A CBCT előnyei a mandibula rágózónájában

A fossa submandibularis a mandibula egyik fontos anatómiai képlete. Ebben a behúzódásban foglal helyet a submandibularis nyálmirigy. Erre a területre kiemelt figyelmet kell fordítani az implantológiai és szájsebészeti beavatkozások során. Minden erre a régióra lokalizálódó beavatkozást kellő körültekintéssel kell végezni, hogy elkerülhessük az itt található képletek megsértését. A fossa submandibularis (submandibular fossa, SF) eltérő anatómiai variációkban is megjelenhet. Egyes szerzők leírták már erősen előredomborodó és lapos területként is. Néhány esetben sem bimanuális vizsgálattal, sem röntgenfelvételeken nem lehet lokalizálni a linea mylohyoideát. A hagyományos röntgenfelvételek csak korlátozott mértékben alkalmasak ezen anatómiai variációk pontos megfigyelésére, azonban a modern képalkotó eljárások, mint a CBCT (cone beam computer tomography) lehetővé teszik, hogy három dimenzióban vizsgáljuk a fossa submandibuláris kiterjedését és konkavitásának a mértékét.

Ennek a cikknek az a célja, hogy bemutassa – egy 65 éves, jó általános egészségügyi állapotban lévő, nem dohányzó férfi páciens ellátásán keresztül –, hogyan kerülhető el sikeresen a fossa submandibuláris anatómiai határainak a megsértése CBCT-felvételek segítségével. A megfelelő primer stabilitás elérése érdekében, az előzőleg beültetett és elveszett implantátumnál hosszabb implantátumot kellett felhasználnunk. Az implantátum pontos behelyezését a canalis mandibularis és a fossa submandibuláris közé CBCT-felvételek felhasználásával sikerült biztosítani. A páciens nem számolt be érzészavarokról az implantátumok beültetését követően. Az esetet a protetikai fázis befejezése után 14 hónappal sikeresként értékeltük.

Ez az eset jól alátámasztja és bizonyítja a CBCT -felvételek fontosságát és szükségességét, mivel lehetővé teszi a kezelőorvos számára, hogy a páciens esetlegesen félrevezető panaszai ellenére, már a kezelés tervezése során, pontos végleges kezelési tervet állítson fel.

A fossa submandibuláris egy benyomat a mandibula testének belső felszínén, a linea mylhyoidea alatt. Itt helyezkedik el a submandibuláris nyálmirigy. Erős lingualis konkavitással rendelkező mandibulákban sokkal nagyobb esély van a lingualis kortikális perforációjára sebészi beavatkozások során. Ez kifejezetten igaz implantátumok beültetése esetén. A keresztirányú felvételek rendkívül alkalmasak a mandibula anatómiájának a megítélésére, és már az implantológiai vagy szájsebészeti beavatkozások tervezése során lehetőséget biztosít a fossa submandibuláris elhelyezkedésének és mélységének a felmérésére. Radiológiai felvételeken a fossa submandibuláris egy ovoid, elmosódott határral rendelkező radiolucens képletként írható le a mandibula jobb és bal oldalán. A fogorvosi rendelőkben széleskörűen használt hagyományos panoráma- és periapikális felvételek egy háromdimenziós tárgyat ábrázolnak két dimenzióban. Más anatómiai képletek szuperpozíciója, a trabekuláris csontszerkezet és a mandibula elvékonyodása miatt a fossa submandibuláris helyzete a legtöbb esetben nem határozható meg egyértelműen a linea mylohyoidea-hoz képest.

A fogorvosi rendelőkben megtalálható CBCT-készülékek egyértelműen a modern technika vívmányai közé tartoznak. Ez a technológia lehetővé teszi a maxillofaciális régióban lévő csontos képletek pontos, három dimenzióban történő kiértékelését. Segítségével pontosan meghatározhatjuk a fossa submandibuláris szaggitális, axiális és koronális kiterjedését és elhelyezkedését. A mandibula moláris régiójában történő szájsebészeti és implantológiai beavatkozásokkal foglalkozó szakirodalomban jól megfigyelhetjük a fossa submandbuláris fogászati jelentőségét. A fossa submandibuláris elhelyezkedésének és mélységének a pontos ismerete elengedhetetlen, hogy biztosan elkerüljük a kortikális perforációját, a vérömlenyképződést, valamint a duzzanat miatt kialakult légzési nehézséget követően esetlegesen bekövetkező fulladást. Ezenfelül egy jó radiológiai felvétel segítségével lehetőség nyílik az operáló orvos számára, hogy az implantátumok behelyezése során maximálisan kihasználja a fossa submandibuláris és a canalis mandibularis közti teret az említett képletek megsértése nélkül.

Esetbemutatás

Az alábbiakban bemutatásra kerülnek azok a váratlan tünetek, amelyek a végleges diagnózis felállításához szükséges CBCT-felvétel hiánya miatt folyamatosan megjelentek, és bemutatjuk a hagyományos panorámaröntgen-felvétel hiányosságait is.

A páciens egy mozgatható, háromtagú híd miatt kereste fel a rendelőnket. A híd 45-ös és 47-es pozíciókban lévő implantátumokon volt cementezéssel rögzítve, a 46-os fog helyén hídtag volt. Kezdetben a páciens elzárkózott a röntgenfelvételek készítésétől, ezért először nem tudtuk az egyik implantátum eltávolításának a szükségességét megállapítani. Végül három különböző röntgenfelvétel készült az implantátum eltávolítását megelőzően, egy panoráma-, egy periapikális és egy CBCT-felvétel.

A 65 éves, nem dohányzó, alapbetegséggel nem rendelkező férfi páciens fő panasza a következő volt: „Újból be kell ragasztani a mozgatható hidamat.” Az első találkozás során a páciens a háromtagú híd újbóli becementezésének a költségéről érdeklődött, és bemutatott egy 6 hónapja készült periapikális felvételt (1. a ábra). Egy új röntgenfelvétel készítésének a lehetőségét elutasította az „egyszerű újra cementezés” előtt. A páciens elmondása szerint az implantátumokat 5 éve helyezte be lebenyképzés nélkül egy jelenleg visszavonult fogorvos, akit már nem tud elérni. A röntgenfelvétel kiértékelése és a klinikai vizsgálatok elvégzése után a kiindulási diagnózis a következő volt: az egyik felépítményt rögzítő csavar kilazulása miatt alakult ki a fokozott mozgathatóság (2. ábra). Az első kezelési terv a híd eltávolítása, a rögzítőcsavarok gyártói utasítás szerinti megszorítása és a híd újracementezése volt. (A terv.)

A páciens elfogadta az előbb felvázoltakat, és aláírta a kezelési tervet. A híd szorosan rögzült a meziálisabban lévő implantátumhoz, míg sokkal lazábban a disztálisan lévőhöz. A meglévő hidat le kellett vágni, és egy új hidat kellett készíteni. (B terv.) A fémkoronákon keresztül egy kisméretű hozzáférési nyílást próbáltunk kialakítani, hogy az implantátumfelépítmények rögzítőcsavarjait elérhessük (3. ábra). Annak ellenére, hogy nem sikerült elérni a rögzítőcsavarokat, tovább nőtt a híd mobilitása. Ezután egy periapikális felvétel készült, hogy felmérjük a 47-es pozícióban lévő implantátum állapotát (1. b ábra). Az új röntgenfelvételen egy radiolucens sávot lehetett megfigyelni a disztálisan elhelyezkedő implantátum körül, továbbá megállapítást nyert, hogy a meziálisan lévő implantátumról le kell vágni a koronát, hogy hozzáférjünk a felépítményt rögzítő csavarhoz.

Az új kezelési terv a következőket tartalmazta: A disztálisan lévő implantátum eltávolítása és egy új implantátum behelyezése, egy hosszú távú ideiglenes korona készítése a 45-ös pozícióban lévő implantátumra, és két hónap múlva egy új, kéttagú híd készítése. (C terv.) Azért döntöttünk egy kéttagú híd elkészítése mellett egy háromtagúval szemben, mivel a háromtagú híd mezio-disztális helyigénye 21 mm volt a rendelkezésre álló 18 mm-rel szemben.

Az eltávolított implantátum hossza, és a panorámaröntgen-felvételen mért rendelkezésre álló csontmagasság 8 mm volt (4. ábra). Mivel az ebben a pillanatban rendelkezésre álló diagnosztikus információk nem voltak elegendőek az  új implantátum átmérőjének és tengelyállásának a meghatározásához, a páciens beleegyezett egy CBCT-felvétel készítésébe. (D terv.) Ezután CBCT- (Planmeca ProMax 3D s, Planmeca Oy, Helsinki, Finnország, 1. táblázat) felvétel készült a madibula jobb oldali moláris régiójáról. A felvétel kiértékelése Planmeca szoftverrel (Romexis 2.5.1.R) történt. Az implantátum legoptimálisabb pozícióját jól bemutató transzverzális CBCT-szeleten mért csontmagasság és a meghatározott tengelyállás lehetővé tette, hogy egy 13 mm hosszúságú implantátum (853213 – 3,2 mmD, 13 mmL Implant Direct Legacy3, Implant Direct, CA, USA) 35^o-os, a fossa submandibuláris elkerülése érdekében lingualisan dőlt tengelyállással behelyezésre kerüljön (5. ábra).

A kezelések időpontjai

2014. 03. 31.: Diagnózis és végleges kezelési terv felállítása.
2014. 04. 02.: A páciens telefonos megkeresése, amire nem reagált, valószínűleg a kezelési tervben bekövetkezett változások miatt.
2014. 04. 06.: 3,2×13 mm-es implantátum sebészi sablon nélkül történő behelyezése (6. ábra).
2014. 04. 15.: Telefonos megkeresés pozitív visszajelzéssel.
2014. 06. 14.: Implantátum felszabadítása és nyitott kanalas lenyomatvétel.
2014. 06. 17.: Telefonos megkeresés pozitív visszajelzéssel.
2014. 06. 21.: Kéttagú fémkerámia híd cementezése Temp Bonddal (7. ábra).
2015. 08. 10.: Egyéves kontroll esztétikailag és funkcionálisan megfelelő végeredménnyel (8. ábra).

A páciens felvételeinek a kiértékelése

1. Axiális CBCT-szelet, amelyen a fossa submandibuláris elkerüléséhez szükséges 35^o-ban dőlő tengelyállás és a szükséges átmérő (3,2 mm), valamint a hossz (13 mm) meghatározásra került (9. ábra).

2. Koronális CBCT-szelet, amelyen a csontfurat mellett buccalisan 2,5 mm, és a lingualisan 1,9 mm csontvastagság került meghatározásra (10. ábra).

3. Transzverzális CBCT- szelet, amelyen jól látszik a mandibula linguális részének a fossa submandibulárisnak megfelelő behúzódása (11. ábra).

4. Axiális CBCT-felvétel, amelyen látható az eltávolított implantátum pozíciójában mért 8 mm-es csontmagasság (12. ábra).

A panorámafelvétel mindkét oldalán jól látható a canalis mandibularis lefutásának megfelelő radiolucencia, és a felette elhelyezkedő linea mylohyoidea-nak megfelelő radiodenzitás. Mivel a fossa submandibuláris nem ábrázolódik a röntgenfelvételen, a felvétel könnyen azt a hamis illúziót keltheti, hogy a canalis mandibularisig rendelkezésre álló csontmennyiség elégséges egy hosszabb implantátum befogadására.

Megbeszélés

Egy nagyobb átmérőjű implantátum felhasználása is szóba jöhetett volna, ha nem állnak rendelkezésre a CBCT-felvételek. Azonban az okkluzális irányból vizsgált CBCT-szeleten megfigyelhető volt, hogy egy nagyobb átmérőjű implantátum elpusztította volna az implantátum mellett elhelyezkedő lingualis kortikálist (10. ábra). Az implantátum behelyezése a jobb gyógyulás érdekében lebenyképzés nélkül történt. Hagyományosan nem szükséges CBCT-felvétel készítése szóló implantátumok behelyezésekor. Azonban ez az eset felhívja a figyelmet a CBCT fontosságra olyan eseteknél, mint amikor egy kifejezett fossa submandibulárissal állunk szemben (11. ábra).

Kis csontszélesség esetén javasolt a lebenyképzés, hogy végig kontrollálhassuk a fészekfúrókat, ahogy elérik a kívánt mélységet. Azonban ez csak akkor ajánlott, ha csupán egy panorámafelvétel áll rendelkezésünkre a csontviszonyok kiértékeléséhez, mivel a lebenyképzés további csontveszteséghez vezet. Az itt bemutatott esetben nem képeztünk lebenyt (6. ábra), továbbá a páciens nem számolt be a beavatkozást követő fájdalomról vagy duzzanatról.

A CBCT-felvételek segítségével lehetőségünk van a maxillofaciális régióban lévő képletek háromirányú kiértékelésére (szaggitális, koronális és axiális). Számtalan előnye közül fontos kiemelni, hogy ezeknél a felvételeknél nem jön létre szuperpozíció, lehetőség van a vizsgált terület háromdimenziós megjelenítésére (kiválóan alkalmas a páciensek számára bemutatásra), és a hagyományos CT-felvételekhez képest elenyésző sugárdózis szükséges az elkészítésükhöz. CBCT-felvételek segítségével a fossa submandibuláris alakja, kiterjedése és elhelyezkedése nagy biztonsággal és pontosan meghatározható. A panoráma- és periapikálisfelvételek csak korlátozott mértékben alkalmasak a fossa submandibuláris kiértékelésére. Jacobs és munkatársai leírták, hogy a fossa submandibuláris az általuk vizsgált panorámafelvételek 94%-án felismerhető volt, azonban csak a felvételek 49%-án lehetett egyértelműen azonosítani. Ezek alapján kijelenthető, hogy a hagyományos röntgenfelvételeken a fossa submandibularis hiánya nem zárja ki egyértelműen a fossa jelenlétét.

Az itt bemutatott esetben lehetőségünk volt, a páciensről készült háromdimenziós felvételek alapján a csontviszonyok kiértékelésére. A vizsgálat során a fossa submandibuláris nagyon mélynek bizonyult. Továbbá lehetetlen lett volna elvégezni a sebészi beavatkozásokat CBCT-felvételek nélkül. A mandibula moláris régiójában végzett sebészi beavatkozások előtt fontos a megfelelő képalkotó vizsgálatok elvégzése. A CBCT-felvételek segítenek a fossa submandibuláris olyan anatómiai variációinak a felismerésére, amelyek hagyományos röntgenfelvételeken észrevétlenek maradnának. Az itt bemutatott esetben csupán a CBCT-felvételnek köszönhetően volt lehetőségünk az anatómiai korlátok pontos meghatározására. Továbbá a fossa submandibuláris méreteinek pontos meghatározása és a vizsgált terület háromdimenziós megjelenítése olyan egyedülálló előnyei a CBCT technológiának, amelyek lehetővé teszik az anatómiai képletek még pontosabb tanulmányozását. Már több szerző leírta, hogy hogyan növelték az elvégzett implantációs beavatkozások sikerességét a preoperatív CBCT-felvételek. A fogatlan állcsontgerinc szakaszának háromdimenzióban történő pontos vizsgálata, és ezt követően az implantátumok precíz behelyezhetősége abba az irányba mutatnak, hogy a CBCT-felvételekre az implantációs beavatkozások tervezése során szükség van.

Annak ellenére, hogy a CBCT-technológia folyamatosan fejlődik, a felvételek elkészítésével járó előnyöknek mindig meg kell haladniuk a lehetséges kockázatokat.

Parnia és munkatársai 100 CT-felvételt elemeztek ki, amelyek olyan páciensekről készültek, akiknél a későbbiekben implantációs beavatkozásokat terveztek. A fossa submandibuláris mélységét a lingualisan mért konkavitás legmélyebb pontjának megfelelően határozták meg. A legnagyobb mért érték 6,6 mm volt. A lingualisan mért konkavitás mértékét 3 csoportba osztották. Két milliméternél nagyobb konkavitást mértek az esetek 80%-ában. Az esetek 20%-ában a konkavitás mértéke 2 mm-nél kisebb volt (I. típus), és az esetek 52%-ában 2-3 mm között mozgott (II. típus). A vizsgált esetek 28%-ánál mértek 3 mm-nél nagyobb konkavitást (III. típus). A mért értékek szórása nem mutatott szignifikáns összefüggést (P>0,5) a páciensek életkorával vagy nemével. Kobayashi és munkatársai arra a megállapításra jutottak, hogy a CT-vel mért értékek 0–1,11 mm-rel (0-6,9%), míg a CBCT-vel mért értékek 0,01-0,65 mm-rel (0,1-5,2%) tértek el a tényleges méretektől. A mérési hiba 2,2% és 1,4% volt (P.0001). Az előbb leírtak alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a CBCT alkalmas a fossa submandibuláris mélységének a pontos meghatározására. Lascala és munkatársai arra a megállapításra jutottak, hogy annak ellenére, hogy a CBCT-felvételek kisebbnek mutatják a koponya különböző pontjai közti távolságot, ez csupán a koponyaalap környékén okoz szignifikáns eltéréseket, ezért a CBCT megbízhatóan alkalmazható a dentoalveoláris képletek méretének a meghatározására.

Chan és munkatársai az implantációs beavatkozások során a lingualis kortikális perforációjának a valószínűségét 1,1 és 1,2% közt találták. Továbbá ez legnagyobb valószínűséggel U alakú állcsontgerinc esetén következik be.

Összefoglalás

Hagyományos, kétdimenziós felvételek (magasság és szélesség) csak erősen korlátozott mértékben alkalmasak háromdimenziós információk (mélység) meghatározására. Ez jelentősen korlátozza a felhasználhatóságukat. Néhány esetben, például mély fossa submandibuláris jelenléte esetén, az implantátumok méretének meghatározásához szükség van az anatómiai képletek háromdimenziós megjelenítésére. Bizonyos körülmények fennállása esetén, a CBCT által biztosított mindhárom dimenzióban elvégezhető mérések, elengedhetetlenek. A hagyományos panorámafelvételekhez képest a CBCT-felvételek használata jelentős mértékben hozzájárulhat a pontosabb diagnózis és a lehető legoptimálisabb kezelési terv felállításához.

Dr. Souheil Hussaini (Dubaj)
Forrás: Dental Press