A fogatlan maxilla arcprofil alapján történő rehabilitációja irányított sebészettel
Dr. Morvarid Keshvari (Portugália)

Az implantációs fogászat napjainkban a teljes, a digitális munkafolyamat felé tartó paradigmaváltáson megy keresztül, amely magában foglalja a fejlett fogászati diagnosztikai és tervezőszoftvert, mint a Digital Smile Design, az intraorális digitális lenyomatokat és szkennelést, továbbá a számítógépes tervezést (CAD – Computer-Aided Design), illetve a számítógéppel irányított gyártást (CAM – Computer-Aided Manufacturing), melyekkel ideiglenes és végleges pótlásokat készíthetünk. A digitális munkafolyamat lehetővé teszi a páciens számára, hogy már az eljárás megkezdése előtt láthassa a várható rehabilitációt, ezáltal könnyebb a kommunikáció az orvos és páciens között, illetve a páciens elvárásaihoz illeszkedő kezelést tudunk kialakítani. Az orvosnak lehetősége nyílik, hogy a folyamat teljes digitalizálásával minimális kezelési és rövid átfutási idővel sikeres, valamint reprodukálható rekonstrukciót érhessen el.

Manapság számos háromdimenziós mosolytervező szoftver áll a rendelkezésünkre. Az utóbbi években a fogászati tervezőszoftverek fejlődése lehetővé tette, hogy a páciensekről virtuális képet szerezzünk az intraorális szkennelés és képalkotás során keletkezett CBCT és STL fájlok kombinálásával. Ez a háromdimenziós adatgyűjtés lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy virtuális modelleket készítsen az arcról, a csontalapzatról és a fogprofilról. Ezeket az adatokat egy CAD szoftverbe importálják, és egymásra helyezik a virtuális páciens megjelenítése érdekében [1]. A fogorvos és a fogtechnikus a CAD szoftver segítségével megtervezi a műtéti sablont és a protetikai helyreállítást. Végül ezeket az eszközöket CAM-szoftver dolgozza fel, kifaragásra vagy 3D nyomtatásra kerülnek, és előkészítik őket a klinikai használatra.

A szakirodalom – amely a maxillában rögzített teljes fogívre kiterjedő pótlással történő azonnali terheléssel foglalkozik – azt mutatja, hogyha a megfelelő kritériumok alapján értékeljük a páciens állapotát, és az adott esethez alkalmas, magas primer stabilitásra képes implantátumokkal dolgozunk a műtéti és protetikai kezelés elvégzése során, akkor várható, hogy a beavatkozás sikerrel jár. Az azonnali terhelésről szóló tanulmányok magas implantátum- és pótlástúlélési arányról, alacsony marginális csontvesztésről és kevés szövődményről számolnak be [2].

A SKY „fast and fix” kezelési koncepció lehetővé teszi a teljes ív azonnali terhelését a terhelésátvitel biomechanikai elveit követve, csökkentett számú implantátummal, feltéve, hogy az implantátumokat legalább 30 Ncm-es behajtási nyomatékkal sikerül behelyezni. Az azonnali protokoll alapján behelyezett implantátumok ideiglenes híddal történő sínezése az íven belül erősen javasolt, ezáltal csökkenthető a külső erők hatása és mikromozgások kiterjedése (<150 µm), így kevésbé veszélyeztetett az osszeointegráció kialakulása. Ennek köszönhetően, a páciens a műtét napján rögzített pótlással távozik. Az alábbi esetbemutatás egy fogatlan hölgypáciens aprólékosan megtervezett és esztétikailag kivitelezett esetét mutatja be a SKY „fast and fix” kezelési koncepció alkalmazásával, újszerű digitális munkamenet segítségével.

Esetbemutatás

A középkorú nőpáciens kivehető, teljes felső fogsorral kereste fel a rendelőnket, és a hiányzó fogainak pótlására kért kezelést, lehetőleg rögzített pótlással. A radiológiai és klinikai vizsgálatot követően egy teljes ívű rehabilitációt terveztünk hat implantátummal a maxillában, a „fast and fix” koncepciónak megfelelően, digitális munkamenet és Digital Smile Design (DSD) segítségével.

Preoperatív eljárások

Teljes szájra kiterjedő intraorális szkennelést végeztünk a meglévő fogsorral, majd a fogsor nélkül, hogy megkapjuk a tervezéshez szükséges STL fájlokat (1. és 2. ábra). A DICOM adatokat úgy kaptuk meg, hogy először a páciensről készítettünk egy CBCT-t a régi fogsorral együtt – amelybe előzőleg radioopák markereket helyeztünk –, majd még egyet a fogsor nélkül (3. ábra). Ezután magáról a fogsorról is készült CBCT felvétel, majd további arckép-sorozatot készítettünk a páciensről mind nyugalmi, mind mozgás közbeni pozíciókról (4. és 5. ábra). A digitális mosolytervezés, az implantációs sebészeti sablonok és protézisek gyártásához szükséges tervezés a Nemotec és Exocad (Exocad GmbH, Németország) szoftverrel történtek. Az STL-fájlokat, a CBCT-ket és a képeket importáltuk a szoftverbe. Ezt szuperponáltuk a virtuális manipulációhoz, hogy elkészíthessük a sebészeti sablonokat, és lehetővé tegyük a páciens mosolyának digitális megtervezését. A Digital Smile Design az esztétikai szempontokat, az ajaktámasztást és az okklúziós sémát ( 6-10. ábra) figyelembe véve készült, és ezek alapján tudtuk megtervezni az azonnali ideiglenes hibrid PMMA (polimetil-metakrilát) pótlást. A protetikai tervezés és a maxilla anatómiája alapján az implantátumok helyzetét megterveztük a pótláshoz és a sebészi sablonhoz (11. ábra), majd az arcprofil alapján vezérelt eljárást alkalmaztunk. A csontalapzatot redukálni kellett, ehhez egymásra helyezhető sablonokat készítettünk (12. ábra).  Harapási sablon is készült, hogy azáltal pozicionáljuk az első sablont, mielőtt azt a pinekkel rögzítettük (13. ábra). Az implantátum olyan kialakítása, amely elősegíti a magas primer stabilitás elérését, fontos ahhoz, hogy azonnal terhelhető ideiglenes pótlást készíthessünk. A gyökér-formájú önmetsző, dupla-menetekkel ellátott, saját felszíni topográfiával (OCS-osseo-connect surface) rendelkező implantátum (copaSKY, bredent medical GmbH & Co. KG, Németország) kialakítása elősegíti az osszeointegrációt, továbbá a lágyszöveti tapadást az implantátum nyakánál. A SKY planX sablon fúrókat és perselyeket az irányított sebészethez és a pontos implantációhoz fejlesztették ki.

Sebészeti fázis

A kezelést helyi érzéstelenítésben végeztük (14. ábra), a páciensnél teljes vastagságú nyálkahártya-lebenyt képeztünk. A sebészeti alapsablont a páciensre szabott előregyártott, azonnali implantációs pótlással és a harapási sínnel egyidejűleg helyeztük be, ez utóbbit azért használtuk, hogy a sablon szegecsekkel való rögzítése a megfelelő pozícióban történhessen (15. ábra). A horgonyzó szegecsek sebészeti fúró segítségével kerültek a helyükre (16. és 17. ábra). A csontredukciót és az állcsontgerinc elsimítását csontcsípővel és gömbfúrókkal végeztük, hogy megfelelő szélességű csont vegye körül az implantátumok nyakát (18. ábra). A csonteltávolítást követően az oszteotómia előkészítéséhez szükséges sebészeti vezetősablont (Pilot System) az alapsablonhoz rögzítettük, és az oszteotómia befejeződött (19. és 20. ábra). A SKY plax C fúrókat alkalmaztuk az előfúrásokhoz, majd behelyeztük a hat darab copaSKY implantátumot (21. ábra). Rezonancia frekvencia analízist (RFA) végeztünk (Penguin, bredent medical GmbH & Co. KG, Németország), amely alapján a mért értékek átlaga az összes implantátumnál meghaladta a 70-et (ISQ – Implant Stability Quotient), ez kecsegtető volt az azonnali terhelés szempontjából. A copaSKY uni.cone felépítményeket csatlakoztattuk az implantátumokhoz, majd az ideiglenes pótlás titán felépítményeit is (22. ábra). Az azonnali ideiglenes PMMA pótlást szájon kívül aktiváltuk Qu connector (bredent medical GmbH & Co. KG, Németország) segítségével a ragasztási zónák mentén, majd szájba helyezve rögzítettük Qu rezinnel (bredent medical GmbH & Co. KG, Németország) (23. ábra). Csak a centrális barázdáknak és a tartó csücsköknek megfelelően volt érintkezés az okklúzióban. Az ideiglenes híd nem rendelkezett szabad végekkel, ezzel elkerültük a hosszabb erőkar okozta túlterhelést, amely kockáztatta volna az implantátumok osszeointegrációját (24. ábra). A páciens igen elégedett volt az eredménnyel (25. és 26. ábrák), a gyógyulás is megfelelően zajlott (27. ábra).

Megbeszélés

A teljes fogívre kiterjedő SKY „fast and fix” koncepciónak a legnagyobb előnye maga a lehetőség, hogy a páciens a műtét napján egy azonnali, rögzített pótlással távozhat. Ez késedelem nélküli, esztétikai és funkcionális rehabilitációt biztosít, ezáltal javítja a páciens életminőségét. Az implantátumok sínezése fontos az azonnali terhelésnél, különösen alacsony csontdenzitás esetén [3]. A csökkentett számú, stabil implantátum kezelési protokollja alapján az okkluzális tehereloszlás érdekében az implantátumok sínezését alkalmazzuk. Így azonnali terhelést érhetünk el ideiglenes, rögzített pótlással a fogatlan maxillán. Tanulmányok kimutatták, hogy a SKY „fast and fix” kezelési protokoll sikeres a teljesen fogatlan páciensek rehabilitációjánál az implantátumok, a felépítmények és fogászati laboratóriumi anyagok egymást tökéletesen kiegészítő kombinációjának köszönhetően, amely megvalósíthatóvá és kiszámíthatóvá teszi az implantátumokkal történő azonnali terhelést [4]. Egy tanulmány, amely a SKY „fast and fix” rendszer klinikai hatékonyságát értékelte, a protetikai helyreállítás 100%-os sikerességi arányáról számolt be. A betegek elégedettek voltak a protézis kinézetével, illetve a beszéd- és a rágófunkcióval is [5]. A protetikailag vezérelt implantációs fogászat a fogászati implantátumra vágyó páciensek kezelésének optimális módja [6]. A jelen esetben a DSD-t azért végeztük, hogy biztosítani tudjuk a protetikailag vezérelt kezelést az ideiglenes és végleges pótlás tervezésénél, illetve a kialakításánál. Ugyanez vonatkozik az irányított megközelítéssel történő implantátumok beültetésére is. A DSD egy olyan eszköz, amely részletes információkat nyújt az orvosnak, a technikusnak és a páciensnek egyaránt. A különböző digitális fájlformátumokkal, szoftverekkel és a modern fogászati berendezésekkel való kompatibilitásának köszönhetően a DSD optimális a tervezéshez, és kiszámítható eredményekhez vezet [7]. A műtéthez egymásra illeszthető sablonokat alkalmaztunk.

A statikus sablonrendszerek alatt azt értjük, amikor egy merev implantátum-sablon vagy guide segítségével helyezzük be az implantátumot a csontba, a már előre, virtuálisan megtervezett pozíció alapján (8]. Egy szisztematikus áttekintés alapján a statikus, számítógéppel támogatott implantációs műtétek pontossága – a legtöbb klinikai helyzetben – a klinikailag elfogadható tartományon belül van. Egy legalább 2 mm-es biztonsági zónával azonban minden esetben számolnunk kell [9]. A statikus sablon segítségével behelyezett implantátumok és a protetikai rekonstrukció eredménye hasonló a hagyományos technikákkal összehasonlítva. A sebészeti szövődmények száma az irányított sebészeti technológia mellett elenyésző [10].

A copaSKY implantátum rendszert a magas primer stabilitása, az implantátum felületének és kialakításának köszönhető gyors osszeointegráció, valamint a kónuszos implantátum-felépítmény kapcsolat protetikai előnyei alapján választottuk ki. A copaSKY implantátum egyedi csonthoz illeszkedő felülettel rendelkezik, az implantátum nyaka támogatja a lágyrészek tapadását, megelőzve ezzel a bakteriális beszivárgást, így védve az implantátumot. A homokfúvott és savmaratott felület elősegíti a gyors csontosodást. A gyökér formájú kialakítás és a dupla, önmetsző menetek fontosak a primer stabilitás elérésében, mivel a trabekuláris csontnak csak kisebb része sérül az implantátum behelyezésekor. Az önmetsző, dupla menetek gyorsabb behelyezést tesznek lehetővé, amely kisebb hőtermelődéssel és jobb csonttömörüléssel jár [11]. A homokfújt és savmaratott implantátumok önmetsző menetekkel és cilindro-kónuszos dizájnnal – statisztikailag magasabb behelyezési és eltávolítási nyomatékot mutatnak, mint az esztergált implantátumok [12].

Minden érintett tanulmány egyetért abban, hogy az implantátum primer stabilitása az azonnali terhelés sikerének kulcsfontosságú követelménye [13].

A rövid, gyökérformájú és párhuzamos falú implantátum és felépítmény közötti összeköttetésnek köszönhetően a fel­építmény könnyen eltávolítható, és nincs morze-kúp hatás a terhelés után sem. A copaSKY uni.cone felépítmények lágyszövet-barátok, éles és durva élek nélkül. A copaSKY uni.cone felépítmények kiváló illeszkedésének köszönhetően, az okkluzális csavar által rögzített híd nagy stabilitással bír. Papaspyridakos és mtsai szisztematikus áttekintése arról számolt be, hogy a fogatlan betegek rögzített implantátummal történő rehabilitációjának a leggyakoribb, implantációval kapcsolatos technikai szövődménye a csavartörés volt, amely 5 éves utánkövetés mellett 10,4%-os arányt, míg 10 éves utánkövetésnél 20,8%-os arányt mutatott (14]. Ez a „formfit” technológia minimálisra csökkenti az olyan szövődményeket, mint a csavarok kilazulása és törése, amelyek gyakran megfigyelhetők a teljes fogívre kiterjedő, implantátummal rögzített hidak esetében [15].

Az ideiglenes pótlás anyaga PMMA volt, mivel az interim akril pótlásoknál számos tanulmány magas törési arányt mutatott ki [16, 17]. A PMMA digitális munkafolyamatokkal egyszerűen kifaragható és gyártható. Finomabb terhelést biztosít esztétikai kompromisszumok nélkül.

Konklúzió

A páciensek esztétikus megoldások iránti igénye, valamint a fogorvosok precízióra való törekvése az implantációs fogászatban, szükségessé teszi az optimális kezelési technikákat és anyagokat.

A digitális munkafolyamatok irányába mutató tendencia képes kiszolgálni ezeket az igényeket, ráadásul oly módon, hogy a páciens a kezelés minden lépése során komfortosan érezheti magát. Az itt bemutatott kezelés kiválóan szemlélteti, hogy a műtét ideje jelentősen lerövidül, így lehetővé válik az azonnali funkcionális és esztétikai helyreállítás, amelyet az átfogó, digitalizált tervezés, és a műtét előtti laboratóriumi eljárások tesznek lehetővé. Ezért fontos, hogy odafigyeljünk a részletekre, és holisztikus megközelítést alkalmazzunk annak érdekében, hogy funkcionálisan és vizuálisan tetszetős eredményeket érhessünk el a modern bioanyagok segítségével. Összefoglalva: a SKY gyors és rögzített digitális munkafolyamat, amely a páciens és a rendelő számára egyaránt előnyös kezelést biztosít. A fogatlan állkapocs rehabilitációjának kérdéskörében azonban mindenképp hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség, hogy megértsük az irányított implantológiai eljárások klinikai előnyeit a hagyományos módszerekkel szemben.

Forrás: EDI Journal 2021/4