A CSONTGRAFTOK HOSSZÚ TÁVÚ STABILITÁSA VERTIKÁLIS AUGMENTÁCIÓ ESETÉN
Saját csont átültetése

Számos tényező felelős az implantációs fogpótlások hosszú távú sikerességéért és a stabil periimplantáris csontszintért. Az implantátum kialakítása mellett – pl. a mikrotexturált implantátumfelület és ideálisan csökkentett profilú fej a kilépési területen (platform switch) – elengedhetetlen a megfelelő csontpótlási eljárás kiválasztása. Annak ellenére, hogy az autológ csontgraftok alkalmazása a kezelés időtartamának megnövekedését eredményezi, hatékonyságuk miatt a későbbi eredmények jobbak, és szükségtelenné válhatnak a további beavatkozások.

Implantátumbehelyezés atrofizált állcsontba

Szokásos esetben az implantátumokat a rendelkezésre álló csontba helyezik be, és ínnyel fedetten hagyják gyógyulni. A csontágy sorvadásával azonban a periimplantáris csont már nem feltétlenül elegendő a hosszú távon stabil eredmény eléréséhez [5]. Különösen a mandibula hátsó területén, ahol a kortikális csont nagyon kifejezett lehet, az implantátum körüli csont vérellátása elégtelen, különösen, ha a vékony vesztibuláris csont gyorsan felszívódik. Ennek eredményeként kezdetben megnő a szondázási mélység, majd ennek talaján periimplantáris mucositis, illetve kezelés nélkül progresszív csontvesztéssel kialakuló periimplantitis alakulhat ki. Az alveoláris folyamat konfigurációjától függően a csontvesztés stabilizálódhat, ha az implantátum bázisánál a csont elég széles. A legtöbb esetben azonban hiányzik a feszes ínyszövet, ezért a gyulladás többször visszatér, a nyálkahártya mozgathatósága miatt különösen a linguális oldalon [1].

Anyagválasztás

Elégtelen csontkínálat esetén csontpótlást javasolt végezni, vagy az implantátum behelyezése előtt, vagy azzal egy időben. Ezen eljárások különböznek a műtéti technikában, elsősorban a csonthiány kitöltésére használt anyag vonatkozásában. Autológ anyag alkalmazásakor általában egy második sebészeti terület is szükséges, ahonnan a csontgraftot kinyerjük. Az anatómiai viszonyoktól és az alveoláris gerincrekonstrukció tervezett mértékétől függően a csontot leginkább a mandibula retromoláris régiójából nyerhetjük, illetve olykor a maxillából vagy a mentum területéről is [7]. Míg a mandibula retromoláris területéről a csontgyűjtés viszonylag kevés komplikációval jár, az áll területén a beavatkozás érzéskieséshez is vezethet. A maxilla területén rendelkezésre álló csontmennyiség nagyon kevés [7]. A nagy kiterjedésű rekonstrukciók esetén ajánlott a csípőtaréj használata donorterületként [16].

A mobilitás megőrzése és a posztoperatív stressz minimalizálása érdekében a crista iliaca belső területéről csak monokortikális csíkokat szabad eltávolítani [10]. Ha a csípőtaréjhoz hátulról férünk hozzá, kisebb posztoperatív terhelésről számol be az irodalom, ez azzal jár együtt, hogy a pácienst az anesztézia során át kell pozicionálni, amely önmagában is kockázatot jelent [11]. A csípőtaréjból kinyert autológ csont használatának legnagyobb korlátja maga a műtét szükségessége, amelyet általában kórházi, fekvőosztályos körülmények között végez a sebész.

Biológiai hasznosság

A nagyobb sebészi beavatkozások elkerülése érdekében különféle, nem autológ anyagok felhasználása került előtérbe, melyeket természetes anyagok feldolgozásával vagy szintetikus eljárásokkal nyernek [3]. Kimutatták azonban, hogy ezen anyagok biológiai hasznossága annál jobban csökken, minél kisebb a fehérjetartalmuk. A csontregeneráció a neoangiogenezis és a csont-remodeling lehetőségétől függ, amely jobban működik tehát, ha az anyag biológiailag sértetlenebb [6]. Sokan azonban úgy vélik, hogy ez is kockázatot jelent, mivel a megmaradó fehérje növelheti a betegségek átvitelének a kockázatát.

A biológiai regeneráció mellett az anyag mechanikai stabilitása is különösen fontos az alveoláris gerinc hibáinak megfelelő rekonstrukciójához, különösen vertikális csonthiány esetén. Kimutatták, hogy titánerősítésű PTFE membránokkal biztosítható leginkább a csontregeneráció és a megfelelő térfogat-stabilitás. A felszívódó membránokkal, különösen a tejsavszármazék anyagúakkal, kisebb térfogat-regenerációt érhetünk el, mint nem felszívódó membránok használatával [9].

Lágyszöveti menedzsment

A behelyezett csontpótló anyagot – a komplikációmentes gyógyulás és regeneráció érdekében – a lágyszövetnek teljesen és feszülésmentesen le kell fednie. Ehhez a mukoperioszteális lebenyt nagy felületen kell mobilizálni, különösen vertikális augmentáció esetében. Ehhez gyakran társul szövetveszteség a mukogingivális junkció területén, amely esztétikai és funkcionális nehézségeket eredményez, így további lágyszöveti műtét, mint például kötőszövet-átültetés vagy a vesztibulumplasztika válik szükségessé [1].

Perioszteális metszésnél ügyelni kell arra, hogy csak a perioszteum folytonosságát szakítsuk meg, a tápláló erekét ne. Ellenkező esetben fennáll annak a veszélye, hogy a mobilizált lágyszöveti lebeny vérellátása nem lesz megfelelő, amely veszélyezteti a sebgyógyulást [6].

Ez különösen olyan páciensek esetében fontos, akik már eleve rugalmatlan érrendszerrel rendelkeznek, például diabétesz vagy hypercholesterinaemia miatt. A jelentős mobilizáció gyakran bőséges vérzést és ödémát okoz, ez tovább rontja a páciens állapotát. Mindemellett, ha perforáció lép fel, és a graft regenerációja még a kezdeti fázisban van, az anyag könnyen fertőződhet. Ez növeli a nem-felszívódó csontpótlók alkalmazásának kockázatát, mely esetben csak kötőszövetes gyógyulás tapasztalható. A későbbi implantátumbehelyezés során ez a szövet ugyan mechanikailag erős lesz, de nem alkalmas az implantátum osszeointegrációjára. A később lokálisan fellépő fertőzések – mint például a periimplantáris mucositis – eredményeképp gyorsan elvész a helyreállítottnak vélt gerinctérfogat [3].

Alternatívaként vesztibuláris metszésből mukoperioszteális lebeny képzése javasolt a vertikális graft lefedésére [16].

A csontaugmentáció kívánt mértékétől függően a lebeny mélyen a vesztibuláris lágyszövetbe terjedhet. Emiatt óvatosan kell eljárni a parotis kivezető csövénél (a maxillán a hátsó régióban) vagy a mentális ideg kilépésénél (a mandibulán), az anatómiai képletek megőrzése érdekében. Mivel – a perioszteális metszéssel ellentétben – ez az eljárás a lágyszövet szerkezetét is megváltoztatja, az implantátum behelyezése után lágyszöveti többlet keletkezik, amelyet újabb műtéttel vissza kell helyezni eredeti helyére (apikálisan elcsúsztatott lebeny).

A graft stabilizálása

A stabil szöveti ellenállás eléréséhez a behelyezett anyagot stabilizálni kell. A múltban többször megkísérelték a vertikális augmentációt xenogén vagy allogén blokkokkal elérni.

Kezdetben ez azért nem sikerült, mert nem volt lehetséges a graftot pontosan a helyi csontviszonyokhoz illeszkedő formájúra alakítani, emiatt nem sikerült csontrekonstrukciót sem elérni [8]. A páciensek részére egyedileg (CAD/CAM technológiával és 3D-s tervezés /CBCT/ segítségével) kialakított csontblokkokat továbbfejlesztésük ellenére is nagy komplikációs ráta jellemezte [2]. Ennek lehetséges okai közé tartozik az elégtelen neoangiogenézis és a szükséges graft-reosszifikáció; ez a technika tehát még nem fejlődött olyan szintre, hogy a vertikális augmentációt reprodukálhatóan lehetségessé tegye. Másfelől a CAD/CAM-kialakított fémháló használata ígéretesnek tűnik, mivel az ilyen típusú háló precízen a defektus konfigurációjához illeszthető [14]. A technika kidolgozói xenogén és autológ anyag keverékét ajánlják a lehető legjobb regeneráció elérése érdekében.

Autológ csont kinyerésekor az elülső csípőtaréjból (monokortikális csíkok formájában) vagy a mandibula retromoláris régiójából stabilizáló, vékony csontlemezeket is ki lehet alakítani [6]. Ehhez a monokortikális csontcsíkról eltávolítjuk a szivacsos csontállományt, vagy legalábbis összenyomjuk, és gyémántkorong segítségével vékony korongformát vagy lemezeket alakítunk a mandibula tömör kortikális tömbjeiből. A lemezek közötti rést tömörített spongiosával, vagy szemcsés kortikális csont és helyileg nyert csontforgács keverékével tölthetjük ki.  Ennek az az előnye, hogy az alveoláris gerincrekonstrukciót kizárólag autológ anyaggal végezzük, így a csontérést követően az eredetileg jelen lévő, és az augmentált csont között gyakorlatilag nem észrevehető az átmenet. A CAD/CAM technikával gyártott allogén csontblokkoktól eltérően azonban az autológ anyag feldolgozása nagy odafigyelést igénylő és időigényes eljárás [13]. A vertikális augmentáció mértékét a rögzített csontlemezek szélessége határozza meg. Különösen a csípőtaréjból nyert monokortikális csontcsíkok formázhatók könnyen úgy, hogy elegendő anyag álljon rendelkezésre a kiterjedt alveoláris gerincrekonstrukcióhoz. A csontaugmentáció nagy kiterjedése miatt azonban gondoskodni kell a megfelelő lágyszöveti fedésről is, ahogy azt korábban említettük (1. a–k ábrák).

Periimplantitis – egy speciális eset

Az ismétlődő periimplantitis által okozott csontdefektus korrekciója a vertikális csontpótlás speciális formája. A krónikus fertőzés korlátozza a lágyszövetek regenerálódásának képességét. A lágyszövet elvesztése vagy a seb dehiszcenciája gyakran már a lebenyképzés során észrevehető. Ezt széles alapú mukoperioszteális lebeny képzésével kompenzálhatjuk.

Reosszeointegráció csak akkor érhető el, ha az alkalmazott anyag biológiai hasznosulása magas, és a behelyezett anyag stabil helyzetét vertikálisan elegendő mennyiségű környező élő csont jelenléte biztosítja [15]. A periimplantáris csont szintjén túlérő augmentáció gyakran eredményez dehiszcenciát még akkor is, ha az implantátumot a csontpótlás után a mobilizált mukoperioszteális lebennyel lefedték (2/a-n. ábra).

Diszkusszió

A periimplantáris csontvesztéssel összefüggő csontreszorpció jelenségét a vertikális augmentáció vonatkozásában részletekbe menően vizsgálták [3]. A csont stabilitását több tényező határozza meg. Először is, megfelelő csontszilárdság szükséges a stabil csontágyhoz. Ezt korlátozhatja, ha az alkalmazott anyag nem eléggé porózus, különösen szintetikus anyag esetében [9]. A stabilitást korlátozhatja az anyag reszorpciós viselkedése is. Ha a várt helyettesítő reszorpció gyorsabban megy végbe, mint a reosszifikáció, a csontágy nem lesz kellően stabil az implantátum alátámasztására [12].

Nem felszívódó anyagok esetében a lágyszöveti dehiszcencia vagy a sebfertőzés az anyag bakteriális kolonizációjához vezethet a porózus szerkezet miatt. Ahogy a fertőzés krónikussá válik, az egyes szemcsék fokozatosan elveszhetnek. A csontos rekonstrukció mellett az augmentált terület reszorpciós viselkedését is befolyásolhatja az implantátum körüli lágyszövet [1].

A magasan tapadó szalagok vagy a mozgó nyálkahártya folyamatos funkcionális mikromozgásokat okozhatnak, ami szintén reszorpcióhoz vezet. Ezért a lágyszöveti menedzsment nemcsak csontpótláskor fontos, de felszabadításkor, illetve azt követően is elég széles, keratinizált nyálkahártyának kell körülvennie az implantátumot.

Az implantátum tervezésének az implantátum körüli csontszint fenntartására gyakorolt hatására vonatkozó klinikai vizsgálatokat nem augmentált állcsonton végzik, a statisztikai módszerek által igényelt nagy esetszám miatt. Gyakran nincs fellelhető különbség. Úgy tűnik azonban, hogy a mikrostrukturált implantátumfelület és a kortikális régióban mikromenetes nyaki rész előnyös a csontpótolt területre történő implantálás esetén [4].

Klinikai jelentőség

Az alveoláris gerinc defektusainak vertikális augmentálása többféle módszerrel végezhető el, amelyeket számos paraméter befolyásol. Különösen innovatív koncepciók esetében szükséges alaposan mérlegelni ezeket a paramétereket, hogy tudatosan kihasználjuk az autológ csont­átültetések alkalmazásával elért jó eredményekhez képest a feltételezett előnyöket.

Dr. Neugebauer Jörg, dr. Kisler Frank, dr. Kisler Steffen, dr. E. Zöller Joachim (Németország)
Az irodalmi hivatkozások a következő címen elérhetők: www.teamwork-media.de/literatur
Forrás: EDI Journal 2018/3