Fogeltávolítást követően az alveoláris gerinc prezervációja egy fontos koncepció, hogy megőrizzük a csontot a későbbi implantációhoz. Számos kutatás alapján jól ismert, hogy a fogak vagy a visszamaradt gyökerek eltávolítása után a remodelling következtében az alveolus és a gerinc térfogata csökken. Ez a folyamat általában néhány héttel a fogeltávolítást követően kezdődik. Az új bioaktív magától keményedő béta tri-kálcium foszfát (β-TCP) és kálcium-szulfát (CS) összetételű szintetikus csontpótlók használata alveolus prezervációhoz nem csak a gerinc architektúráját segít megtartani, hanem a befogadó terület kemény- és lágyszöveteinek regenerációs potenciálját is fokozza mind mennyiségi, mind minőségi szempontból.

Esetbemutatás

Egy 79 éves hölgy jelentkezett mobilis alsó középső metszőfogakkal. A páciens lokális, az összes alsó metszőt érintő parodontitisben szenvedett (1. ábra). A 4.1-es fog a szomszédos 4.2-es foghoz volt sínezve, kompozit segítségével. A páciens rendszeresen járt fogorvoshoz, a többi fogának az állapota stabil volt. Általános egészségi állapota is jó volt, csak kis dózisban szedett gyógyszereket refluxra, hiperkoleszterinémiára és enyhe magas vérnyomásra. Radiológiai vizsgálat során periapikális felvételek készültek, amelyen súlyos, 60-100% közötti csontveszteség látszódott az alsó metszőfogak körül, amelyeknek reménytelen volt a prognózisa. A páciens a négy kettes fokú mobilitással bíró alsó fogának az eltávolítása és egy implantátum pilléreken lévő híddal történő rehabilitáció mellett döntött.

1. ábra: Kiindulási periapikális röntgen.

A kezelési terv egyszerű fogeltávolításokból, alveolus prezevációból, majd 10 héttel későbbi implantátumbehelyezésből állt, az implantátumokat 15 héttel később terveztük terhelni. A páciens egy ideiglenes akrilát részleges pótlást használt a teljes gyógyulási időszak alatt, anélkül, hogy az bárhol is nyomta volna a műtéti területet. Helyi érzéstelenítésben fogó segítségével lebenyképzés nélkül „atraumatikusan” eltávolítottuk a négy reménytelen prognózisú metszőfogat. Különös figyelmet fordítottunk arra, hogy ne sérüljenek a környező lágy- és keményszövetek. Ezután egy kresztális metszés segítségével feltártuk az alveolusokat, a lingvális és bukkális lebenyeknél átvágtuk a periosteumot, hogy később feszülésmentesen tudjuk zárni a sebet. Ennél a fázisnál nagyon fontos, hogy a beirdalt periosteum felől jövő bármilyen vérzést kezelni tudjunk a megfelelő vérzéscsillapítási eljárásokkal. Általában steril gézzel végzett, néhány perces nyomás gyakorlása a területre bőven elegendő. Ez által a klinikus a tiszta műtéti területen operálhat, ahol nem nehezíti a rálátást a vérzés, a lebenynyújtás már megtörtént, ezért nincs szükség erre a csontpótlás után, kockáztatva vele azt, hogy a vérzés kimossa a csontpótlót a helyéről. A kontrollálatlan vérzés az alveolus prezerváció bármelyik fázisában azt eredményezi, hogy a graft nem marad a helyén. Ezt követően a területet alaposan kürettáltuk kézi eszközök (Lucas kanalak) segítségével, majd fiziológiás sóoldattal alaposan átöblítettük (2. ábra), ezután az alveolusokat feltöltöttük magától keményedő, felszívódó szintetikus csontpótlóval (EthOss; EthOss Regeneration Ltd, Silsden, Egysült Királyság), amely 65% β-TCP-t és 35% CS-t tartalmaz. A csontpótló anyag egy fecskendőben található, ahol a dugattyú visszahúzásával steril fiziológiás sóoldatot adunk a porhoz. Ez átszivárog a részecskéken, majd a felesleget ki tudjuk nyomni egy steril gézre.

2. ábra: Klinikai kép közvetlen az extrakció és az alveolusok kürettálása után.

A hidratált anyagot ezután a műtéti területen alkalmazzuk, és feltöltjük vele a defektusokat, majd egy másik steril gézzel vagy műszerrel tömörítjük az alveolusokban. Ezután a gézt 3-5 percig a csontpótló felett tartjuk biztosítva, hogy ne zavarja a csontpótlót a vérzés. Fontos, hogy ne töltsük túl az augmentálandó területet a könnyebb sebzárás érdekében. Membránt nem alkalmaztunk (3. ábra).

3. ábra: Műtét közben készült kép az EthOss alkalmazása és annak megkötése után. Membránt nem alkalmaztunk.

A lebenyeket ezután feszülésmentesen zártuk 4-0-s felszívódó varrattal (Vicryl Rapide, Ethicon, Johnson & Johnson) (4. ábra). Egyszerű csomós öltéseket használtunk. 500 mg amoxicillint írtunk fel 8 óránként és 5 napon keresztül, valamint 0,2%-os klórhexidin oldattal történő öblögetést javasoltunk, szintén 8 óránként és 10 napon keresztül. A varratokat egy héttel később eltávolítottuk, a posztoperatív időszak eseménytelen volt. 10 héttel később a gerinc architektúrája és dimenziói megtartottak voltak, a területet vastag, keratinizált íny fedte.

4. ábra: Sebzárás Vicyrl Rapide-del, majdnem sikerült elérni a per primam zárást.

Helyi érzéstelenítésben teljes vastagságú lebenyt preparáltunk vertikális incizió nélkül kresztális metszésből feltárva, ezáltal a szépen gyógyult gerincet (5. ábra). Két 3,6 mm X 11 mm implantátumot (AstraTech EV, Dentsply Sirona) helyeztünk be optimális alsó szélső metsző pozícióba, az implantátumokat megfelelő újonnan képződött csont vette körbe.

5. ábra: Re-entry 10 héttel később.

A gyógyulási csavarok behelyezése után a mucoperiosteális lebenyt visszahelyeztük, és feszülésmentesen zártuk 4-0-s felszívódó varratok segítségével (Vicryl Rapide, Ethicon, Johnson & Johnson) (6-10. ábrák). Ismételten antibiotikus terápiát rendeltünk 8 óránkénti 500 mg amoxicillin formájában, amelyet 5 napon keresztül kellett szednie a páciensnek, továbbá 10 napon keresztül 0,2%-os klórhexidin oldattal történő öblögetést javasoltunk, szintén 8 óránként.

6. a ábra: Implantáció szabad kézzel, előfúrók a laterális metszők poziciójában, nem használtunk műtéti sablont – okkluzális és bukkális nézetek.

6. b ábra: Implantáció szabad kézzel, előfúrók a laterális metszők poziciójában, nem használtunk műtéti sablont – okkluzális és bukkális nézetek.

7. ábra: Közvetlen az implantátumok behelyezése után, optimális háromdimenziós pozíciók – okkluzális nézet.

8. a. ábra: A behelyezett ínyformázók, okkluzális és bukkális nézetek.

8. b. ábra: A behelyezett ínyformázók, okkluzális és bukkális nézetek.

9. a. ábra: Sebzárás – okkluzális és bukkális nézetek.

9. b. ábra: Sebzárás – okkluzális és bukkális nézetek.

10. ábra: Periapikális felvétel közvetlen a műtét után.

A varratokat egy héttel később távolítottuk el. 10 héttel később, eseménytelen gyógyulási időszak után, nyitott kanállal lenyomatot vettünk (11. ábra). Két héttel később egy műanyag próba készült a feszülésmentes illeszkedés ellenőrzésének érdekében, és rögzítettük a harapást.

11. ábra: 10 héttel később a fogpótlás készítésének kezdetekor, szépen gyógyult keratinizált lágyszövetet figyelhetünk meg.

Három héttel később egy 4 tagú fémkerámia hidat adtunk át, egyénileg kialakított Atlantis felépítményekkel (Dentsply Sirona), amelyeket 25 Ncm-rel húztunk meg. Kiváló esztétikai és funkcionális eredményt sikerült elérni (12-14. ábrák).

12. ábra: Az implantátumok és az azokat körülvevő lágyszövet okkluzális nézete közvetlen a pótlás átadása előtt.

13. a. ábra: A végleges implantációs pótlás (híd) közvetlen az átadás után, okkluzális és bukkális nézetek.

13. b. ábra: A végleges implantációs pótlás (híd) közvetlen az átadás után, okkluzális és bukkális nézetek.

14. ábra: Periapikális felvétel az átadást követően. A csontpótló lebomlik, és a helyét újonnan képződő csont veszi át. Az implantátumok terhelése révén tovább érik a csont és folytatódik a remodelling.

Megbeszélés

A fogeltávolítást követő csontépülés különbözik az egyes eseteknél, számos tényezőtől függ, mint például a bukkális csont vastagsága, fertőzés jelenléte, valamint élettani tényezők [1,2]. A fogeltávolítás azonban mindig az állcsontgerinc atrófiájához vezet, számos tanulmány alapján a horizontális csontveszteség 29 – 63% közötti, míg a vertikális 11 – 22% közé tehető az első 6 hónap során [3]. Kutatások alapján jól dokumentált, hogy a csontpótlóval végzett alveolus prezerváció egy működő eljárás, ahelyett, hogy a csont spontán átépülésére bíznánk a dolgot, amikor is gyakran egy későbbi augmentáció válhat szükségessé [4-7]. Allograftokat, xenograftokat és szintetikus bioanyagokat membránnal vagy anélkül széleskörűen alkalmazzák alveolus prezervációhoz [8]. Mint minden csontpótlásos műtétnél, itt is nagy jelentősége van, hogy milyen típusú csontpótlót használunk az eredetét, összetételét és biológiai tulajdonságait (felszívódás- és csontképző képesség) tekintve. Ez befolyásolja a regenerált csont mennyiségét és minőségét az alkalmazott területen [9]. Egy szisztematikus áttekintésben Jambhekar és mtsai. [10] alveolus prezervációs randomizált kontroll vizsgálatok eredményeit analizálták és arra jutottak, hogy 12 hetes gyógyulás után azok az alveolusok mutatták a legnagyobb mennyiségű új csontképződést (45-53%), amelyeket szintetikus anyaggal töltötték fel, szemben a csontpótlás nélkül gyógyult fogmedrekkel (41,07%) és a xenograftokkal feltöltött alveolusokkal (19,3%). Ezzel párhuzamosan a visszamaradt graft szemcsék mennyisége a legmagasabb volt a xenograftoknál (19,3%), összehasonlítva a szintetikus anyagokkal (13,67%). Az alábbi esetnél egy teljesen felszívódó, magától keményedő szintetikus csontpótlót (EthOss) használtunk annak érdekében, hogy a 4 alsó metsző eltávolítása után megtarthassuk az állcsontgerincet, és elősegítsük a csontregenerációt a későbbi implantációhoz. Az EthOss egy β-TCP (65%) és CS (35%) keverékéből álló csontpótló, ahol a CS stabilizája az anyagot és barrier funkciót is ellát. Ez lehetővé teszi, hogy a graftot hagyományos membrán alkalmazása nélkül is használhassuk, így a lebenyt sem kell annyira megnyújtani, mint egyébként, ezáltal a vérellátás is jobb lesz. Friss orvosi kutatások megerősítették, hogy az angiogenezis fontosságát és a periosteum szerepét a csont-regenerációban nem szabad alábecsülni [11-14]. Itt az EthOss tulajdonsága, hogy alkalmazható hagyományos membrán nélkül, lehetővé teszi a jobb perioszteális vérellátást anélkül, hogy zavarná SDF (stromal cell derived factors) indukcióját, ami vitális a mezenchimális sejtek szempontjából. Ahogy CS komponens 3-5 hét alatt feloldódik, az tovább segíti az angiogenezist azáltal, hogy fokozza a graft porozitását és helyet biztosít ahhoz, hogy újabb erek nőhessenek a graftba. A bioanyag bifázisos természete azt jelenti, hogy a lassabban felszívódó β-TCP vázat biztosít a csont fokozatos átépüléséhez és az új csont képződéséhez. A folyamatosan gyarapodó szakirodalom és fogászati kutatások felfedezték és bemutatták az új kálcium-foszfát anyagok osteoinduktív potenciálját, amely megmagyarázza számos humán és állati hisztológiai vizsgálat eredményeit, ahol fokozott csontosodási hajlamot figyeltek meg. Úgy tűnik, hogy rövidebb idő alatt jobb minőségű csont képződik [15-22]. Mivel a prezervált területre implantátumot szeretnénk beültetni, előnyös, ha a csontpótló teljesen átalakul csonttá, hogy maximalizáljuk a csont-implantátum érintkezést (BIC – bone to implant contact) [9]. A visszamaradt csontpótló hosszú távú jelenléte nélkül az újonnan képződött csont jobban képes adaptálódni a terheléshez [22]. Egy klinikai beszámolóban Fairbairn és mtsai. [17] EthOss-t használtak alveolus prezervációhoz. 12 héttel az ezzel az anyaggal történt beavatkozás után mintát vettek trepán segítségével az implantáció előtt, és hisztológiai, valamint hisztomorfometriai vizsgálatokat végeztek a mintákon, amelynek alapján 50,28% volt az újonnan képződő csont mennyisége és 12,7% a visszamaradt bioanyag. Ezzel összhangban az alábbi esetnél – 10 héttel az EthOss-sal végzett prezerváció után – az újbóli feltárásnál nem találtunk visszamaradt csontpótló szemcséket, azok helyét újonnan képződő csont vette át, amely lehetővé tette két implantátum behelyezését. Ennél az esetnél is láthatjuk és több friss publikációban is [22-27], a β-TCP/CS-tel helyreállított csont úgy tűnik, hogy a lágyszövetek minőségét is javítja azáltal, hogy vitális kiváló minőségű csont van alatta. Az egészséges csont és a fix keratinizalt íny regenerációja megelőzi a későbbi problémákat, és fokozza az implantátum hosszú távú stabilitását [9,28,29].

Dr. Jonathan Cochrane (Egyesült Királyság)
Forrás: EDI Journal 2020/2
Az irodalomjegyzék szerkesztőségünkben elérhető