A felső első nagyőrlőfogak revízója: A negyedik gyökércsatorna jelentősége
Dr. Alfredo Iandolo , dr. Alessandra Valletta, dr. Paola Carratú, dr. Giovanni Castiello, dr. Sandro Rengo

Absztrakt

Célkitűzés

A gyökérkezelés célja, hogy a gyökércsatornákból és a dentintubulusokból eltávolítsuk a szövettörmeléket és a baktériumokat, valamint hogy megakadályozzuk a gyökércsatorna-rendszer újbóli megfertőződését.

Bevezetés

A megfelelő endodonciai kezelés során több fontos kritériumnak kell megfelelnünk: szükségünk van a pontos diagnózisra, a munkaterület abszolút izolációjára, a teljes gyökércsatorna-rendszer kemo-mechanikai megmunkálására, a gyökércsatorna-rendszer egészének gyökértömő anyaggal történő lezárására, valamint a végleges koronai restaurátummal történő ellátásra. Ha ezeknek a kritériumoknak maradéktalanul meg tudunk felelni, akkor rövid és hosszú távon is sikeres lehet a kezelésünk.

Anyagok és eszközök

Ebben a cikkben egy felső első nagyőrlőfog revíziójának menetét ismertetjük. A kiindulási röntgenfelvételen megfigyelhető volt a kérdéses fogban elhelyezkedő optikailag nem korrektnek tűnő gyökértömés, a negyedik gyökércsatorna felkeresésének és gyökértöméssel történő ellátásának hiánya, valamint a gyökércsúcs körül elhelyezkedő periapikális elváltozás.

Megbeszélés

A gyökérkezelés során tapasztalt sikertelenségek nagy részének hátterében a fel nem lelt, és ennek következtében fel nem tágított és meg nem munkált gyökércsatornák állnak. Emiatt gyökérkezelések során szükség van a jelenleg elérhető legmodernebb módszerek alkalmazására, mivel csak így biztosíthatjuk, hogy a kezeléseink biztonságosan és mindig a legmagasabb színvonalon történjenek.

Következtetések

A cikkben bemutatott jobb első nagyőrlőfog revíziója során jelenleg az endodonciában általánosan elfogadott protokollokat és erre a célra kifejlesztett eszközöket alkalmaztunk. Ezzel a módszerrel lehet a legnagyobb biztonsággal a rövid és hosszú távú sikerességet garantálni.

Bevezetés

A gyökérkezelések sikertelenségének hátterében leg­gyakrabban az áll, hogy nem kerül a gyökércsatorna-rendszer egésze feltárására és megmunkálására. Ennek az oka többek között abban keresendő, hogy a kezelést végző fogorvosok nincsenek teljesen tisztában a kezelendő fogak külső és belső anatómiai felépítésével, valamint abban, hogy a gyökércsatorna-rendszer rendkívül komplex anatómiai felépítéssel és eltérő anatómiai variációkkal rendelkezhet. A fentieken kívül még oldalcsatornák, főcsatornába visszakanyarodó mellékcsatornák, delta-apicalis és egyéb anatómiai képletek is nehezíthetik a megmunkálást.

A felső nagyőrlőfogak rendelkeznek a legváltozatosabb gyökéri anatómiával. Ez annak köszönhető, hogy ezek azok a többgyökerű fogak, amelyek gyökerei rendkívül változatos formában és esetenként jelentősen eltérő egymáshoz viszonyított pozícióban jelenhetnek meg.

Több tanulmányban – az alkalmazott technika függvényében – nagy különbségeket találtak a felső második nagyőrlőfogakban lévő második mesio-buccalis csatorna fellelhetőségével kapcsolatban. Az in vitro körülmények között végzett vizsgálatokban az esetek 29-100%-ában sikerült az MB2-es csatornát lokalizálni, míg az in vivo körülmények között ez 19,7% és 51,1% között mozgott.

A hagyományos módszerekkel végzett gyökércsatorna megmunkálás során a csatornabemenetek fellelhetőségét a beavatkozást végző fogorvos taktilis érzékelése és a kezelendő fogról alkotott gondolati 3 dimenziós modell pontossága határozta meg, mivel a gyökércsatorna-bemenetek nehezen hozzáférhető és nehezen megfigyelhető pozícióban vannak. Az operációs mikroszkópok használata jelentősen megkönnyítette ezt a feladatot. A nagy nagyítás és a jobb megvilágítás segítségével lehetőségünk van jobban megfigyelni a pulpakamra alján lévő behúzódásokat, és könnyebben észre tudjuk venni a pulpakamra falait alkotó dentin színbeli eltéréseit.

Hatalmas előnyökkel jár, ha az endodonciai beavatkozásokat nagy nagyítás mellett végezzük. Azáltal, hogy a beavatkozást végző orvos a gyökércsatornák felkeresése és a hozzáférés biztosítása során sokkal jobban tudja kontrollálni a felső nagyőrlőfogak pulpakamráinak mélyén elhelyezkedő műtéti területet, nagyban nő a kezelés közbeni magabiztossága, továbbá ennek következtében nagymértékben csökkenthető a pulpakamra alja perforációjának a veszélye. Ezen felül a nagy nagyítás sokkal jobb körülményeket biztosít a második mesio-buccalis csatorna lokalizálásához. Ennek köszönhetően ezek a csatornák sokkal nagyobb százalékban lesznek identifikálva és kerülnek később feltágításra.

A gyökérkezelés célja a gyökércsatorna-rendszer megfelelő módon történő feltágítása és bio-kemo-mechanikai megmunkálása, majd ezt követően a teljes csatornarendszer thermoplasztikus tulajdonságokkal rendelkező guttaperchával történő feltöltése.

Mivel sem a kézi, sem a gépi tágítókkal történő mechanikai tisztítás során nem tudjuk a gyökércsatorna-rendszer belső felszínének minden részét elérni, ezért a mechanikai megmunkálást követően még szükség van a csatornarendszer alapos kémiai tisztítására is. A modern elvek szerint megvalósított 3 dimenziós tisztítás során lehetőségünk van a gyökércsatorna-rendszer egészének a fertőtlenítésére.

Még ha nem is tudjuk a teljesen steril, csíramentes környezetet biztosítani, de elérhetünk egy olyan alacsony baktériumszámot, ami lehetővé teszi, hogy a szervezet természetes védekezőrendszere révén meginduljanak a regeneratív folyamatok. Ezzel tudjuk a kezelésünk sikerességét mind rövid, mind hosszú távon biztosítani.

Az endodonciai sikertelenségek jelentős részének hátterében az áll, hogy a gyökércsatorna feltágításának, fertőtlenítésének és tömésének elégtelensége miatt nekrotikus szövettörmelék marad vissza.

Amennyiben tisztában vagyunk az egyes fogak gyökércsatorna-rendszerének belső anatómiai felépítésével, valamint ezeknek a lehetséges variációival, továbbá a gyökérkezelés során a jelenleg elérhető legmodernebb technológiákat alkalmazzuk, akkor lehetőségünk van az összes gyökércsatorna-bemenet lokalizálására, és a gyökérkezelés összes fázisának kifogástalan módon történő végrehajtására.

Anyag és módszer

Egy 55 éves pácienst a következő panaszokkal utalták a tanszékünkre: rágás közben fájdalmat érez a bal felső első nagyőrlőfogában (26). Orthoradiális irányból periapikális felvétel készült. A röntgenfelvétel értékelése során egy korábban készült inkomplett gyökértömés, és a gyökércsúcsok körül elhelyezkedő periapikális lézió került diagnosztizálásra (1. ábra).

Annak érdekében, hogy részletesebb ismereteket szerezzünk a kérdéses fogról, 3 dimenziós röntgenfelvétel (Cone Beam Computed Tomography; CBCT) készült.

A Cone Beam Computed Tomography (CBCT) lehetőséget biztosít arra, hogy a fog gyökércsatorna-rendszerének belső anatómiai felépítését 3 dimenzióban, a tér axiális, szaggitális és transzverzális síkjában vizsgáljuk. Ezáltal több irányból megfigyelhetjük az egyes gyökércsatornák lefutását úgy, hogy ezt nem nehezíti meg az egyes anatómiai képletek rávetülése (szuperpozíció). Így olyan információkhoz jutunk a gyökércsatornákról, amit más klinikai vagy hagyományos radiológiai vizsgálattal nem tudnánk elérni.

A mesio-buccalis gyökér transzverzális síkban történő vizsgálata során (CBCT) nem sikerült egy második mesio-buccalis gyökércsatorna jelenlétét igazolni (2. ábra).

A gyökérfraktúra lehetősége szintén kizárásra került, így a végleges diagnózisként periodontitis periapicalis  chronica lett meghatározva.

Ennek megfelelően a fog ellátása során orthográd irányból egy új gyökértömés készült.

Először a műtéti területet folyékony kofferdámmal izoláltuk, majd megkezdtük a pulpakamra tetejének újbóli feltárását. A beavatkozás során nagy nagyítást és erős megvilágítást, egy 4x-es nagyítású operációs mikroszkópot alkalmaztunk.

A pulpakamra feltárását követően még nagyobb nagyítás mellett megvizsgáltuk a pulpakamra alját (10x-es nagyítás), (3. ábra).

A pulpakamra aljának vizsgálata során csupán a mesio-buccalis, a diszto-buccalis és a palatinális gyökércsatornák bemenetét tudtuk lokalizálni.

A nagy nagyítás mellett végzett vizsgálat során sem tudtuk egy negyedik gyökércsatorna (MB2) jelenlétét igazolni (4. ábra).

A felső első nagyőrlőfogakban egy negyedik gyökércsatorna jelenlétének valószínűségét, azaz prevalenciáját 86,1% és 91% között állapítják meg.

A fent leírt adatok kritikus jelentőséggel bírnak. Jól szemléltetik a negyedik gyökércsatorna lokalizálásának fontosságát, mivel, ha egy meglévő gyökércsatorna nem kerül feltárásra, akkor az rövid és hosszú távon is veszélyezteti a kezelésünk sikerességét.

Fontos megemlíteni, hogy a CBCT felvételek is rendelkeznek technológiai korlátokkal. 76-80 mikronos nagyságnál kisebb részletek megjelenítésére nem alkalmasak, ezért a kis átmérőjű gyökércsatornák (kalcifikálódott csatornák, MB2 és MMC csatornák) nem kerülnek ábrázolásra.

Mivel ismertük ezeket a technológiai korlátokat, ezért még az után is megkíséreltük a negyedik gyökércsatorna-bemenet lokalizálását a pulpakamra aljának feltárását követően, hogy a CBCT felvételen a csatorna jelenlétét igazoló radiológiai jellel nem találkoztunk.

Ha a pulpakamra tetejének az eltávolítását követően nem tudjuk egyből, egyértelműen azonosítani a MB2 csatorna bemenetét, akkor továbbiakban céltudatosan keresnünk kell a csatorna létezésére utaló jeleket.

A negyedik gyökércsatorna (MB2) felkeresésének menete

A negyedik gyökércsatorna-bemenet keresése során elengedhetetlen, hogy kimondottan erre a célra kifejlesztett ultrahangos fejeket használjuk a folyamat során.

Az ultrahangos fejek használatával sokkal jobb rálátást biztosíthatunk a pulpakamra aljára, valamint fontos hangsúlyozni, hogy a használatuk sokkal kevésbé invazív, mintha mikromotorral hajtott fúrófejeket használnánk.

A negyedik csatorna lokalizálása során felhasználni kívánt ultrahangos fejnek kisméretűnek, gyémántborításúnak vagy finoman esztergált felszínűnek és lekerekített hegyűnek (hogy elkerülhető legyen a pulpakamra alján a barázdák, illetve perforációk kialakítása) kell lennie. Az alkalmazása során vízhűtést kell használni, hogy az ultrahangos fej hőmérsékletét megfelelő tartományon belül tartsuk, és hogy a keletkező szövettörmeléket ki tudjuk mosni a pulpakamrából.

Ha a fentieket betartjuk, akkor a gyökércsatorna-bemenetek lokalizálása során teljes mértékben irányítani tudjuk a munkaterületen uralkodó körülményeket.

A bukkális és a palatinális csatornabemenetek lokalizálását követően 8x-os nagyítás mellett a következő protokollt kell követnünk:

A speciális ultrahangos készülékhez csatlakoztatott ultrahangos fejet a mesio-buccalis csatornabemenethez helyezzük, majd bekapcsoljuk, és közepes teljesítményen alkalmazva óvatosan a palatinális gyökércsatorna-bemenet felé vezetjük.

A folyamat során az ultrahangos fej hegyét a mesialisan kell vezetnünk, mivel itt nagyobb a dentin vastagsága, és így nagyobb eséllyel tudjuk az esetleges perforációk kialakulásának a veszélyét lecsökkenteni.

Az általunk létrehozott vájulat mélysége 0,5 mm és 1 mm között található, míg palatinális irányba pedig 1-2 mm-es hosszban terjed ki (5. ábra).

A vájulat kialakítását követően a területet átmossuk, és nagy nagyítás (10x), valamint erős megvilágítás mellett kisméretű reszelőkkel (#6-#8; 60-80 mikronos átmérő) megkezdjük a terület szondázását a negyedik gyökércsatorna-bemenet lokalizálásának céljából.

Ha ezzel a módszerrel sem tudjuk a negyedik csatornabemenetet identifikálni, akkor befejezzük a keresést, és a kezelésünket a többi gyökércsatorna megmunkálásával folytatjuk. Ha sikerrel járunk, és sikeresen meghatározzuk a negyedik gyökércsatorna-bemenet pozícióját, akkor az a legfontosabb, hogy a lehető leghamarabb meghatározzuk a gyökércsatorna lefutását. A gyökérkezelő tűk törésének elkerülése érdekében fontos tudni, hogy a negyedik gyökércsatorna lefutása független a mesio-buccalis csatorna lefutásától, vagy esetleg valahol anasztomizál azzal.

Szintén lényeges a negyedik gyökércsatorna-bemenet elhelyezkedése. Ha az MB2 gyökércsatorna-bemenet közel helyezkedik el a mesio-buccalis gyökércsatorna-bemenethez, akkor az emberi szem nagy nagyítás alkalmazása nélkül sokszor nem képes különbséget tenni a kettő között.

Ez azért van, mivel az emberi szem felbontóképessége (power of resolution; PDR) 0,1 mm, azaz 100 mikron körül mozog.  Tehát, ha a két gyökércsatorna-bemeneti nyílás közelebb van egymáshoz 100 mikronnál, akkor az emberi szem egy közös képként dolgozza fel ezeket.

Megfelelő nagyítás alkalmazásával (operációs mikroszkóp) meg tudjuk növelni az operatőr által látott kép felbontását, így még ezekben az esetekben is lehetőségünk van a részletek pontos megfigyelésére.

Ha az operációs mikroszkópot 10x-es nagyítás mellett alkalmazzuk, akkor lehetőségünk van a CBCT számára megjeleníthetetlen, 76 mikronos határ alatt lévő képletek azonosítására is.

Az ebben a cikkben bemutatott eset ellátása során, a vájulat kialakítását követően, egy #6-os átmérőjű eszköz segítségével, nagy nagyítás és erős megvilágítás mellett, a negyedik gyökércsatorna-bemenet sikeresen lokalizálásra került. Az MB2-es gyökércsatorna-bemenet a mesio-buccalis gyökércsatorna-bemenet pozíciójához képest kevesebb mint 0,1 mm távolságban és 1 mm-rel apikálisabban helyezkedett el (6. ábra).

Az MB2-es csatorna teljesen függetlenül futott a mesio-buccalis csatornától. Ezt később egy apexlokátor segítségével is megerősítettük.

A kezelni kívánt felső első nagyőrlőfog belső anatómiai felépítésének megismerését követően elvégeztük a gyökércsatorna-rendszer bio-kemo-mechanikai megmunkálását, és feltöltöttük thermoplasztikus tulajdonságokkal rendelkező guttaperchával (7. és 8. ábra).

A gyökértömés behelyezését követően a fogat végleges koronai felépítménnyel láttuk el. A kezelés végén, valamint 12 hónap múlva kontrollröntgen készült a kérdéses fogról (9. és 10. ábra).

Megbeszélés és következtetések

A cikkben bemutatott eset jól rávilágít arra, hogy milyen hiányosságai vannak az endodonciai kezelések miatt készített CBCT felvételeknek, ha kis átmérőjű gyökércsatornákat akarunk a segítségükkel lokalizálni.

A CBCT készülékkel készített 3 dimenziós röntgenfelvételek nem alkalmasak a 76-80 mikronnál kisebb anatómiai képletek megjelenítésére, viszont a kis átmérőjű, illetve kalcifikálódott gyökércsatornák lokalizálása is elengedhetetlen része a kezelésnek, annak ellenére, hogy ezek a képletek nem ábrázolódnak ezeken a nagy diagnosztikai értékkel bíró felvételeken. A szűk gyökércsatorna-bemenetek pozíciójának lokalizálására a megfelelő protokollokat követve van lehetőségünk.

Ezek a csatornák a kis átmérőjük ellenére nagyszámú baktériumot, illetve elhalt szöveteket tartalmazhatnak, ezek jelenléte pedig nagymértékben csökkentheti a kezelésünk sikerességét. Mindazonáltal, ha tisztában vagyunk a gyökércsatorna-rendszer belső anatómiájával és a lehetséges anatómiai variációival, valamint a kezelésünk során a lehető legmodernebb eszközöket használjuk (operációs mikroszkóp, ultrahangos fejek), akkor nagyobb eséllyel tudjuk elkerülni az iatrogén sérülések kialakulását, és biztosítani tudjuk az endodonciai kezelésünk magas minőségét.

Forrás: Giornale Italiano di Endodonzia; Volume 30,
Issue 1, June 2016, 27-32