Az obstruktív alvási apnoe (obstructive sleep apnea, OSA) egy alvással összefüggő légzési rendellenesség, mely csökkent légáramlással vagy teljes elzáródással jár. Olyankor fordul elő, amikor az izmok elernyedt állapotban vannak, és a garat hátsó részén lévő lágy szövetek összeesése a felső légutak elzáródásához vezet [1] (1. ábra).

1. ábra: Negatív nyomásnövekedés a garat falán a légutak területén {1}

Következésképpen részleges és teljes szünetek figyelhetőek meg a légzés során, amelyek legalább 10 másodpercig tartanak. Ezután a vér oxigéntelítettsége hirtelen csökken, és súlyos esetekben akár 50%-ot is esik.
Az agy válaszreakciót ad, ha kevesebb az oxigén, és figyelmezteti a testet, amely az alvásból rövid ébredéssel reagál. Ez visszaállítja a légzés normál mintáját. Ezek az epizódok akár százszor is előfordulhatnak egy éjszaka alatt. Ez az alvásminőség romlásához vezet, a pihenés széttöredezettségét eredményezi, és időnként fokozott nappali álmosságot is [1].
A felső légutak obstruktív elzáródásának predisponáló tényezői lehetnek a hipertrófiás orr- és garatmandulák, a krónikus és allergiás rhinitis, a környezeti irritációk, a fertőzések, a veleszületett orrdeformációk, az orrot ért korábbi balesetek, polip vagy tumoros elváltozások, a nagy nyelv, a hátra helyezett (retrognát) mandibula helyzet, az alkoholfogyasztás, az elhízás, a szedatívumok és antiallergén gyógyszerek használata [1, 23]. A gyermekkori mélyharapás megakadályozza az alsó állcsont fejlődését, ezért hátrébb helyeződik, és a nyelvet is a torok felé szorítja (Borbély szindróma) [4].

Az obstruktív alvási apnoe előfordulási gyakorisága

Az OSA bármely korcsoportban előfordulhat, de a prevalenciája magasabb a középkorú és az idős korosztály körében. Az OSA következtében a nappali álmosság a férfiak legalább 4%-ánál, a nők 2%-ánál fordul elő. A férfiak körülbelül 24%-ának és a nők 9%-ának vannak OSA légzési tünetei nappali álmosság nélkül, de a felnőttek kb. 80–90%-a diagnosztizálatlan marad. Az OSA a gyermekek kb. 2%-ánál fordul elő, és leggyakrabban az óvodás korcsoportban [1, 6, 7, 8, 9].

Tünetek

Az OSA-ban szenvedő betegekre jellemző a gyakori horkolás, ziháló vagy fuldokló légzés, továbbá az alvás közben jelentkező légzéskimaradások (apneák). A kezeletlen obstruktív alvási apnoe általános klinikai tünetei közé tartozik a gyakori éjszakai ébredés, a nem pihentető alvás, a reggeli fejfájás és a nappali túlzott álmosság. Az OSA-ban szenvedő betegek gyakran tapasztalnak figyelem- és koncentrációs nehézségeket, hangulatingadozásokat, valamint az egyéb társbetegségeket, például a diabetes mellitus, a magas vérnyomás és az elhízás kezelésének nehézségeit.

A fogszabályozó orvos szerepe az OSA kezelésében

Az OSA-ra specifikus anamnézist a következőkkel érdemes kiegészíteni:
Korábban diagnosztizált obstruktív alvási apnoe (OSA); Az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek (Sleep Related Breathing Disorders, SRBD).
Egyéb formáinak előzetes diagnosztizálása: Testsúly/ Magasság (BMI); Kor (középkor, idős kor); Szájlégzés alvás közben; Nyugtalanság alvás közben; Nazális obstrukció; Fokozott nappali álmosság/Nappali fáradtság; Fulladás vagy ziháló légzés alvás közben; Hangos horkolás; Légzéskimaradások alvás közben; Reggeli fejfájás; Enurézis vagy megmagyarázhatatlan nocturia; Figyelem- vagy memóriazavar.
További jellemzők gyermekeknél: Gyenge iskolai teljesítmény; Agresszív viselkedés; ADHD; Megkésett fejlődés; Életkorra nem jellemző ágyba vizelés; Nehéz reggeli ébredés; Gyors elalvás.
További jellemzők felnőtteknél: Nem (férfi); Vérnyomás (kezeletlen/magas); Menopauza; Változó teljesítmény; Hangulatingadozás; Hirtelen ébredés és légszomj; Szájszárazság vagy torokfájás ébredéskor; 2-es típusú diabetes; Izzadás; Bruxizmus; Nyak körfogat változása.

Az OSA kezelése fogszabályozással felnőtteknél

Miután az alvásmedicinával foglalkozó szakember diagnosztizálja a betegeket OSA-val, visszaküldheti a fogszabályozó szakorvoshoz további kezelés céljából.
Tájékozott beleegyezést követően a következő lehetőségek közül választhatunk az eset súlyosságától függően: intraorális készülékkel az alsó állcsont előrepozicionálása (mandibular advancement devives, MAD), pozitív légúti nyomás terápia, sebészileg támogatott rapid maxilláris expanzió (SARME), két állcsontot érintő műtét (maxillomandibular advancement, MMA).
Egyéb kezelési alternatívát jelent a mandibula pozíciójának megváltoztatása (előrehozatala), valamint a hosszú távú testsúly csökkenése. Orrdugulás és allergiás nátha kezelhető szteroidos orrcseppel, és más egyéb per os szedhető gyógyszerekkel. Néhány betegnél szóba jöhet az orr sebészi kezelése az átjárhatóság fokozása érdekében. Indokolt esetben nazális és /vagy palatinális műtétet lehet végezni a mandibula mobilizálásával együtt vagy anélkül is.

Az OSA kezelése fogszabályozással gyermekeknél

Az apnoés páciensek fogszabályozó kezelési tervének a dentális és a szkeletális eltérések korrekciójára vonatkozó kezelési elveket kell követnie.
Két fogszabályozó eljárás ismert, amellyel a felső légutak struktúrája megváltoztatható, a rapid maxilláris expanzió (RME) és a II. osztály kezelésére használt készülékek (mandibular advancement devives, MAD). Mindkét típusú beavatkozás esetén a fogszabályozó készülék elsődleges célja az okklúzió javítása és a szkeletális eltérések kezelése. A Borbély szindrómát, a gyermekkori mélyharapást minél fiatalabb korban érdemes javítani [5].

A maxilla transzverzális szűkülete és a felső légúti obstrukció közötti összefüggés

A maxilla transzverzális szűkülete egy olyan patológiás állapot, amely más típusú dentoszkeletális eltérésekkel, továbbá esztétikai [3, 8, 17] és funkcionális [7, 15] anomáliákkal is társulhat, beleértve a légzési problémákat is. A fogszabályozási esetek 3-18 százalékánál fordul elő efféle elváltozás [3, 15]. Az ilyen páciensek szűk orrüreggel rendelkeznek [7, 15], illetve a nyelvük elhelyezkedése a szájgaratra korlátozódik [20], mindezek pedig növelik az ellenállást a levegő beáramlása során [12, 24]. A jelenlegi elképzelések szerint az előbbiek jelentik a kapcsolatot a dentoalveoláris anatómia és a felső légutak között [19,20].
A kraniofaciális struktúrák ideális növekedésének egyik legfontosabb feltétele a légutak átjárhatósága. A felső légutakban bármilyen akadály elzáródáshoz vezet, ami szájlégzésre kényszeríti a pácienst [2, 13]. Szájlégzés esetén a mandibula lejjebb helyeződik, az ajkak pedig eltávolodnak egymástól. A nyelv szintén alsóbb pozícióba kerül a szájüregben, ennek következtében pedig csökken a palatum és a felső fogív alátámasztottsága. Mindezek az elváltozások az arckoponyára ható erők módosulását is jelentik, amely eredményeként az arc vertikális irányba terelődik, szűk maxillát és meredekebb mandibuláris síkot eredményezve [2, 16].
Az utóbbi időben nagy figyelmet kaptak a szakirodalomban a transzverzális palatinális szűkületet és az obstruktív alvási apnoe szindrómát összefüggésbe hozó kutatások. A maxilla konstrukció általánosan megfigyelhető az obstruktív alvási apnoéban szenvedők körében, és szoros összefüggésben áll bizonyos abnormális légzésminták megjelenésével [19] (2. ábra).

2. ábra: Az alacsony nyelv pozíció és a légút változása a garat területén RME után. A RME előtt a nyelv alsó pozícióban (piros nyíl) és szűk az oropharyngealis légút. B RME után a nyelv pozíció javult (sárga nyíl) és a légutak kiszélesedtek (kék nyíl) [14].

Számos tanulmány bizonyította, hogy a maxilla transzverzális tágítására szolgáló eljárások eredményeképpen csökken a nazális obstrukció [6, 11, 17, 22] azáltal, hogy az orralap kiszélesedik, az orrüreg oldalsó falai eltávolodnak a szeptumtól, így a felső légúti ellenállás csökken, javul a nasopharynx funkció és a légzési diszfunkció [10, 25].

A maxilla transzverzális tágításának lehetőségei fogszabályozó kezeléssel

A transzverzális szűkület a leggyakoribb maxillát érintő deformitás, amely általában egy- vagy kétoldali oldalsó keresztharapással és az elülső fogak torlódásával jár, ezen kívül gyakran csökkent a septum nasi és az orr oldalsó falai közötti távolság, amely megnövekedett orrüregi ellenállást eredményez a légáramlással szemben, valamint légzési nehézségeket is okozhat [20].
A szájpadtágítás egy olyan eljárás, amely transzverzális palatinális deficienciával rendelkező páciensek esetében indikált, és amelyet ortodonciai vagy sebészi úton végezhetünk el.
Háromféle rapid palatinális expanzió létezik, az indikáció a páciens korától és a deformitás mértékétől függ.

Ortodonciai expanzió során egy tágítókészüléket rögzítenek a felső premoláris és moláris fogakhoz, amelyet meghatározott ütemben aktiválni kell a kívánt eredmény eléréséig.
15 éves kor felett – amikor a növekedés leáll, és a csont érése befejeződött –, az intermaxilláris varrat lezárul, emiatt szkeletális rezisztencia alakul ki. A SARME (surgically assisted rapid palatal expansion, sebészileg támogatott gyors palatinális tágítás) során a tágító készülék alkalmazását megelőzően maxilláris oszteotómiát hajtanak végre, hogy az expander kifejthesse hatását.
A harmadik módszer tisztán sebészi beavatkozás, melyet 7 mm-nél kisebb transzverzális állcsont-szűkület esetén alkalmaznak, abban az esetben, ha más műtétet igénylő deformitás is fennáll [18, 21].

A transzverzális deficienciák kezelésére különböző rögzített és kivehető készülékeket fejlesztettek ki: a quadhelix, a különböző hyrax készülékek, a disztraktorok és a transzpalatinális ívek mind a maxilla transzverzális tágítására alkalmas rögzített készülékek. Számos faktor befolyásolja a kezelés hatékonyságát, köztük az anomália súlyossága, a páciens életkora, valamint a készülék hatásmechanizmusa.

Következtetés

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) egy olyan rendellenesség, amelynek kezeletlenül sok súlyos következménye lehet. Az OSA bármely életkorban kialakulhat, előfordulhat felnőtteknél és a gyermekeknél egyaránt. Mivel az OSA jelenleg aluldiagnosztizált megbetegedés, ezért a fogszabályozó orvosoknak fontolóra kellene venniük az OSA szűrés beépítését a kórtörténetbe és a klinikai vizsgálat során. Ha a vizsgálat során felmerül a gyanú arra vonatkozóan, hogy a betegnek lehet OSA-ja, akkor neurológushoz kell irányítani, aki az alvásmedicina szakértője. Az OSA végleges diagnosztizálását neki kell elvégeznie.

  1. Az OSA nagyon aluldiagnosztizált betegség, ezért a fogszabályozó orvosoknak ajánlott az OSA tünetei szempontjából is szűrni a pácienseket. Az alapos anamnézisfelvétel és a klinikai vizsgálat kritikus fontosságú, mert ennek segítségével információhoz juthatnak a már kialakult alvási problémákról, ezek meghatározzák a diagnózis alapját, továbbá az egyéb szakvizsgálatra utalás szükségességét és a kezelés várható eredményét.
  2. A fogszabályozó orvosnak azokat a pácienseket, akik az OSA kockázati tényezőivel rendelkeznek, javasolt továbbküldeni alvásmedicinával foglalkozó szakemberhez további vizsgálat és a végleges diagnózis felállítása céljából.
  3. A nazális obstrukcióval vagy garatmandula hipertrófiával rendelkező gyermek- és felnőtt pácienseket fül-orr-gégész szakorvoshoz ajánlott irányítani.
  4. Nem bizonyított, hogy fogszabályozó kezelések növelik az OSA kialakulásának valószínűségét, viszont bebizonyosodott, hogy egyes fogszabályozó beavatkozásokkal jó eredményt érhetünk el az OSA kezelésében.
  5. Az OSA interdiszciplináris megközelítése elősegíti az OSA-ban szenvedő betegek hatékony kezelését.

 

Irodalom: megtekinthető a kiadóban

Írta: Dr. Vajda Katalin, dr. Rőmer Filoména, dr. Borbély Zoltán, dr. Veiszenbacher Éva