A betegvizsgálat menete temporomandibuláris panaszok esetén

Immár több mint három éve annak, hogy a Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikáján létrejött a temporomandibuláris ízület (TMI) megbetegedéseivel foglalkozó munkacsoport.

Azóta az egyre növekvő számú beteganyagon végzett vizsgálatokat alapul véve, az egyre gyarapodó irodalmi adatokat feldolgozva már számos előadásban, illetve nyomtatott orgánum segítségével igyekeztük a fogorvos kollégák figyelmét a problémakörre összpontosítani, a betegségcsoport kezelésének első és leghatékonyabb pillérét, a helyes diagnózis felállításához vezető utat, annak módszereit velük megismertetni. Törekvéseink többé-kevésbé sikerrel jártak, hiszen betegeink száma exponenciális növekedést mutatott, s mutat a mai napig is. Éppen ezért éreztük szükségét annak, hogy kicsit kibővítettebb formában ismét e fontos alappillér, a diagnosztika kérdését tárgyaljuk. Napjainkban a különböző vizsgálati eljárások széles tárháza áll rendelkezésünkre, az egészen egyszerű, eszköz nélkül elvégezhető fizikális vizsgálatoktól a bonyolult, néhol költséges eszközöket és nem utolsósorban tapasztalatot igénylő módszerekig. Összefoglalónk célja, hogy rendszerbe foglalva áttekintsük a jelenleg leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai lépéseket, eljárásokat. A most következő sorokban ismertetjük azon lépéseket, melyekkel a nemzetközi irodalommal egybehangzóan a betegvizsgálat egyfajta standardizált módját igyekszünk megvalósítani. Célunk nem a létező összes eljárás taxatív felsorolása volt, hanem egy olyan áttekintést adni, mellyel a gyakorló fogorvosi praxis során egyszerűbbé és hatékonyabbá válhat a temporomandibuláris ízületi betegségek diagnosztizálása.

Anamnézisfelvétel
Mint bármely megbetegedés esetén, a TMI-panasszal érkező beteg esetén is elengedhetetlen a részletes, kiterjedt anamnézis felvétele. Az általános anamnézisnél figyelemmel kell lennünk a beteg pszichés állapotára, esetleges korábbi (fizikális és lelki) traumákra is. Ezeken kívül lényeges, hogy tudjuk, a beteg mióta észleli panaszait, illetve mikor értékelte úgy, hogy az számára problémát jelenthet. Rá kell kérdeznünk arra is, korábban volt-e már valamilyen, a rágóízületre irányuló kezelése (általában mélyhúzott harapásemelő sínt említenek a betegek). A beteg szubjektív panaszérzetéhez érdemes megkérdeznünk, hogy egy tízes skálán hányasnak értékelné az ízületi panaszait.

Fizikális vizsgálatok
A temporomandibuláris diszfunkciós (TMD) betegek fizikális vizsgálata az általános fizikális vizsgálat módszerei (inspekció, palpáció, auszkultáció) szerint történik.

Inspekció/megtekintés
A rágóízület nem független a szervezet többi részétől, ezért fontos, hogy először a beteget egészében vizsgáljuk. Megkérjük a pácienst, hogy nyugodt, egyenes testtartással álljon egy homogén felület (például a rendelő fehér fala) elé. Szemből és oldalról is vizsgáljuk ilyenkor a beteget. Tipikus a vállak előreesése, a hát erős lordosisa, vele párhuzamosan a nyak kifejezett kyphosisa, valamint a mandibula hátrahelyeződése. Az arc megtekintését szintén több oldalról végezzük, és sokszor már külső megtekintésre markánsan láthatók a TMI-diszfunkció jelei: aszimmetriák az arcon, korlátozott mozgathatóság, látható felületi eltérések vehetők észre a betegen. Az ízület megtekintéses vizsgálatával ellenőrizzük a kétoldali mozgások minőségét, esetleges korlátozottságát. Tipikus lelet a mandibula nyitáskor észlelhető oldalirányú deviációja. Ekkor a középvonal a kevésbé szabad ízület oldala felé mozdul el, de a nyitás fokozásával S alakú pályát leírva a középvonal felé visszatér. Deflexiókor a mozgáspálya végig kitérő jelleget mutat, a középvonal a beteg oldal irányába tér ki. Ekkor mérhetjük a szájnyitás mértékét is. Megtartott fogazat esetén a két középső metsző egymástól való távolságát mérjük, férfiaknál 40, nőknél 35 mm alatti értékek esetén már korlátozott szájnyitásról beszélünk. Az oldalmozgásokat ugyanígy mérhetjük, ekkor a 8 mm alatti értéket tekintjük a korlátozott mozgás határának.

Tapintásos vizsgálatok
A temporomandibuláris régióban elsősorban az állkapcsot mozgató izmokat vizsgálhatjuk tapintással. Ekkor elsősorban fájdalmasan reagáló területeket keresünk, olyan triggerzónákat, ahol a beteg érzékenyen reagál. Az aszimmetriák, izomremegések, spasztikus területek szintén tapintással vizsgálhatók. A legtöbb izom direkt betapintható, míg a m. pterygoideus lateralis indirekt módon, működése révén ellenőrizhető. Ekkor megkérjük a beteget, hogy az állcsúcsra gyakorolt enyhe nyomás ellenében állkapcsát előretolja, így e műfogás segítségével könnyen felfedhető az izom esetleges fájdalmassága. Az ízület érzékenységét, fájdalmát tapintással vizsgáljuk, nyugalomban, illetve szájmozgások közben. Az ízületeket laterális és dorzális irányból tapintjuk, figyelve a beteg reakcióját. A dorzális tapintást a külső hallójárat felől végezzük el, a mandibula nyugalmi helyzetében, a kisujj begyét az ízület hátsó részére helyezve. A rágóizmok érzékenységét és az izomfeszességet szintén palpációval vizsgáljuk az izom relaxált állapotában. Pozitív lelet a tapintásra jelentkező fájdalom, nem pedig a nyomásérzékenység. Találkozhatunk kiterjedt vagy körülhatárolt fájdalommal, melyet elsősorban a nagyobb izmokban lehet kitapintani. A körülhatárolt fájdalom a myofascialis fájdalom szindrómára jellemző, ahol triggerpontok formájában kis feszes területek tapinthatók ki az izmokban. Ezeknek a túlérzékeny területeknek a mechanikus ingerlésével az izomtól távoli, de jellemző lokalizációjú helyeken válthatunk ki kisugárzó (referens) fájdalmat.

Az ízületi hangjelenségek vizsgálata (auszkultáció)
A temporomandibuláris ízületben bekövetkező elváltozások számos esetben az ízületből eredő kisebbnagyobb hangjelenséggel járhatnak. Ezek a hangok az egészen finom, dörzsölésszerű hangoktól (crepitatio jelenléte az ízfelszínek strukturális elváltozására utal, ízületi arthrosis jellegzetes hangjelensége, melyet gyakran kísér spontán vagy rágásra, szájmozgásra jelentkező fájdalom, illetve az ízület tapintási érzékenysége) a komoly, néhány lépésről is hallható kattanásokig terjedhetnek. Nagyon sok esetben a kattanást nem hallhatjuk, hanem érdekes módon ujjainkkal tapinthatjuk. Az ízületi kattogás tipikus példája a discus reverzibilis diszlokációja esetében hallható, amikor a száj nyitásakor a fejecs a discust mintegy maga előtt tolva halad előre a tuberculum articulare lejtőjén, majd a nyitás bizonyos stádiumában a discus visszaugrik megfelelő helyzetébe, sokszor jól hallható kattanással kísérve. A száj zárásakor gyakori jelenség, hogy a reponálódott discus újra elhagyja pozícióját, ismét kattanó hang kíséretében (reciprok kattanás). Fontos kiemelni, hogy önmagában az ízületi hangjelenség nem jelez feltétlenül patológiás folyamatot, különböző okok állhatnak hátterében, és kezelést is rendszerint akkor igényel, ha mozgáskorlátozottsággal vagy fájdalommal társul. A hangjelenségeket vizsgálhatjuk az ízület tapintásával egybekötött direkt hallgatózással, illetve fonendoszkóppal történő auszkultációval.

Az ízület provokációs vizsgálata
Az ízületek érzékenységének vizsgálatára a tapintásos vizsgálat mellett az ún. provokációs teszt is alkalmas. Ilyenkor a beteget a 2. moláris fogak közé helyezett tömött vattarolnira vagy műanyag rúdra haraptatjuk rá. A ráharapásoldali ízületben disztrakciós hatás érvényesül, a másik oldalon pedig nyomás alá kerülnek az ízfelszínek, ami arthritis esetén fájdalmat vált ki. Trauma hatására kialakuló condylus mögötti ödéma miatt a beteg előretolt helyzetben rá tud harapni a vattarolnira, a retrúzióval kombinált ráharapás azonban éles fájdalmat vált ki, csakúgy, mint a mandibula hátrahúzása, hátranyomása. Ha a trauma ízületi folyadékgyülem kialakulását eredményezi, a moláris fogak inokklúzióját állapíthatjuk meg a beteg vizsgálatakor.

Az ízületi reziliencia vizsgálata
Az ép rágóízület csontképletei rágóerő hatására közelebb kerülnek egymáshoz a közöttük lévő discus articularis összenyomhatósága (rezilienciája) miatt. Előrehaladott temporomandibuláris arthrosis esetén a csontvégek közvetlenül érintkeznek egymással, így a discus fenti hatása nem érvényesül. Az ízület rezilienciavizsgálatának lényege, hogy a moláris fogak közé egy 5 mm széles, 0,6 mm vastag ón- vagy műanyag lemezt helyezünk, és a beteg összeszorítja fogait. Amennyiben az ellenkező oldalon érintkeznek a fogak – amit 8 mm-es fémfóliával ellenőrzünk –, az ízület rezilienciája normális. Inokklúzió esetén feltételezhető, hogy a discus nem megfelelő helyzetű, vagy állománya károsodott. Mivel a rezilienciavizsgálat megbízhatóságára vonatkozóan jól kontrollált klinikai vizsgálatok nincsenek, csak kiegészítő vizsgálatként ajánljuk.

Intraorális okklúziós analízis
A rágófelszíni interferenciák vizsgálata során a beteg állkapocsmozgásokat végez, miközben a fogak közé helyezett vékony fólia megfesti az érintkező felszíneket. Oldalmozgások során a balanszoldali interferenciákra, előretoláskor pedig a hátsó fogak érintkezési zavarainak vizsgálatára kell különös gondot fordítani. Segít az érintkezési zavarok azonosításában, ha eltérő színű fóliát használunk a különböző mozgásokhoz. Azokon a fogakon, melyeken érintkezési zavart állapítottunk meg, a vesztibuláris felszínre helyezett ujjbeggyel tapintásos vizsgálatot végzünk. Ekkor a fogak okklúziós erőhatásra kiváltott kitérését (remegését) tapintjuk, ami jelzi az adott fog igénybevételét, így indikációja lehet a fog becsiszolásának. (Meg kell jegyeznünk, hogy a fogak becsiszolása egy ritkán és csak szigorú feltételek megléte esetén alkalmazott eljárás, aminek tárgyalása meghaladja jelen közlemény kereteit.)

Az okklúzió inspekciós vizsgálatakor az attrícióra is figyelnünk kell. Az attríció egy krónikus folyamat, melynek gyakran okklúziós parafunkció áll a hátterében. Ilyenkor a beteg ízületi vagy rágóizom-fájdalomra, érzékenységre panaszkodhat. A vizsgálat során el kell döntenünk, hogy a panaszok hátterében állhat-e aktuálisan fennálló parafunkció, vagy a rágófelszíni kopás egy régi folyamat eredménye. A sima, fénylő fazetták jelenlegi, a matt kopási felszínek pedig a múltban lezajlott parafunkció jelei. A mandibula beállításával összeilleszthető fazetták szintén aktuális folyamatot jeleznek, de ha nem tudjuk illeszteni őket, a múltban lezajlott folyamatra kell gondolnunk. Az attríción kívül foganyagveszteséget, illetve érzékenységet vagy fájdalmat válthat ki az erózió és az abrázió is. Akut malokklúzió. traumás behatást követően (állcsontot ért ütés, ásítás, megerőltető harapás) előfordul, hogy megváltozik a fogak érintkezése, s ennek következtében nehezített lehet a rágás [46]. Ezekhez a tünetekhez társulhat fájdalom vagy ízületi hangjelenség. A fájdalom elsősorban étkezéskor és bizonyos irányú állkapocsmozgásra jelentkezik. Akut okklúziós zavarra rendszerint azok a betegek panaszkodnak, akiknél az okklúzió a trauma előtt fiziológiás vagy ahhoz közel álló volt. Feltételezhető, hogy a temporomandibuláris rendszer megfelelő okklúziós viszonyok mellett érzékenyebben reagál a kóros elváltozásokra, mint foghiányos esetben. Amennyiben az ízületi traumát követő folyadékgyülem az okklúziós zavar oka, a condylus az érintett oldalon kiemelkedik az ízületi árokból, és a hátsó fogak inokklúzióba kerülnek.
A malokklúzió másik oka lehet a discus articularis akut, irreverzibilis diszlokációja. Ekkor az érintett oldalon a hátsó fogak szorosabban érintkeznek, míg az ép oldalon kismértékű inokklúzió alakulhat ki. A rágóízületeket is érintő szisztémás betegségek (például rheumatoid arthritis) ízfelszíni destrukciót okozva jelentős mértékű, progrediáló nyitott harapáshoz vezethetnek. Ilyenkor a kórismét a fizikális és a radiológiai vizsgálat, valamint a reumatológus által elvégzett laboratóriumi vizsgálatok alapozzák meg.

A fizikális vizsgálat tartalmazza az itt részletesen nem tárgyalt dentális, parodontális, valamint szájnyálkahártya-kórképekre vonatkozó fogorvosi vizsgálatokat is. Gyakori lelet az okklúzió vizsgálata során, hogy a két állcsont fogainak középvonala között eltérést észlelünk. Ilyenkor mindig érdemes ellenőrizni, hogy a beteg propulzióba tolt állkapcsa esetén is fennáll-e az eltérés. Amennyiben az eltolódás csökkenését látjuk, ez egyértelműen az ízületben lévő elváltozásra utal.

Artikulátoros elemzés
Ha a beteg állcsontjainak mintáit a megfelelő interokkluzális regisztrátum és arcív segítségével artikulátorba helyezzük, számos olyan megfigyelést tehetünk, melyet intraorálisan nem végezhetnénk el. Az eljárást artikulátoros okklúziós analízisnek nevezzük. Különösen szükséges lehet egyes orthodontiai kezelések előtt. Az artikulátorban végzett okklúziós elemzésnek előnyös, illetve hátrányos jellemzői is vannak. Az eljárás előnyei közé sorolható, hogy a szájban nem látható fogfelszínek statikus és dinamikus érintkezését is vizsgálhatjuk. Nem akadályoznak a beteg védekező reflexei.
A rágófelszíni interferenciák azonosítását követően szelektív becsiszolást végezhetünk, megtervezhetjük a protetikai, orthodontiai, orthognathiai sebészeti beavatkozásokat. Hátrányos tulajdonság azonban, hogy a fogérintkezési zavar azonosítása még nem jelenti okklúziós eredetű kórkép jelenlétének igazolását. A merev gipszmintákat rigid készülékben vizsgáljuk, amelynek ízületi része mind mechanikai, mind dinamikai tulajdonságaiban eltér a temporomandibuláris rendszer élő szöveteitől. Az artikulátor használata idő- és pénzigényes (a pontosabb fogpótlások készítése azonban ezeket a ráfordításokat ellensúlyozza). A fenti hátrányok miatt az artikulátorok használata okklúziós analízis céljából nem terjedt el a mindennapi fogorvosi gyakorlatban. A TMIszakrendelések tapasztalatai azt mutatják, hogy a rossz okklúziós viszonyok miatt következményesen kialakult fájdalmas kórképek kezelése nagyon nehéz feladat, ezért nagyobb hangsúlyt kellene fordítani az artikulátoros analízisre. A készülék adta előnyöket akkor tudjuk jól kihasználni, ha arcívet alkalmazunk a minták begipszeléséhez, a mandibula mozgáspályáit pedig axiográffal rögzítjük.

Elektromiográfia
Felszíni vagy tűelektródokkal végzett elektromiográfiával az izmok aktivitása vizsgálható. Arra vonatkozóan vannak adatok, hogy myofascialis arcfájdalom esetén az érzékeny pontok EMG-aktivitása fokozott, de ezek az eredmények sajnos nem reprodukálhatók megfelelően. Az izom elektromos aktivitásának növekedéséből tehát nem következtethetünk az izomfájdalom jelenlétére. Bizonyos esetekben (például bruxizmus) mobil EMG-készülékkel végzett hosszú időtartamú mérések adhatnak a diagnózisunkat és a terápiás beavatkozást is befolyásoló eredményt.

Artroszkópia
Az artroszkópia olyan diagnosztikus és terápiás eljárás, amellyel az intraartikuláris elváltozások vizsgálhatók, továbbá kisebb sebészeti beavatkozások vagy szövettani minta vétele is elvégezhetők. Értékelhető az ízületi membrán belső felszíne, a discus, a condylus, a fossa. Megfigyelhetők az ízfelszínek kopása, eróziója, a discus perforációja, valamint a gyulladásos folyamatokat kísérő elváltozások.

Az ízületi folyadék vizsgálata
Az ízületi folyadék vagy váladék lecsapolása, illetve az ízületi üreg fiziológiás sóoldattal végzett átöblítése a TMI esetében is alkalmazott módszer. A punkció vagy az átöblítés során nyert folyadék vizsgálati eredménye az ízület gyulladásos folyamataira kórjelző. A polimorfonukleáris és mononukleáris sejtek, valamint bizonyos plazmafehérjék (fibrinogén, fibrin, IgG, IgM, haptoglobin) jelenléte jelzi a gyulladásos folyamat aktivitását. A rostos porctörmelék, valamint a magas kondroitinés dermatánszulfát-tartalom az ízfelszínek destrukciójának az indikátorai. Az ízületi folyadék neuropeptid- és citokintartalma utalhat az elváltozás prognózisára. A leszívott folyadék mennyisége (normálisan kb. 1 ml), sűrűsége és esetleges vértartalma szintén fontos diagnosztikus információt ad. A punkció előtt ízületi érzéstelenítést végzünk, ezt követően értékelhetjük, hogy a beteg fájdalma ízületi eredetű-e. Az ízületi eredetű fájdalom az érzéstelenítés után gyorsan megszűnik.

Képalkotó eljárások
A temporomandibuláris ízület vizsgálatainál sokszor igen hasznos segítséget jelentenek a különböző képalkotó eljárások. A manapság széles körben, viszonylag olcsón hozzáférhető röntgenfelvételek (OP, ízületi röntgen) nem adnak megfelelő információt a lágyrészekről, így a discus és az izmok állapotáról. Az, hogy oldalirányú vagy orthopantomográfiáról van szó, az esetek 76 százalékában nem mutat jelentős eltérést. A CT-, illetve CbCT-felvételek, noha sokkal részletgazdagabbak, a lágyszöveteket szintén nem mutatják megfelelően. A lágyrészek és a keményszövetek együttes ábrázolására kiválóan megfelelnek a mágnesesrezonancia (MR)-felvételek. Külön előnye e képalkotó eljárásnak, hogy nem jár röntgensugár-terheléssel, az ízület akár mozgás közben is megfigyelhető (pszeudodinamikus MR, főleg statikus discus esetén kiemelkedő jelentőségű, ezáltal pontos képet kaphatunk a discus helyzetéről a teljes mozgástartomány során). Sajnos a vizsgálatot viszonylag kevés helyen végzik.

A temporomandibuláris ízület ultrahangos vizsgálata/ultraszonográfia
Alternatív módszerként lehetőségünk van az ízület ultrahangos vizsgálatára is. Általánosságban elmondható, hogy az ultrahang kis helyigényű, relatíve olcsó eljárás az ízületi elváltozások diagnosztikájában. Mindazonáltal erősen felhasználófüggő, továbbá egyéb standardizálásokra is szükség lenne a megfelelő megbízhatóság és főként összevethetőség eléréséhez. Irodalmi áttekintő alapján az UH 54–100 százalékos biztonsággal képes megmutatni a discus diszlokációját, és 56–93 százalékos biztonsággal az osteoarthrosist.

Az állkapocs mozgásainak grafikus vizsgálata (axiográfia)
Szinte minden esetben igen nagy segítséget jelentenek a beteg állkapocsmozgásainak analizálásában a különféle grafikus módszerek. A mai napig vitatott az axiográfia diagnosztikus értéke, pró és kontra érveket egyaránt hallhatunk. Mindazonáltal vitathatatlan előnye az eljárásnak (eszközigénye ellenére is), hogy igen jól, akár valós időben is nyomon követhetők az egyes elmozdulások. Kezdetben az axiográf egy mechanikus, voltaképpen egy arcívhez rögzített rajzolószerkezet volt, mely a mandibula elmozdulásait papírlapra regisztrálta. Ezen készülékek továbbfejlesztéseként elektromos regisztrálófejekkel ellátott axiográfok is megjelentek. A Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikáján a betegek vizsgálata során az axiográfia egy újabb, ultrahangos elven működő változatát alkalmazzuk (Arcus DigMA, KaVo). Ennél az eljárásnál a felső állcsont referenciáját egy arcívhez csatlakoztatott ultrahangos vevő (mikrofon), míg a mandibula elmozdulásait egy, az alsó fogakra rögzített villához illeszthető, ultrahangos adó közvetíti. Az eljárással nemcsak az állkapocs elmozdulásai ábrázolhatók kiválóan, hanem egyúttal az egyes elmozdulások szögértékeiről is pontos információt nyerhetünk, ami a későbbi protetikai ellátás során jelent hasznos segítséget (egyéni értékű artikulátor).

Epidemiológiai vizsgálatok
Az egyes epidemiológiai, illetve egyéb tudományos kutatások esetén különösen lényeges, hogy rendelkezésre álljon olyan szisztematikus, lépésről lépésre követhető rendszer, mellyel akár az egyes vizsgáló személyektől függetlenül meghatározható a TMD mértéke. Az évtizedek során számos igen részletes indexet fejlesztettek ki, melyek közül talán az egyik legrégebben használt a Helkimo-féle index. Helkimo svédországi lappokon végzett epidemiológiai tanulmányában fejlesztette ki az:
– anamnesztikus indexet,
– a klinikai diszfunkciós indexet és
– az okklúziós indexet.
A három index kombinált használhatósága azonban korlátozott, mivel nem elég érzékeny az apró változásokra, továbbá nem különíti el az izom-, illetve ízületi eredetű elváltozásokat. Kopp és Wenneberg (1983), valamint Carlsson (1980) vizsgálatai szerint a klinikai diszfunkciós index variabilitása túl alacsony, míg az izom tapintásos vizsgálata esetén a variabilitás túl nagy.

Egy másik – mára már a klinikai kutatások aranystandardjává vált – diagnosztikus eszköz az RDC/TMD (research diagnostic criteria for temporomandibular diseases). Az RDC/TMD a TMD-t egy kéttengelyes rendszernek állítja be, melyben az első tengelyen (axis I.) a fizikális faktorok, míg a második tengelyen (axis II.) a pszichoszociális faktorok reprezentálódnak. Az axis I. alapján a TMD fizikális diagnózisa három csoportra bontható:

1. Myofascialis fájdalom
a. nyitási korlátozottság nélkül
b. nyitási korlátozottsággal

2. Discus diszlokációja
a. reverzibilis
b. irreverzibilis, nyitási korlátozottsággal
c. irreverzibilis, nyitási korlátozottság nélkül

3. Arthralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis

Nagy előnye az eljárásnak, hogy a standardizált vizsgálati módszernek köszönhetően teljesen különböző eredetű kutatási eredmények is ös�szevethetők egymással, amennyiben az RDC/TMD szerint készültek. Noha a rendszernek megvan a képessége, hogy a fogorvosokban lévő bizonytalan diagnosztikai tényezőket kiküszöbölje, mégsem tűnik úgy, hogy a mindennapi használatban a praktizáló orvosok széles körben alkalmaznák. Ennek oka valószínűleg a vizsgálat hosszadalmas voltában keresendő.
A fenti okok miatt a Newcastle-i Egyetem kutatócsoportja kifejlesztett egy, a klinikai gyakorlatban jól hasznosítható, új diagnosztikus protokollt (CEP-TMD, clinical examination protocol-TMD). A szerzők szerint az eljárás előnye, hogy kevésbé komplikált, mint az RDC/TMD, és rövidebb idő alatt is elvégezhető.

Diagnosztikai „bakik”

Végezetül szeretnénk két, a közelmúltban tapasztalt diagnosztikai melléfogást bemutatni. Mindkét beteg beutalóval érkezett a Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikájának TMI Ambulanciájára, és hangsúlyozzuk, hogy az eseteket kizárólag azért tesszük közzé, mert számunkra is diagnosztikai tanulságokat jelentettek. Az első beteg egy fiatal nő, aki szájsebészetről érkezett TMD iránydiagnózissal. Panaszai a bal felső kvadránsban jelentkező duzzanat, szájnyitási korlátozottság, fülbe kisugárzó fájdalom. A beteg a 28-as fogát kihúzatni ment a rendelésre, ahonnan továbbutalták. Klinikai vizsgálat (inspekció) során a 28-as fog durva pericoronitisét tapasztaltuk, ezt terápiaként a fog eltávolítása követte.

A másik betegünk középkorú férfi, fogorvosi szakrendelésről érkezett az ambulanciára. Panasza a jobb alsó régióban a pár hónapja beragasztott új hídja tájékáról kiinduló, oldalra, a fül felé sugárzó, villámcsapásszerű fájdalom, mely leginkább harapáskor jelentkezik; nyugalmi helyzetben, üresjáratban nem volt panasza. Állkapocsmozgások jók, szájnyitás kifogástalan, fájdalmas terime sehol nem volt tapintható. A beteg vizsgálata közben, a hídra gyakorolt enyhe elemelő erő eredményeként, a frissen ragasztott fogművet „sikerült” a szájból eltávolítanunk. A pótlás ideiglenes ragasztóval volt rögzítve…

Még egyszer nyomatékkal szeretnénk kijelenteni, hogy e két eset ismertetése véletlenül sem a kollégák minősítése miatt került lejegyzésre, ellenkezőleg – épp azért, mert véleményünk szerint ezekből a kisebb-nagyobb „elnézésekből” lehet igazán megérteni és elfogadni azt a tényt, hogy a beteg alapos szemrevételezésénél fontosabb diagnosztikai lépés a modern vizsgálati eljárások gazdag választékát felvonultató korunkban sem létezik. Reméljük, hogy a fent leírtakkal sikeresen ismertettük a TMI vizsgálatához alkalmazható eljárások széles tárházát! Fontos hangsúlyozni, hogy a kórképek pontos differenciáldiagnózisához nélkülözhetetlen az egyes vizsgálati eljárások precíz és adekvát elvégzése, ami nélkül a TMD kezelése eredménytelenné válhat.

Dr. Schmidt Péter*, dr. Angyal János**, dr. Madléna Melinda***, dr. Hermann Péter*

* Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika
** Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai Tanszék,
*** Semmelweis Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika