számtalan előnyre lehet szert tenni a dentin kompozittal történő lezárásával. Non-vitális fogak esetén ezek közül a legfontosabb a megmaradt fogszövet megerősítése, az alámenős részek eliminálása, amelynek köszönhetően könnyebb az indirect restaurációk legyártása, utólagos felhelyezése, illetve anyagtani okokra visszavezetve – azok végleges rögzítése is.

Összegzés

A fogászati anyagok palettája és az ezekhez társított módszertani ajánlások nem véletlenül ennyire sokszínűek. Léteznek kollégák, akik a mindennapi munkájuk során képesek megteremteni azokat a minőségi feltételeket, amelyeknek köszönhetően pácienseik sok-sok éven át elégedetten tudják használni gyökérkezelésen átesett fogaikat. Azonban tudjuk azt is, hogy sokan nem erre a szakterületre rendeződtek be, számukra egy szofisztikált adhezív ragasztási folyamat kívül esik a rutinos munkavégzésen. Ez a változatosság, illetve az ebből fakadó piaci igények tartják életben a különböző anyagtechnológiai megoldásokat. Ez mindaddig működik, amíg a szakmabeliek tisztában vannak az alapvető endo-protetikai ismeretekkel, amelyeket megfelelően adaptálni tudnak az egyes termékekhez készített gyártói ajánlásokhoz, és saját lehetőségeikhez.

(A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben elérhető.)