A frontrégióban lévő foghiányok ellátásának művészete – Lehetőségek és határok
Dr. Yasin Aktas, dr. Jessica Mertens (Németország)

A frontrégióban található foghiányok ellátása mindig rendkívül felelősségteljes feladatnak számít, különösen, ha az esztétikai szempontból jelentkező kihívásokat is figyelembe vesszük. Ennek a feladatnak az ellátására többféle módszer közül is választhatunk. Ebben a cikkben e módszerek közül három olyan eljárást kívánunk bemutatni, amelyek alkalmazásával lehetőségünk van magas esztétikai színvonalon kivitelezett fogpótlások elkészítésére.

A frontrégióban található foghiányok ellátása során az egyik legnehezebb feladatot a páciensek számára legmegfelelőbb terápiás modalitás kiválasztása jelenti. Gondoljuk végig, hogy melyik az a három, leggyakrabban alkalmazott módszer, amelyek alkalmazásával lehetőségünk van a foghiányok ellátására:

1. A frontrégióba történő implantátum behelyezése;
2. Maryland-híd készítése;
3. Hagyományos híd készítése.

Felmerül a kérdés, hogy ezek közül melyik a legjobb megoldás? Lehet ezen eljárások megfelelőssége között különbséget tenni?

Az előbbiekben felsorolt különböző típusú fogpótlások mindegyike alkalmas lehet a páciensek fogazatának hosszú időn keresztül történő, magas esztétikai színvonalon megvalósított helyreállítására. A fentiekből az következik, hogy minden esetben, egyedileg kell a legkedvezőbb végeredmény eléréséhez szükséges módszert meghatároznunk. Az egyes pácienseknél megfigyelhető egyéni jellemzők jelentős mértékben befolyásolhatják a különböző módszerekkel elérhető végeredmények esztétikai megjelenését.

Az életkor 

Melyik az a legfiatalabb életkor, amely elérésétől lehetségessé válik a fogászati implantátumok behelyezése? Sok implantológiában jártas szakember foglalkozott már ennek a kérdésnek a megválaszolásával, de ennek ellenére, sem sikerült eddig egy általánosan elfogadott konszenzusra jutni. Ennek megfelelően jelenleg nem tudunk egzakt választ adni a fenti kérdésre. A téma vizsgálata során annak a kérdésnek az eldöntése a legfontosabb, hogy az implantátumok behelyezése előtt szükség van-e a növekedés befejeződésének lezárulásához. Vannak olyan szakemberek, akik ezt kifejezetten kontraindikáltnak tartják. Ők úgy vélik, hogy a megfelelő fiziológiás terhelés hiánya miatt, csontnövekedés helyett idővel a foghiánynak megfelelően elhelyezkedő csontállomány atrófiájával fogunk szembesülni. Más szakemberek a túlságosan korai életkorban történő implantáció egyik legjelentősebb hátrányát, az implantátumok saját fogazathoz képest megfigyelhető relatív „infrapozícióját” hangsúlyozzák. Ez leginkább a 16 éves életkor elérése előtt behelyezett implantátumok esetében jellemző. Ennek az életkornak az elérése előtt – különösen a felső állcsont esetében rendkívül jelentős növekedési potenciállal kell számolnunk. Az állcsontok növekedési üteme 16-30 éves életkor között jelentős mértékben lassul, általában mindösszesen 1,5 mm-es változással számolhatunk ezen időtartam során. Mivel jelenleg nem érhető el semmilyen olyan protokoll, amelyben egyértelműen meghatározzák az implantátumok behelyezéséhez szükséges legfiatalabb életkort, ezért a korai implantátum behelyezés következtében kialakuló relatív infrapozícióval járó hátrányokat kell szembeállítanunk az implantátumok behelyezésének elmaradása miatt bekövetkező csontleépülés mértékével. Minden esetben egyedileg kell a különböző kezelési alternatívákkal elérhető előnyöket és az ezekkel járó hátrányokat felmérni. A végleges kezelési tervet a szülőkkel közösen, velük egyetértésben kell kialakítani.

A fiatal életkorban történő implantátum behelyezéshez olyan rizikófaktorok társulnak, amelyek az implantátumok korai elvesztését okozhatják. Ezek közül kiemelnénk, hogy a gyermekek esetében a processus alveoláris általában rendkívül limitált csontkínálattal rendelkezik, valamint azt is, hogy a gyermekek esetében a hiányzó fiziológiás terhelés miatt, a felnőtt páciensekhez képest sokkal gyorsabban következik be az alveoláris csont atrófiája. Ha a gyermekeknél hosszú időn keresztül elmarad a fogatlan állcsontgerinc-szakasz fiziológiás terhelése, akkor az itt elhelyezkedő csontállomány sokkal kortikalizáltabbá válik. Így az itt található csont­állomány sokkal tömörebb lesz, és az implantáció során gyakran eltörik, elhasad. Ezek a káros szövődmények rendkívüli mértékben megnehezíthetik az implantátumok biztonságos elhorgonyzásának a kialakítását. A jelenleg elérthető tudományos ismereteink alapján azt javasoljuk, hogy csak az állcsontok növekedésének befejeződését követően kezdjük meg az implantátumok behelyezését.

A mosolyvonal

Sokkal egyszerűbb helyzetben vagyunk, ha mosolygás közben a fogpótlás és a saját lágyrészek találkozását jelző határvonal a felső ajak takarásában marad. Ezekben az esetekben viszonylag könnyen meg tudjuk oldani a fogpótlások esztétikus kialakításával kapcsolatban felmerülő kérdéseket. Azonban, ha a páciens magasan futó mosolyvonallal rendelkezik, akkor a rendelkezésre álló kemény- és lágyszövetek mennyisége, valamint elhelyezkedése rendkívül hangsúlyos módon tudja az elérhető eredményeket befolyásolni.

A magas mosolyvonallal rendelkező páciensek esetében több olyan faktort is be tudnunk azonosítani, amely rendkívüli mértékben megnehezítheti egy esztétikus fogpótlás elkészítését. Ezek közé tartozik a vékony biotípus és a különböző kiterjedésű csontdefektusok jelenléte.

A fogíny

Az íny biotípusa és a marginális ínyszél lefutása akár negatív irányba is módosíthatja a frontfogak pótlására szolgáló restaurátumok esztétikai megjelenését. A vékony biotípussal rendelkező páciensek esetében előfordulhat, hogy az implantátumok és a hozzájuk csatlakozó felépítmények fémes színe szürkésen átdereng az azokat borító, vékony lágyrészeken keresztül. Az íny biotípusán kívül a marginális ínyszél lefutása is az egyes páciensekre egyedileg jellemző faktorok közé tartozik. Jelentős kihívásokkal szembesülhetünk azoknak az eseteknek az ellátása során, amikor a marginális ínyszél lefutása nem harmonikus, hanem az egyes fogaknak megfelelően található ínyszél elhelyezkedésében jelentős különbségeket láthatunk. A fogpótlások elkészítése során az a célunk, hogy marginális ínyszél lefutását esztétikailag kedvező módon tudjuk befolyásolni. Ebben az esetben a fogakat határoló papillákat egy harmonikus íven futó ínyszéli vonal köti össze. Ennek a kialakításához elengedhetetlen a lágyrészek ideiglenes fogpótlásokkal történő előzetes formázása.

A rendelkezésre álló csontvolumen

A lágyrészeken kívül a rendelkezésre álló csont mennyisége is kifejezett jelentőséggel bír a kezelés befejezése során elérhető végeredmény szempontjából. Ez nem csak az adott terület esztétikai megjelenését tudja befolyásolni, hanem az implantátumok behelyezhetőségét is jelentős mértékben meghatározza. A fentieken kívül a marginális ínyszél lefutása is nagyban függ az azt alátámasztó keményszövetek rendelkezésre állásától. Amennyiben a meglévő csontvolumen nem teszi lehetővé egy megfelelően funkcionáló és kedvező esztétikai megjelenéssel rendelkező fogpótlás elkészítését, akkor a jó végeredmény érdekében előzetes csontpótlást kell végezni.

A továbbiakban három különböző eset ismertetésével szeretnénk bemutatni azokat a körülményeket, amelyek fennállása esetén közel ideális végeredményt tudunk biztosítani különböző módszerek alkalmazásával.

Frontrégióban történő implantátum behelyezése (1-5. ábra)

Egy fiatal páciens baleset miatt bekövetkezett traumás fogsérülése miatt kereste fel a rendelőnket. A sérülés óta 2 év telt el. A baleset során megsérült jobb felső nagymetsző fogat már előzőleg gyökérkezelték, sőt, gyökércsúcs rezekciót is végeztek, ám ennek ellenére a fog megtartása a továbbiakban már nem volt lehetséges. A klinikai vizsgálatot követően el kellett dönteni, hogy a páciens fogazatának helyreállítása során milyen restauratív módszert alkalmazzunk. A páciens azt kérte, hogy lehetőség szerint egy gyorsan kivitelezhető és ideális esztétikai végeredménnyel járó kezelésben részesüljön.

Vegyük sorra azokat a faktorokat, amelyek a legkifejezettebb mértékben befolyásolják a választandó kezelés típusát. A páciens életkora meghaladta a 28 évet, így az implantátum-behelyezés szempontjából nem tartozott kritikus korcsoportba. Ezzel ellentétben, viszont viszonylag magasan futó mosolyvonallal rendelkezett. Önfeledt nevetés közben a felső fogak és az azokat övező marginális ínyszél jelentős része látható volt. Ennek megfelelően az implantátum teste és a korona közti átmenetet esztétikai okokból „észrevehetetlenné” kellett tenni. A vékony biotípussal vagy csekély mennyiségű lágyrészekkel rendelkező páciensek esetében felmerül annak a veszélye, hogy a fogpótlás fémből készült részeinek megfelelően, az ínyen keresztül egy szürkés „derengés” válik láthatóvá. Ennek elkerülése érdekében – a bemutatásra kerülő eset ellátása során – egy cirkónium-dioxidból készült abutment készítése mellett döntöttünk. A baleset következtében ínyrecesszió alakult ki, a korrekció érdekében kötőszövet átültetést végeztünk. A végleges lágyszöveti profilt ideiglenes fogpótlások segítségével alakítottuk ki.

Mivel azonnali implantáció mellett döntöttünk – tehát az implantátum beültetésére közvetlenül a fog eltávolítása után került sor -, ezért az implantátum elhorgonyzásához elegendő csontállománynak kellett rendelkezésünkre állni. Az eset ellátása során nyert tapasztalatokból egy egyszerű megállapítást tudunk levezetni:

Azoknál a fiatal pácienseknél, akik megfelelő csontkínálattal rendelkeznek, és a foghiányuk rövid időn belül történő ellátását szeretnék elérni, akkor is érdemes egy szóló implantátum behelyezése mellett dönteni, ha egyébként az adott páciens magasan futó mosolyvonallal rendelkezik.

Maryland-híd (6-9. ábra)

Egy fiatal páciens a hiányzó felső, oldalsó metszőfogai pótlása miatt kereste fel a rendelőnket. Mivel ebben az időpontban a páciens még csak 14 éves volt, ezért az implantátumokkal történő ellátását kifejezetten kontraindikáltnak ítéltük. Úgy véltük, hogy ebben az életkorban még túl fiatalnak számít fogászati implantátumok behelyezéséhez. Az ilyen jellegű esetek ellátása során Maryland-hidak készítését tartjuk elsődlegesen választandó terápiának. Az esetet 5 éven keresztül követtük, az átadásra került pótlás mindvégig megfelelően funkcionált. Az oldalanként egy-egy fémszárny segítségével, a ragasztással rögzülő pótlás teljes mértékben elvégezte a neki szánt feladatot. Azokban az esetekben, amikor a páciens nem szeretné, vagy egyéb korlátozó tényezők miatt nincs lehetőség a frontrégióban lévő foghiányok implantátumokkal történő pótlására, akkor a Maryland-hidak készítését tekintjük az aranystandardnak. Ezekben az esetekben ez az elsődlegesen választandó minimál invazív kezelési lehetőség. Ez a terápiás opció kifejezetten alkalmas a csírahiánytól szenvedő fiatal páciensek ellátására. Amennyiben későbbiekben mégis szükség lenne implantátumok behelyezésére, akkor annak a kivitelezését ez a terápiás megoldás semmiben sem korlátozza.

A fogászati szakemberek között nincs egyetértés az ehhez hasonló esetek legoptimálisabb ellátásával kapcsolatban. A Maryland-hidak behelyezését követően felgyorsulhat – a fiziológiás terhelés hiánya miatt megfigyelhető – csontleépülés sebessége. Ennek köszönhetően előfordulhat, hogy a későbbiekben csak sokkal korlátozottabb mennyiségű csontállomány áll majd rendelkezésre az implantátumok behelyezéséhez.  Ezzel szemben viszont azt az érvet tudjuk felhozni, hogy a csírahiányoknak megfelelően elhelyezkedő csontállomány – a fiziológiás terhelés eredendő hiánya miatt – alapvetően sokkal fejletlenebbnek számít, és az esetlegesen ebbe a pozícióba helyezett implantátumok infrapozícióba kerülésével még inkább korlátozzuk az állcsontok növekedését.  A minimál invazív gingivectómia elvégzését és két Maryland-híd átadását követően elért állapottal nem csak a fiatal páciensünk, hanem a szülők is kifejezetten elégedettek voltak.

Hagyományos hídpótlás (10-13. ábra)

Azokban az esetekben, amikor a foghiányt határoló fogak konzerváló fogászati helyreállítás során készített restaurátumokkal rendelkeznek, vagy ezeknek a parodontális érintettségét észleljük, akkor nincs lehetőségünk Maryland-híd készítésére.

Melyek azok a körülmények, amelyek fennállása esetén, esztétikai okok miatt inkább eltekintünk az implantátumok alkalmazásától?

A mellékelt képeken látható, hogy a páciens korábban már átesett – egy utólagosan esztétikai szempontból sikertelennek ítélhető – implantológiai beavatkozáson. A jobb felső nagymetszőfog helyére helyezett implantátum nem megfelelő tengelyállással került behelyezésre. A műtétet követően az implantátum felszínén lévő csavarmenetek egyre nagyobb területen váltak láthatóvá. A páciens ezzel a problémájával már több orvost is felkeresett, és mindenkitől egy új implantátum behelyezését kérte. Ebben az állapotban már egy rendkívül jelentős nagyságú csontdefektussal állunk szemben. Az implantátumot határoló papillák kifejezett mértékben destruálódtak. Az ilyen nagy kiterjedésű csontdefektusok helyreállítása rendkívül bonyolult feladatnak számít, és ezzel az eljárással elérhető eredményeket is nehéz előre felbecsülni. Ilyenkor mindig kérdéses, hogy a kezelési terv megírásakor meghatározott esztétikai célokat – a kezelések befejezésével – el tudjuk-e érni?

E cikk szerzőinek nézőpontja szerint ezekben az esetekben azzal kapcsolatban is részletesen tájékoztatni kell a pácienseinket, hogy ha a csontfelépítés hosszú és rögös útját választják, akkor sem lehet tökéletes esztétikai végeredményeket garantálni. A legtöbb ehhez hasonló helyzetben lévő páciens általában már sok negatív élményt élt át, és sokan már évek óta nem mernek önfeledten mosolyogni. Ezek az állapotok akár a páciensek szociális elszigetelődéséhez is vezethetnek.

Honnan ered az a téves elképzelés, hogy egy híd nem rendelkezhet „természetes megjelenéssel”? Egy hídpótlás elkészítése lehetővé teszi, hogy egy nagy kiterjedésű csontdefektust teljes mélységében és szélességében optikailag eltüntessünk, és ehhez csak rózsaszín kerámia alkalmazására van szükség. Egy laikus soha sem fogja a jól kidolgozott mű­ínyt a páciens saját fogínyétől megkülönböztetni. Tehát miért is akarjuk a pácienseinket hónapokon keresztül megterhelő műtéteknek kitenni? Vannak olyan esetek, amikor az egyszerűbb és gyorsabb megoldás alkalmazásával akár sokkal esztétikusabb végeredményt is tudunk biztosítani.

Összefoglalás

A frontrégió esztétikus megjelenésének helyreállítása a fogorvosok és a páciensek számára is megterhelő feladatot jelent. Egyetlen páciens sem tud hosszú távon együtt élni azokkal az erős esztétikai hiányosságokat magukban hordozó megoldásokkal, amelyek mások számára is egyből feltűnőek lehetnek. Az esztétikai zóna helyreállítása során – az egyes esetekre vonatkozó anatómiai tulajdonságokon kívül – a páciensek egyedi kívánságait különösen figyelembe kell venni. Bárhogy is fogalmazzák meg, összességében valamennyi páciens ugyanazt szeretné elérni. Azt akarják, hogy tökéletes legyen a mosolyuk! Ilyenkor a fogorvosok elsődleges feladata az, hogy meghatározzák, mely terápiás lehetőségek érhetőek el a páciensek számára, valamint, hogy ezek közül kiválasszák azt, amely leginkább megfelel a páciensek kívánságainak.

Forrás: Cosmetic Dentistry 2020; 4/ 6-9