Bevezetés

A frontrégió konzerváló fogászati és esztétikai rehabilitációjának tervezése során többféle beavatkozás közül választhatunk, valamint a rehabilitáció során különböző anyagok alkalmazására is lehetőségünk nyílik. A rehabilitáció hagyományos protokollja a következő: poliéter vagy polivinil-sziloxán lenyomatanyaggal lenyomatot készítünk a fogívekről, ezeket kiöntve megkapjuk a mestermintát, majd elkészítjük a szekciós mintát. Ezt követően megtörténik a héj felviaszolása, és a kész kerámiahéj elkészítése. A fent leírt folyamat pontos végrehajtása nagyon magas szintű tudást és kézügyességet igényel, valamint az egyes munkafolyamatokhoz rendkívül pontos technikára van szükség. Az intraorális szkennerekkel történő digitális lenyomatvétel jó alternatívája lehet a szájüregben látható információ fogtechnikai laboratóriumba történő továbbításának. A digitális adatok a lenyomatvételt követően azonnal archiválásra kerülnek. A digitális fájlban összegyűjtött adatokat az archiválás befejezését követően bármikor, akár azonnal, vagy bármelyi, általunk szabadon választott időpontban megnyithatunk, és megkezdhetjük a feldolgozásukat. Erre a hagyományos módszerrel készült minta esetében nem lenne lehetőségünk.

A felhasznált anyagok tekintetében több olyan új anyaggal találkozhatunk, mint például a préselt vagy frézelt kerámiák, amelyek nagyobb keménységet és fokozott felhasználhatóságot ígérnek. Azonban, ha vékony anyagvastagságban alkalmazzuk ezeket, akkor nem képesek azt az esztétikai megjelenést biztosítani, amit a hagyományos anyagválasztás, például a földpát kerámia használata esetében megszokhattunk. A páciensek részéről – az elmúlt évek során – egyre nagyobb igény mutatkozott a még esztétikusabb fogpótlásokért, így egyúttal egyre nőtt a fogorvosok igénye olyan anyagok iránt, amelyekkel megfelelően biztosítani tudják pácienseik elvárásait.

A földpát kerámiát eredetileg kivehető fogpótlásokba kerülő porcelán műfogak elkészítésére használták, de idővel ez az anyag vált az egyedi festésű héjak fő alapanyagává. Az elmúlt években újból reneszánszát éli a kézzel rétegzett por/folyadék alapú földpát kerámia felhasználása, mivel amellett bír kimagasló esztétikai tulajdonságokkal, hogy a helyigényének biztosításához nem, vagy csupán minimális mennyiségű saját foganyagot kell eltávolítani. Azzal, hogy a helyigénye minimális, lehetőségünk van valóban minimálinvazív kezelések végzésére, és ezáltal a lehető legtöbb saját foganyag megőrzésére. Ez pontosan egybevág a páciensek igényeivel.

A kerámiapótlások hagyományos módszerrel történő elkészítését rendkívül időigényesnek és technika-érzékenynek tartják, mivel a folyamat során nagyon sok változóra kell tekintettel lenni. A CAD/CAM technológiával készülő pótlások esetében ezeknek a változóknak a jelentős részét ki lehet iktatni, így használatuk jó alternatíva lehet mind a fogorvosi rendelők, mind a fogtechnikai laboratóriumok számára.

A CAD/CAM technológia alkalmazásának köszönhetően, a nagy keménységű kerámiapótlások elkészítésének ideje akár 90%-kal kevesebb lehet. A gyárilag elkészített kerámiatömbök sokkal homogénebb szerkezettel rendelkeznek, és kevesebb anyagtani hiba található bennük. A CAD/CAM technológiával elkészített fogpótlások – más fogpótlásokhoz képest – sok szempontból kedvezőbb tulajdonságokkal rendelkeznek.

Ha a CAD/CAM pótlások optikai megjelenését vizsgáljuk, akkor egyértelműen kijelenthetjük, hogy ezeknek a restaurátumoknak a frontrégióban megfigyelhető esztétikus megjelenését sokszor nem lehet csupán az anyag eredeti monokromatikus optikai tulajdonságaival biztosítani. A pótlások természetes fogakhoz hasonló megjelenését csak olyan komplex optikai illúzióval tudjuk létrehozni, amit csak a fogtechnikusok által végzett utólagos egyéni festéssel lehet elérni. Annak érdekében, hogy kiküszöböljék a monokromatikus kerámiablokkok választásakor jelentkező esztétikai hátrányokat, kifejlesztették a háromdimenziós rétegrenddel rendelkező, multikromatikus kerámiablokkokat. Ezeknek a blokkoknak a színtelítettsége (chroma) cervicális irányból kezdve, majd incizális irányba haladva folyamatosan változik, hogy egy blokkon belül valósághűen tudjuk utánozni mind a dentin, mind a zománc természetes megjelenését. Ennek az esetbemutatásnak az a célja, hogy összehasonlítsa 10 darab felső fogívre készülő kerámiahéj készítésének digitális és hagyományos (analóg) technológiát alkalmazó munkafolyamatát. Megvizsgáljuk az elkészült pótlások esztétikai megjelenését, a fogpótlások elkészítéséhez szükséges időt, valamint a fogorvos és a fogtechnikus által végzett munkafolyamatok technológiai érzékenységét.

Esetbemutatás

Egy 35 éves páciens a frontrégió esztétikai megjelenése megváltoztatásának igényével kereste fel a rendelőnket (1. ábra). A diagnosztikai célú wax-up elkészítését követően mock-up készült a páciens számára, hogy közösen ki tudjuk értékelni a tervezett pótlás jövőbeni esztétikai megjelenését. Fogszabályzó kezelést javasoltunk annak érdekében, hogy a héjak elkészítése szempontjából kedvezőbb pozícióba kerüljenek a páciens fogai. Ennek köszönhetően, kevesebb foganyagot kell majd eltávolítani a héjak elkészítése előtt, valamint az overbite is jelentős mértékben csökken. A pácines ezt elfogadta, és egy évvel később – a fogszabályzó kezelés befejezését követően – jelentkezett a kezelés befejezése céljából (2. a–b ábrák).

1. ábra: A fogszabályzó kezelés megkezdése előtt készült kiindulási felvétel a frontfogakról.
2. a ábra: A fogszabályzó kezelés befejezését követően készült felvétel a frontfogakról.

2. b ábra: A fogszabályzó kezelés befejezését követően készült extraorális felvételek.

Anyagok és eszközök

A Coachman és Calamita szerinti digitális mosolytervezés (Digital Smile Design; DSD) eredményeinek kiértékelése alapján készült kezelési terv alapján, koronahosszabbítás elvégzésére és az 1.5-2.5-ös fogak között héjak készítésére volt szükség (3. ábra). Egy hagyományos módon készült wax-upot is készítettünk (4. ábra). A mock-upot digitálisan is ellenőriztük, és analóg módon felhelyeztük. Ezt követően közösen meghatároztuk a fogak leendő formáit és arányait. A koronahosszabbításhoz felhasználtunk egy a digitális mock-up alapján létrehozott átlátszó akrilátból készült dupla sebészi sablont. A sablon egyértelműen jelölte azt a határvonalat, amely mentén el kell végezni a gingivectomiát és az alveolusplasztikát. Így biztosítani tudtuk, hogy elérjük az esztétikai és a parodontális plasztikai műtét céljaként meghatározott állapotot (5. és 6. ábra).

3. ábra: A digitális mosolytervezés alapján az 1.3, 1.2, 1.1. 2.1-es fogaknál koronahosszabbításra van szükség, valamint 1.5-2.5-ös fogakat héjakkal kell ellátni. — 4. ábra: A gipszmintára készült wax-upon megfigyelhető a 10 darab frontfog héjjal történő ellátását követően elérhető esztétikai eredmény. — 5. ábra: A digitális mosolytervezés alapján kialakított mock-up modellt háromdimenziós nyomatóval készítettük el, és ezt követően a gipszmintára helyeztük. A fognyaki területnek megfelelően nyílásokat alakítottunk ki, hogy a sebészi beavatkozás során hozzáférjünk a cervikális területhez, továbbá hogy vezetősablonként funkcionáljon a koronahosszabbítás meghatározásához. — 6. a–b ábra: Intraorálisan készített felvételek a koronahosszabbítás során használt sebészi sablonról. —
7. ábra: A frontfogak körül látható lágyrészekről a koronahosszabbítást követően 6 hónappal készült felvétel.

Hat hónappal később, amikor már a lágyrész-viszonyok stabilizálódtak (7. ábra), Telio CS C&B (Ivoclar Vivadent) anyagból rendelői mock-upot készítettünk a páciens számára (8. a–b ábra). Ezt követően, a szilikonból készült preparálási sablon segítségével eltávolítottuk a héjak elkészítéséhez szükséges foganyagot (9. a–c ábra). A preparált csonkokról lenyomatot készítettünk hagyományos módszerrel, polivinil-sziloxán alapú lenyomat felhasználásával (10. ábra), valamint digitális módszerrel, intraorális szkenner segítségével (TRIOS, 3Shape) (11. ábra).

8. a ábra: A mock-up alapján készített szilikonsablon. — 8. b ábra: A mock-upról készült intraorális felvétel.

9. a ábra: A mock-upon keresztül történő preparáció. — 9. b ábra: A preparálási mélység szilikonsablonnal történő ellenőrzéséről, incizális irányból készült felvétel. — 9. c ábra: A preparált csonkokról készült felvétel

10. ábra: Polivinil-sziloxánnal készült hagyományos lenyomat. — 11. ábra: TRIOS intraorális szkennerrel készült digitális lenyomat. — 12. a ábra: Az ideiglenes fogpótlás digitális tervezése. — 12. b ábra: Az elkészült ideiglenes fogpótlás behelyezését követően készült intraorális felvétel. — 13. ábra: Analóg munkafolyamat (szekciós minták, kézi rétegzés, utólagos igazítások, színezés/fényégetés) — 14. ábra: Digitális munkafolyamat (3D nyomtatóval készült modell, CAD/CAM technológiával készült héjak, utólagos igazítások, színezés/fényégetés).

Ezt követően a páciens számára provizóriumokat készítettünk Telio CAD (Ivoclar Vivadent) blokkból. A provizóriumot egy Wieland Select CNC marógép készítette el. Az ideiglenes fogpótlás megjelenését „3Shape DentalDesigner- 2015” program segítségével terveztük meg (12. a–b ábra). A végleges fogpótlásokból két különböző sorozatot készítettünk. Az egyiket földpát kerámiából, hagyományos munkafolyamat szerint (gipszmodell; IPS Style, Ivoclar Vivadent), a másikat pedig digitális tervezés alapján martuk ki IPS Empress CAD Multi (Ivoclar Vivadent) alkalmazásával (13. és 14. ábra). Mindkét sorozatot try-in paszta felhasználása mellett intraorálisan bepróbáltuk, hogy ugyanabban a környezetben össze tudjuk hasonlítani a kézi rétegezéssel, földpát kerámiából és a CAD/CAM technológiával készült héjak esztétikai tulajdonságait (15. a–c ábra).

15. a ábra: A try-in pasztával felhelyezett, földpát kerámia héjakról készült felvétel. — 15. b ábra: A try-in pasztával felhelyezett, CAD/CAM technológiával készült héjak felvétele. — 15. c ábra: Az első kvadránsba felhelyezett földpát kerámia, és a második kvadránsba felhelyezett, CAD/CAM technológiával készült héjak felvétele.

Mind a kezelést végző fogorvos, mind a páciens véleménye megegyezett abban, hogy a földpát kerámia héjak kerüljenek végleges rögzítésre. A döntés hátterében az állt, hogy a másik sorozathoz képest kismértékű különbséget figyelhettünk meg a nagymetszők hosszában. A héjak adhezív rendszerek segítségével kerültek rögzítésre (16. a–f. ábra). A pótlások átadását követően, egy héttel később készültek el az extra- és az intraorális képek (17. a–e ábra).

16. a ábra: Az 1.1 és 2.1-es fogakra készült héjak pontos illeszkedésének, abszolút izolálásban történő ellenőrzése. —
16. b ábra: A zománcfelszín 30 másodpercen keresztül történő savazásához 32%-os orthofoszforsavat használtunk. — 16. c ábra: A bond preparált csonkfelszínre történő felvitele. — 16/d. ábra: A behelyezett héjak végleges ragasztásához fényre kötő anyagot használtunk. — 16. e ábra: A véglegesen behelyezett héjak kidolgozása és polírozása előtt készült felvétel. — 16. f ábra: A kofferdám eltávolítását követően, az azonnal készült felvételen megfigyelhető a kezelés végleges eredménye.

17. a ábra: A héjak átadását követően 1 héttel készült felvétel. — 17. b ábra: A héjak átadását követően 1 héttel, bukkális irányból készült felvétel. — 17. c ábra: Kismértékű szájnyitás mellett megfigyelhetőek az incizális élek. — 17. d ábra: Erőltetett mosolygás során készült felvétel. 17. e ábra: A végleges állapotról készült extraorális felvételek.

Eredmények

Mára a digitális szkennerek intraorális alkalmazása megfelelő alternatívája lett a hagyományos módszerrel történő lenyomatvételi eljárásnak. A digitális tervezés és a digitális mock-up elkészítésének a lehetősége jelentős kommunikációs előnyhöz juttatja a fogorvosokat, ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy ezek megfelelő alkalmazásához speciális számítógépes programok felhasználásának az ismereteire is szükség van. A laboratóriumi munkafázisok tekintetében a hagyományos munkafolyamatok rendszerint több időt igényelnek (a szekciós minták újbóli elkészítése, a kerámia kézzel történő rétegzése, utólagos módosítások). Ez alól kivételt jelent a fényégetés és az egyéni festés (18. a–b ábra). Annak ellenére, hogy jelen esetben szubjektív szempontok alapján a földpát kerámiából készült héjak esztétikai megjelenése tűnt esztétikusabbnak, nem szabad elfeledkezni arról, hogy az analóg munkafolyamat sokkal nagyobb energiabefektetést kíván. A digitális munkafolyamatok ezzel szemben gyorsabbak, egyszerűbbek, kevésbé komplexek, valamint kevesebb kellemetlenséget jelentenek a páciensek számára. A fentieket figyelembe véve, a digitális technika alkalmazása hosszú távon kedvezőbbnek bizonyulhat (18. a–b ábrák).

18. a ábra: A digitális és a hagyományos munkafolyamatok szakaszainak szubjektív szempontok szerinti összehasonlítása. (PVS= polivinil-sziloxán) — 18. b ábra: A digitális és a hagyományos laboratóriumi munkafolyamatok egyes szakaszainak időigény szerinti összehasonlítása. (PVS= polivinil-sziloxán)

Megbeszélés

Ha tisztában vagyunk a digitális mosolytervezés folyamatával, és emellett elérhetőek számunkra a fogtechnikai laboratóriumokban lévő, modern technológiákat alkalmazó berendezések, akkor új lehetőségek nyílnak olyan innovatív, esztétikailag kedvező tulajdonságokkal rendelkező anyagok használatára, amelyek segítségével magas minőségű fogpótlásokat készíthetünk. Lehetőségünk van a diagnosztizálás, a tervezés és készre vitel digitális lehetőségeinek a kiaknázására. A CAD/CAM technológiában bekövetkező fejlesztések eredményeként, lehetővé vált olyan esztétikus héjakat készíteni, amelyek alapanyagát gyárilag készült, kimagasló biomechanikai és jó esztétikai tulajdonsággal rendelkező kerámiablokkok alkotják.

Dr. Michalis Diomataris, dr. Stavros Pelekanos, Michalis Papastamos (Görögország)
Forrás: DP Hungary