A dentofaciális esztétika vizsgálata
Egyszerű és hasznos gyakorlati tanácsok esztétikai célú aligner kezelésekhez

Mindenki számára ismerős a helyzet: Egyre több olyan páciens keresi fel a rendelőnket, akik „szebb mosolyt” szeretnének. Gyakran beszélnek róla a közösségi médiában, de a közelmúltban lezárult karantén-időszak alatt is többször hangsúlyozták, hogy a szájüregi egészség legalább olyan fontos, mint az általános egészségi állapotunk. Talán ennek a szemléletnek az elterjedése is hozzájárul a szebb fogazati esztétikát igénylő páciensek számának növekedéséhez. Az alábbiakban olvasható cikkben az esztétikailag kedvező mosolyra vonatkozó főbb paraméterek és az ezek elérését lehetővé tevő módszerek kerülnek ismertetésre.

Alapvetően miért van szükség arra, hogy a pácienseink „mosolyával” részletesen foglalkozzunk és alaposan kielemezzük? Erre egy jó indok lehet a pácienseink azon belülről fakadó vágya, hogy „szebb” megjelenést szeretnének maguknak elérni. Ugyanakkor létezik tudományos megközelítés is. Kutatási eredmények igazolják, hogy egy külső megfigyelő a legtöbb figyelmet a száj és a szemek körüli területre fordítja. Ennek az okát még nem sikerült egyértelműen megállapítani. Egyesek szerint ez azért van, mert ezek a legkontrasztosabb területek az arcon, míg mások azt feltételezik, hogy azért összpontosul ide a figyelem, mivel ezek a legtöbbet mozgó részei az arcnak.

A fent leírtakból az következik, hogy a mosolygás közben láthatóvá váló állapot jelentős szerepet kap az arc esztétikájának megítélése során. Sőt, tágabb kontextusba helyezve, a mosolygás közben látható állapotból közvetett módon akár egy ember egyes személyiségjegyeire is következtethetünk. Ez alapján véleményt formálhatunk az intelligenciájáról, emocionális stabilitásáról, határozottságáról, szexuális kisugárzásáról és a szocializációjáról.

Milyen módszerekkel lehet a páciens mosolyát a fogorvosi rendelés során kiértékelni?

A mosoly kiértékelése során alkalmazott eszközök közül a fogászati fotózást tekintjük aranystandardnak. Természetesen lehetőségünk van más eszközök alkalmazására is. Például videókat is készíthetünk a pácienseinkről, amelyek további információval szolgálhatnak. A mozgásmintázatok megfigyelésével hasznos következtetéseket vonhatunk le és még pontosabb megfigyeléséket tehetünk a páciens mosolygása közben látottakról. A fogászati fotósorozat elkészítésével és kiértékelésével többek közt az alábbi dentofaciális esztétikát jelentős mértékben meghatározó tényezőket vizsgálhatjuk: arcszimmetria, ajakprofil, felső fogív középvonala, alsó fogív középvonala, Angle-féle állcsontrelációs helyzet, rágósík helyzete, fogazati rendellenességek (foghiány, torlódás, rotáció stb. …). Az esztétikai célú aligneres kezelések során legtöbbször csak a frontrégióban megfigyelhető fogazati rendellenességek korrekcióját végezzük. Ezek között szerepelnek a középvonal-eltolódások, a fogtorlódások, egyes fogak rotációja, valamint a fogak között látható rések. A harapási helyzetnek, a rágósík elhelyezkedésének, vagy az arcszimmetriának a megváltoztatásához felnőtt páciensek esetében hagyományos fogszabályzó készülék felhelyezésére és esetlegesen az ezt kiegészítő sebészeti beavatkozások elvégzésére van szükség. Az ilyen jellegű rendellenességek ellátása állcsont-orthopédiai beavatkozások elvégzését igényli.

Rubin szerint három különböző mosolygási formát tudunk megkülönböztetni:

• A zárt ajakkal történő mosolyt, amelyet visszafogott, udvarias mosolygásként jellemezhetünk.

• A szelfi mosolyt, avagy a közösségi média felületeken látható mosolyt, amely során csak a felső frontfogak látszanak.

• Végül az önfeledt, vagy felszabadult mosolyt.

Camara elveinek megfelelően az arc esztétikájának vizsgálata során a felszabadult mosolygáskor látható helyzetből kell kiindulni. Ugyanakkor ezt az állapotot a legnehezebb lefotózni, mivel a páciensek általában feszültek és idegesek a fotósorozat készítése során. Ennek megfelelően a fotózás megkezdése előtt fontos ellazítani és komfortossá tenni a beteget, hogy az „igazi” mosolyát is megmutathassa. A fotóstátusz rögzítése során minden esetben készítsük el a nyolc javasolt beállítás szerint készített képet és gyakoroljuk, hogy hogyan lehet a vizsgált értékeket a lehető leggyorsabban leolvasni róluk. Az arcesztétika vizsgálata mellett az alignerekkel történő kezelés lépéseinek megtervezésére és a kezelést követő korrekciók meghatározására is alkalmasak ezek a felvételek. A fogászati fotózással való ismerkedés kezdetén nyugodtan készítsünk a minimálisan szükségesnél több képet. Minél több képpel rendelkezünk, annál egyszerűbb lesz a tervezés. Mely anatómiai jellemzőket érdemes a kezelés megkezdése előtt, illetve a kezelés befejezését követően lefotózni és kielemezni? Az arcesztétika szempontjából a felső állcsont tulajdonságai számítanak meghatározóbbnak. Az alábbiakban ismertetjük, hogy mely jellemzőkre kell a kezelés során kifejezett mértékben tekintettel lenni. Ezek tiszteletben tartásával a páciensek és a kezelést végző orvosok számára is kielégítő eredményeket érhetünk el a beavatkozások befejezését követően. Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy először mindig a
felső állcsonton tervezett fogmozgatásokat tervezem meg, és ezt követően az alsó állcsonton végezni kívánt fogmozgatásokat ehhez igazítom.

A felső metszőfogak és a mosolyvonal

Teljes bizonyossággal kijelenthető, hogy a páciensek mosolyát a felső metszőfogak jellemzői befolyásolják a legnagyobb mértékben. Ideális esetben a felső frontfogak metszőéleinek lefutása harmonikusan követi az alsó ajakvonal lefutását. Ez azt jelenti, hogy mindkettő egy konvex, domború ívet ír le. Minél domborúbb ez az ív és minél több látszik a felső frontfogakból, annál fiatalosabbnak tűnik a páciens mosolya. Ez pedig közvetett módon a szépség, az életvidámság és az ártatlanság képét erősíti. Az aligneres kezelések tervezése során minden esetben kiemelt figyelmet fordítok arra, hogy a felső metszőfogak metszőéleinek lefutása az alsó ajakvonal lefutását kövesse. Továbbá arra is tekintettel kell lenni, hogy a felső metszőfogak incizális éle a szemfogak csücsökcsúcsához képest koronálisabb irányba helyezkedjen el. Amennyiben férfi páciensről van szó, úgy az is megengedhető, hogy a metszőélek a felső szemfogak csücsökcsúcsait összekötő egyenessel egy vonalban helyezkedjenek el.

Középvonal

Szakirodalmi cikkekben azt olvashatjuk, hogy ha a középvonaltól való eltérés mértéke nem haladja meg a 4 mm- es nagyságot, akkor az egy átlagos szemlélő számára legtöbbször észrevétlen marad. Azonban ez nem egy olyan megállapítás, amelyet egy megfelelő szakmai tapasztalattal rendelkező fogorvos a mindennapi gyakorlatban következmények nélkül alkalmazhat. Ennél jóval kisebb az a tényleges eltérés (kb. 1 mm), amelyet egy páciens még zokszó nélkül elfogadhat. Ezenfelül a páciensek szintén rendkívül kritikusan tekintenek a frontfogak dőlésében (inklináció) megfigyelhető eltérésekre. A felső metszőfogak között maradó rések (diasztémák) is tabunak számítanak. Bizonyos esetekben a felső oldalsó metszőfogak (12, 22) disztális oldalán lévő kis méretű rések jelenlétét még tolerálják. A tervezés során arra is ügyelek, hogy a két felső középső metszőfog tengelye frontális nézetből egymáshoz képest párhuzamos legyen, és hogy a felső frontfogak inklinációja oldalnézetből szintén azonos legyen. Én személyesen maximum 1 mm-t meg nem haladó középvonaltól való eltérést tudok elfogadni, de lehetőség szerint mindig a középvonali eltérések teljes körű korrekciójára törekszem. A fogak közti réseket mindig teljes mértékben zárom. Nagymértékű Bolton-eltérés esetén, ha a helyviszonyok ezt nem engedik, a felső oldalsó metszők disztális oldalán kis méretű réseket hagyok, amelyeket később kompozittal zárok.

Bukkális folyosó

A bukkális folyosó alatt mosolygás közben a fogak külső felszíne és a bukka belső felszínek között látható teret értjük. Azt a helyzetet tekintjük optimálisnak, amikor ez a folyosó még felismerhető, de nem túl nagy kiterjedésű. Ugyanakkor az sem kedvező, ha a folyosó túlságosan kis méretűre szűkül. A frontális nézetből készült felvételek elemzése során többször szembesülök azzal a helyzettel, hogy a felső premolárisok negatív torque-értékkel rendelkeznek. Amennyiben ez is korrekcióra kerül, akkor automatikusan egy esztétikailag sokkal kedvezőbb megjelenésű bukkális folyosó alakul ki a kezelés végére.

Ínylefutás

Azt az ínylefutást tartjuk megfelelőnek, amely a szemfogaknál és a felső középső metszőfogaknál a felső oldalsó metszőknél megfigyelhető nívóhoz képest magasabban fut. A felső oldalsó metszőknél ideális esetben az ínyszél 0,5 mm-rel koronálisabban helyezkedik el. Azonban ennél is fontosabb, hogy az ínylefutás szimmetrikus és harmonikus legyen. Amennyiben korrekcióra van szükség, úgy erre két
különböző lehetőség is rendelkezésünkre áll:

• A túlságosan magasan (apikálisan) elhelyezkedő ínyszél esetén parodontális plasztikai műtét keretei között pótolhatjuk a hiányzó ínymennyiséget (pl.: recessziófedés)

• A túl alacsonyan (koronálisan) elhelyezkedő ínyszél esetén pedig gingivektomia alkalmazása révén el tudjuk távolítani az ínytöbbletet.

A mosolygás közben megmutatkozó ínymennyiségnek is meghatározó szerepe van. Amennyiben mosolygás közben az íny túl nagy felületen válik láthatóvá, úgy ínymosolyról (gummy smile) beszélhetünk. A szakirodalom szerint esztétikailag még megfelelő lehet, ha a mosolygás közben láthatóvá váló íny magassága nem haladja meg a 3 mm-t. Azonban ha figyelembe vesszük az évek során megszerzett gyakorlati tapasztalatot és a páciensek egyre növekvő esztétikai igényeit, akkor azzal szembesülünk, hogy a betegeink csupán egy ennél kisebb értéket képesek maradéktalanul elfogadni. Az alignerekkel végzett fogszabályzó kezelések során csupán a tervezett fogmozgatások elvégzését követően kezdem el az ínylefutás korrekcióját. Ennek az az oka, hogy a fogszabályzás során az ínylefutás jelentős mértékben megváltozhat. A kezelések végén sokkal gyakrabban kerül sor gingivektómiára, mint parodontális plasztikai műtétekre. Az ínymosolyt szintén gyakran gingivektomia alkalmazásával korrigálom.

Fogszín

A szép mosolyhoz természetes hatású világos fogszín tartozik. Az elmúlt években számtalan olyan tudományos cikk jelent meg, amelyben világosan megcáfolják, hogy a fogfehérítés során alkalmazott szerek károsítanák a fogzománcot, vagy növelnék a fogszuvasodás prevalenciáját. A mélyhúzott sínekkel végzett kezelések végén mindig beiktatok egy olyan találkozót, amely során a páciens fogain lévő összes attachmentet eltávolítom és a szükséges apró korrekciókat is elvégzem. Ezt követően a páciensnek átadok egy (revíziós) alignert, valamint 16%-os karbamid-peroxid gélt és instruálom, hogy 2 héten keresztül napi két órán át a fehérítő hatású géllel feltöltött sínt viselje.

Fogforma

A fogak helyzeti rendellenességeinek korrekcióját követően érdemes a fogak klinikai koronájának szélességének és magasságának egymáshoz viszonyított arányait is megvizsgálni (ez optimális esetben 75% és 85% között van). Például a túlságosan keskeny oldalsó metszőfogak kifejezetten előnytelen esztétikai megjelenéssel rendelkeznek. Ha ezzel a problémával állunk szemben, akkor a metszőfogak kompozittal történő kiegészítését javaslom. Ugyanez igaz, ha a fogak zománcéle az erőteljes abráziós vagy attríciós hatások következtében túlságosan elkopott volna. Ebben az esetben is érdemes a zománcfelszínt megsavazni és adhezíven rögzülő kompozit tömőanyag segítségével kiegészíteni. A szabályozd meg, fehérítsd ki, majd építsd fel (Align-Bleach-Bond) technika először Amerikában terjedt el és onnan jutott Európába. Ezt a technikát Progressive Smile Designként (progresszív mosoly kialakítás) is ismerik. Ennek az az oka, hogy az egymásra épülő lépések helyes követése lehetővé teszi a páciens mosolyának optimalizálását. Ha a fogakat már előzetesen kifehérítettük, akkor az incizális él kompozittal történő kiegészítése sokkal egyszerűbbé válik, mivel a fogfehérítésen átesett fogzománc sokat veszít az eredeti transzparenciájából. Szintén felhívjuk a páciensek figyelmét arra, hogy a világosabb fogszín megőrzése érdekében célszerű évente két-három napig a fogfehérítő sínt újra viselni. Ez a kompozittömések felszínén megjelenő elszíneződések kialakulását is segít megakadályozni.

Overjet és funkcionális tér

Az előzetes fogfehérítésen kívül megfelelő nagyságú funkcionális teret is biztosítanunk kell az alsó frontfogak számára („Envelope of Function“) annak érdekében, hogy ténylegesen szép és hosszan tartó metszőél felépítéseket tudjunk készíteni. Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy minimálisan 2 mm nagyságú overjetet kell biztosítanunk, valamint meg kell akadályoznunk az okklúzió közben kialakuló met- szőfog-érintkezések megjelenését (12–22, 32–42). A fogak mesializációs hajlama és a fogazati attríció miatt a szemfogak folyamatosan disztális irányból érkező nyomásnak vannak kitéve. Ennek hatására a szemfogak idővel vesztibuláris irányba dőlhetnek, amely az alsó és felső metszőfogak torlódásához, vagy rotációjához vezethet. Ezt „harmadlagos” fogtorlódásnak is nevezhetjük. Az így kialakult helyzetet a szemfogak visszahúzásával, valamint a metszőfogak tengelyállásainak kiegyenesítésével és a fogak derotációjával kezelhetjük. Azonban a legtöbb esetben a páciens élete végéig tartó retenciós fázisra van szükség, hogy ennek a jelenségnek az újbóli kialakulását megakadályozhassuk. Szerencsére ezt megfelelő felvilágosítást követően a legtöbb páciens megérti és elfogadja. Az alignerekkel történő fogszabályzó kezelések kezelési terveinek ellenőrzése során mindig figyelembe veszem az előbbiekben ismertetett szempontokat. Ez alapján meg tudok győződni arról, hogy a stabil végeredményhez szükséges funkcionális tér biztosítható-e a kezelés végére.

Ajaktartás

A szakirodalom szerint a telt ajkak képesek a fogazat előnyös esztétikai megjelenésének további hangsúlyozására. Ezt a felső frontfogak megfelelő pozicionálásával jól ki tudjuk használni. Azonban az életkor előrehaladtával ezek a lehetőségeink csökkennek, mivel az ajakpír vékonyabbá és az ajak laposabbá válik. Ezt a helyzetet pedig nehéz, sőt bizonyos esetekben lehetetlen csupán a fogpozíciók megváltoztatásával korrigálni. Ezekben az esetekben különböző töltőanyagok segítségével (pl.: hialuronsav) és bőrgyógyászok vagy kozmetológusok be- vonásával tudjuk hatékonyan az ajkak teltségét helyreállítani.

Összefoglalás

Az alignerekkel történő esztétikai célú fogmozgatások során csupán egy jól meghatározható számú szempontot kell figyelembe venni. Ha a kezelés tervezése során a páciensről készített fotósorozatot is felhasználjuk, valamint kellő időt fordítunk a kezelési terv kidolgozására, akkor a legtöbb esetben valóban esztétikus megjelenésű és előre jól megjósolható eredményeket érhetünk el. Ha ezt még a kezelés végén kiegészítjük fogfehérítéssel és minimálinvazív módon, kompozittal történő fogforma-korrekcióval, illetve az ínylefutás is optimalizálásra kerül, akkor egy boldog, elégedett és a rendelőnkhöz lojális pácienst biztosíthatunk magunknak. Fontos szempont még, hogy ezt az eredményt nagy anyagi befektetés nélkül biztosítottuk a páciensünk számára.

Dr. Rebecca Komischke (Németország)