Procera Bridge-re és e.max borítókoronákra alapozott implantátumprotetika 

Évente több mint egymillió implantátumot helyeznek be Európában emberi állcsontba. A természetes és művi koronaelhorgonyzások proprioceptív viselkedésének ismert különbségei ellenére még nem írták le bimaxilláris, implantátumelhorgonyzású rekonstrukció okklúziós elméletét. Esetbemutatás keretében fejlesztik ki a szerzők – műszeres gnatoló­giai funkció-ellenőrzés alapján – a diagnosztikai és kezelési protokollt, amely az R. Slavicek-féle „Bécsi okklúziós elmélet” gyakorlati alkalmazásával implantátumbázison reprodukálható, előre kalkulálható hosszú távú sikerrel jár.

1. táblázat: Okklúzális index.

1. táblázat: Okklúzális index.

2. táblázat: A rágóizomzat tapintásos vizsgálata.

2. táblázat: A rágóizomzat tapintásos vizsgálata.

1969-ben írta le P. I. Brånemark fogatlan állcsont osszeointegrálódott titán csavarimplantátumokra készített okkluzális rehabilitációját. Az ehhez használt titán hordozóvázakat hagyományos fogsorműanyaggal borították, és gyári készítésű műanyag fogakkal látták el. Az okklúziós elmélet – a kivehető teljes fogsor rekonstrukcióhoz hasonlóan – kétoldali kiegyensúlyozott okklúziót ír elő. A protetikai rekonstrukció anterior és poszterior kiterjesztése a legelőrébb és leghátrébb lévő implantátumok egymástól való távolságától függ – a fogfelállítás mindkét állcsonton geometriai kulcs alapján, az első molárissal vagy anélkül történik. Az implantátumindikációk kiszélesedésével 1990 után lehetővé vált még inkább poszterior területre elhelyezni implantátumot – felül sinuslifttel, alul csontaugmentációs technikákkal. Ezzel egy időben azonban szükségszerűen megváltozik az okklúziós elmélet is, a természetes fogazaténak megfelelőre. A különböző reszorpciós osztályokból, és az ebből eredő – állcsont és állkapocs között – eltérő háromdimenziós reszorpciós irányokból adódik a kérdés, milyen döntő funkcionális koordinátákra van szükség az okklúziós rehabilitációhoz? A kérdés fő elemei: az első molárisok és szemfogak térbeli pozíciója, ezek vezetési részesedése a szagittális fejecspályadőléshez képest, az intermaxilláris vertikális dimenzió, az okklúziós sík hajlása, az oldalsó szagittális és transzverzális kompenzációs görbék és a keresztharapás szükségessége a rágóterületen. Alfred Gysi már 1905-ben hangsúlyozta a diagnosztika fontosságát és az állkapocsízület figyelembevételének fontosságát fogatlan állcsontok rehabilitációja során. Az ehhez ajánlott okklúziós elmélet a kétoldali kiegyensúlyozott, lingvalizált okklúzió, amely javítja a nyálkahártya-megtámasztású fogsorok rágás közbeni funkcionális stabilitását. Az ízületre vonatkoztatott rehabilitációt magában foglalva R. Lee 1969-ben, R. Slavicek 1981-ben okklúziós elméleteket állítottak fel fogatlan és fogakkal rendelkező indikációkra, amelyek részben stabil csücsök-barázda érintkezésből, részben szükséges, dinamikus, szemfog-dominanciájú laterális diszklúzióból indultak ki. Szerintük a fellépő rágó- és őrlőerőket úgy kell elosztani, hogy az ízületek még az esetleges orális parafunkció közben is optimálisan védve legyenek. Ha feltételezzük, hogy a rágómintát csak kisebb részben a foganyag és a parodontium proprioceptivitása, nagyobb részben azonban a rágóizomzat reflextevékenysége és a tok tágulása szabályozza, felfedezhetünk hasonlóságokat a természetes fogakra, illetve implantátumokra készülő rehabilitációk okklúziós elméletei között. Az esetbemutatás kapcsán alkalmazott okklúziós elméletet, a szemfog-dominanciájú szekvenciális laterotrúziót borítókoronákkal („öncélú koronák”) előnyös megvalósítani. A diszklúziós szekvencia  labortechnikai gyártása, és klinikai ellenőrizhetősége egyszerűen elképzelhető restaurációs eredményt hoz létre. A felső állcsont titáncsavarjainak egy blokkba fogásának igénye ebben az esetben a teljesen fogatlan állcsont és részben időlegesen létező sorközi hiányos fogazat okkluzális paramétereinek helyreállításából adódott.

1–2. ábrák: Okkluzális felvételek.

1–2. ábrák: Okkluzális felvételek.

3–4. ábra: A felső kivehető kombinált fogsor oldalképe.

3–4. ábra: A felső kivehető kombinált fogsor oldalképe.

A digitális tervezés, a CAD/CAM-készítésű, korszerű fémmentes konstrukció, a ragasztással rögzített kerámia borítókoronák készítésére jól alkalmazható a Procera Bridge rendszer, e.max koronákkal kombinálva. A felhasznált diagnosztikai és kezelési protokoll megfelel a „Bécsi okklúziós elmélet” funkcionális orientációjának, a „szemfog-dominanciájú szekvenciális laterotrúzió”-nak. A vizsgálati eredmények láthatóvá tételét funkcionális viaszmintázat (wax-up) szolgálja, ennek alapján készül a lítium-diszilikát borítókoronák morfológiája, és segíti a megvalósítás műszeres ellenőrzését is. Az antagonista párok szekvencionális cementezése lehetővé teszi az elérendő okklúziós elmélet klinikai elképzelését. Az eset bemutatja az osszeointegrált titáncsavar implantátumokra elhorgonyzott végleges protetikai rekonstrukció  készítési folyamatát.

5. ábra: Az alsó implantátumok helyzete.

5. ábra: Az alsó implantátumok helyzete.

6. ábra: NobelGuide vizualizáció.

6. ábra: NobelGuide vizualizáció.

7. ábra: Protrúziós és retrúziós mozgás.

7. ábra: Protrúziós és retrúziós mozgás.

Anyag és módszer

A hölgy páciens a rágószerv rehabilitációja idején 52 éves volt, jó általános testfelépítéssel. A terápia célja a teljes alsó-felső fogazat rögzített konstrukcióval történő helyreállítása volt. A kezdeti megbeszélések világossá tették a fogak lazulás és a parodontiumleépülés következtében történő elvesztésének folyamatát.

8. ábra: Oldalsó távoli röntgenkép.

8. ábra: Oldalsó távoli röntgenkép.

9. ábra: A cephalogram kiértékelése.

9. ábra: A cephalogram kiértékelése.

A felül Fallschüssel III. osztályú, alul Atwood II. osztályú reszorpció különbségét 16 hónappal ezelőtt in vitro expandált  oszteoblaszt-koncentrátummal egyenlítették ki vertikálisan és transzverzálisan a felső állcsonton, lehetővé téve az alsóhoz viszonyított háromdimenziós diszkrepancia csökkentését, illetve az implantátumok fogpótlás fiziológiájához megfelelő pozicionálását. Az implantáció a csont felépülését követően tíz hónappal, Nobel Guide tervezéssel, nyolc önvágó menetes hengeres csavarral (Brånemark MKI-II típus) történt, a 7/6/5/2-es régiókban. Három hónap után az ideiglenes ellátás már a korrekt vertikális dimenziót építette újjá. Fogtechnikai szempontból titán ideiglenes fejekre műanyag hidat készítettek. Az állkapcson augmentáció nélkül, a 7-től 4-ig terjedő régióban ugyancsak nyolc, hasonló implantátum került behelyezésre, de 24 órán belüli, azonnali, csavarrögzítéses műanyag koronákkal történő megterheléssel. A kezelés standardizált menete a következő volt:
• okkluzális index
• a rágóizomzat tapintásos vizsgálata R. Slavicek és K. Poulson szerint
• intraorális látlelet
• ortopantomogram
• kondylográfia
• oldalsó röntgenkép

10–12. ábrák: Műszeres illesztés RP-ben az SL artikulátorba (amann/Girrbach).

10–12. ábrák: Műszeres illesztés RP-ben az SL artikulátorba (amann/Girrbach).

Látlelet-eredmények és interpretáció

1. Okkluzális index
Az okkluzális index értékelése megmutatja a szubjektív harapási instabilitást és a fogsor illeszkedésének hiányosságát.

2. A rágóizomzat tapintásos vizsgálata
Az izomzat állapota CMD-klasszifikáció szerint Io Helkimo-indexnek megfelelő, kifejezett proprioceptív okkluzális instabilitást ellenőriz. A ligamentum temporomandibulare érzékenysége klinikailag releváns infraokklúzióra utal.

3. Intraorális látlelet
Az állcsonton redukálódott maradék fogazat a poszterior támasztózónák elvesztésével. Az átlagos szondázási mélység három mm, nem vérző, a lazulás 1-2o. (Az intraorális felvételeken felismerhető a fronton transzverzálisan, oldalt vertikálisan augmentált bázis). A részleges kivehető fogpótlás, mind a felső, mind az alsó, Ceka extrakoronális elhorgonyzással, horonyvállal készült. Az intraorális felvételek mutatják az alsó csavarrögzítésű, azonnali terhelésű ideiglenes ellátást. Jobb oldalon Angle I, bal oldalon Angle III osztály ismerhető fel. A jobb oldali laterotrúzió szemfogvezetésű, a bal a kismetszőn vezet.

4. Röntgenstátusz
Az ortopantomogram-felvételek (5. ábra) megmutatják az állcsontra mock-up segítségével tervezett, borítókoronákkal történő ellátáshoz pozicionált titán csavarimplantátumokat (Branemark MKIII Tiunite). A CT-ből nyert állcsonti rétegfelvétel és a Nobelguide vizualizáció a 6. ábrán figyelhető meg. A blokkba fogott pillérkoronákat és a redukált átmérőjű provizorikus implantátumokat a második operáció során, szabadításkor távolították el.

5. Kondylográfia
A szagittális fejecspályák jó minőségűek, kielégítő mennyiségűek, a retrális ízületi pozíció reprodukálhatóan stabil, dőlése az AO-síkhoz képest mindkét oldalon kb. 50o. A pálya morfológiája lapos. Csekély a transzverzális kitérés, mindkét oldalon poszterior kitérésmintázat és laterotruzív Benett-mozgás figyelhető meg. A szögmérés mindkét oldalon 0o-ot mutat és lapos.

6. Oldalsó röntgenkép
Az oldalsó távoli röntgenkép dolichofaciális arckoponyát, brachifaciális mandibulát és 3. tipusú vázfelépítést mutat. Az alsó arc magassága 44,9o fiziológiailag standard eltérésen belüli, az alsó frontfogak pozíciója erősen protrudált, anterior inklinált. Az FRS-ből számított okklúziós sík dőlése 13o, fiziológiás – a premolárisok okkluzális távolságát a nem röntgenopak műanyag ideiglenesek tartják. A felső állcsont frontfoghelyzete és a rágómorfológia ezzel három dimenzióban, funkcionálisan meghatározott.

7. Műszeres mintaelemzés
A 3. osztályú vázfelépítés tipikus dentálmorfológiai mintázatú, amely tükröződik a mintaanalízisben is. A szűk overbite és overjet, a lapított Spee-görbe, a protrudált tengelyeltérés a rágóknál és az anteriorizált szemfogkapcsolat alátámasztotta a váz távoli röntgen diagnózisát.

A rekonstrukció szempontjából releváns diagnózis összefoglalása

• 3. osztályú váz – tendencia I. osztály felé
• fogászati II. osztály baloldalt, I. osztály jobboldalt
• fiziológiás ízületi struktúrák
• fiziológiásan funkcionális paraméterek: okk­lúziós sík, vertikális dimenzió és szemfogpozíció
• SKN j 50°/b 51°, TKN j 0°/b 0°, fehér Benett-betétek, kék vezetők

13–14. ábra: Az aktív és passzív centrik definiálása az állkapcson.

13–14. ábra: Az aktív és passzív centrik definiálása az állkapcson.

Funkcionális wax-up és protetikai determinánsok

Az alsó arc 45°-os magasságából és az ideiglenes pótlással létrehozott 13o-os okklú­zióssík-dőlésből kiindulva határozzuk meg a centrális relációt – aktívan és passzívan –, az állkapocs rágófogi területét és készítjük el a viaszmintázatot.

15. ábra: Az akrilbázis frézelése a CAD/CAM kialakításhoz.

15. ábra: Az akrilbázis frézelése a CAD/CAM kialakításhoz.

A transzverzális állcsont-alap kapcsolat lapos Wilson-görbét eredményez, a molárisok okkluzális asztalszélessége a szemfogvezetés elvárt hosszúságának kétszerese. Az első premolárison keresztirányú, az alsó fogakra merőleges irányban futó zománcléc látható, ami megfelel a retrális vezetésnek. A felső állcsontot kétféleképpen készítjük elő. Mock-upot követően alakítjuk ki az implantátum–infrakonstrukciót úgy, hogy minden egyes fogrekonstrukció megfelel egy preparált csonknak. Ez megfelel az okklúziós elv gnatológiai előírásainak, a szemfog-dominanciájú szekvenciális laterotrúziónak, ami előre tervez egy poszterior irányban növekvő rágófog-diszklúziót, míg a szemfog végül minden rágó- és metszőérintkezést megszüntet.  A felső állcsont fogainak ezt követő funkcionális kialakítása a funkcionális viaszfelrakás-technika elve szerint történik. Először az orális tartócsücskök aktív centrális helyzetét (piros színkód) hozzuk létre, I. fogászati osztályú csücsök-barázda érintkezéssel. A rágók szétnyíló vezetőfelületei az egyéniesített szekvencia-asztalon  (Gamma) kerülnek kialakításra – meredekségüket a fejecspálya diagnosztikája határozza meg (zöld színkód). A második moláris laterotruzív szabadsága kb. 0°, az első molárisé 33°, a második premolárisé 40°, az első premolárisé 47°, a szemfogé balra 58°, jobbra 51°, a frontfogak protrúziós mozgása 47°. A tervezés a centrális barázda mélyéről történik F2-hez. A vezető felületek bukkális vége (kék), amit F2-nek nevezünk, a felső állcsonton a bukkális csücsökcsúcsoktól szűken orálisan helyezkedik el. A funkcionális orális front- és szemfogformát ugyancsak a szekvenciaasztalon alakítjuk ki, az ontogenezis elméletét az első premoláris és a kismetsző egyidejű fejlődésével protetikailag is megvalósítva. A bukkális esztétikát dentofaciális szempontok szerint alakítjuk. A 20. ábra mutatja a korai protrúziós disztális szemfogvezetést, ami a 22. ábrán is látható. A kismetsző disztopalatinális élén látható kék jelölés, az első premoláris laterotruzív vezetésével együtt, megfelel a tíz-tizenkét éves kor ontogenetikai fogfejlődésének. Az Angle III osztályban ez az él a végleges maradófogazat idején is protruzív szerepet játszik, mivel a szemfog erőteljesen anterior irányba okkludálódik. A viaszfelrakás-technika színkódolásával világosan beosztja a gnatológiai meghatározásokat, és egyértelmű diagnosztikai hozzárendelést ad:

• piros – aktív és passzív középponti helyzet, valamint a vezetőfelületek kezdete, azaz F1 (felső/alsó)
• zöld – vezetőfelületek, amelyek F1 és F2 között találhatók (felső)
• kék – a vezetőfelület bukkális vége, palatinálisan a csücsökcsúcstól (felső)

16–17. ábra: Az aktív centrik kialakítása a felső állcsonton (piros színkód).

16–17. ábra: Az aktív centrik kialakítása a felső állcsonton (piros színkód).

18–19. ábra: A rágófogak vezetőfelületeinek felépítése viaszból a szekvenciális laterotrúzióhoz (zöld: F1 pirostól F2 kékig).

18–19. ábra: A rágófogak vezetőfelületeinek felépítése viaszból a szekvenciális laterotrúzióhoz (zöld: F1 pirostól F2 kékig).

A teljes viaszmintázat meghatározza a rekonstrukció protetikai irányvonalát, amit aztán a Procera Bridge (Nobel Biocare) szuprakonstrukcióval és e.max borítókoronákkal valósítunk meg. Először az akrilból kimarjuk CAD/CAM-technikával a Procera Bridge bázisát. Egyrészes formában a frézkorong mérete miatt ez nem megvalósítható. A felső viaszmintázat másolt mintára készül, az alsó a már az ideiglenes pótláshoz is használt cirkonfelépítményekre (Nobel Biocare). A viaszkoronákat így közvetlenül felhasználhatjuk a lítium-dioxid pótlások létrehozásához. A várakozásnak megfelelően az e.max borítókoronák mind a pontossági, mind az esztétikai követelményeknek megfeleltek. A gingiva imitációját fénypolimerizált kompozittal, szilánrögzítéssel oldottuk meg. Ha összehasonlítjuk a szájban és az artikulátorban látható réseket, akkor látjuk igazán, mennyire pozitív hatású volt a precíziós protokoll betartása a technikai megvalósítás során. Az R. Slavicek-féle szekvenciális okklúziós elmélet klinikai ellenőrzése megköveteli a páronként történő cementezést és a munka fotókkal történő dokumentálását.

becsi 20-21

20–22. ábrák: A front-­szemfog vezetés kialakítása a szekvenciális gnatologikus viaszfelrakás-technikával.

20–22. ábrák: A front-­szemfog vezetés kialakítása a szekvenciális gnatologikus viaszfelrakás-technikával.

23–24. ábrák: A teljes viaszmintázat szemfog-dominanciájú szekvenciális okklúziós koncepció szerint.

23–24. ábrák: A teljes viaszmintázat szemfog-dominanciájú szekvenciális okklúziós koncepció szerint.

25–27. ábrák: Kétrészes Procera Bridge leplezés nélkül; a teljes viaszmintázat okkluzális nézete.

25–27. ábrák: Kétrészes Procera Bridge leplezés nélkül; a teljes viaszmintázat okkluzális nézete.

28–29. ábrák: A Procera Bridge szuprakonstrukció és az e.max borítókoronák.

28–29. ábrák: A Procera Bridge szuprakonstrukció és az e.max borítókoronák.

becsi 30-31

30–32. ábrák: A gingiva kialakítása nagy kihívás a beragasztáshoz.

30–32. ábrák: A gingiva kialakítása nagy kihívás a beragasztáshoz.

A borítókoronák beragasztása szemi-permanens szilikoncementtel (Improve) történt. A köztes konstrukció rögzítéséhez a titáncsavarokat 25 Ncm-rel rögzítettük. A dentofaciális egység esztétikus megjelenése harmonikus ajaklefutásban, a legmesszebbmenőkig szimmetrikus mosolyvonalban és az alsó ajak és a metszők élének igényes viszonyában is megmutatkozik. Az okkluzális rehabilitációk proprioceptív különbségéről folytatott vitát természetes fogazatra vagy implantátumokra készülő pótlások esetén nagy valószínűséggel szűkíteni lehet a parodontális területre. A rágószerv funkciószabályozásai az inak, izomtapadások, szalagok és az ízületi tokok poszterior részeiben (bilamináris zóna) tágulási receptoraiban futnak. Ez az elhelyezkedés túlnyomó részben afferens szálvezetésű. Ebből a neurofiziológiai tényből az izomaktivitás minden formája, amely az orális parafunkciókhoz sorolható, a proprioceptív ingerületfelvétel kivételének tűnik. Ezért a természetes fogak okklúziós elméletének alkalmazása implantátumelhorgonyzású fogpótlásokra elfogadható. Mindkét bevált protetikai elmélet, a tisztán szemfogvezetés kiegyensúlyozott felállítású rágókkal (R. Lee) és a szekvenciális laterotrúzió szemfog-dominanciával (R. Slavicek) az állkapocsízületek centrális helyzetéből indul ki. A súrlódásmentes rágófunkció döntő faktora a molárisok diszokklúziós szöge. Az R. Lee-féle tisztán szemfogvezetés esetén ez nagyon magas (jóval 10° felett), R. Slaviceknél  fiziológiásan 10° körüli. A szagittális fejecspálya dőlésszögének egyezése a szemfogvezetés dőlésszögével Slavicek hitvallása. A szagittális kondiluszpálya dőlésével egyező szemfogvezetés az irreguláris rágóciklusokat fiziológiás mintázatúvá alakítja, mint az teljes fogsorok esetén már bizonyított. Az igényes, szekvenciális rekonstrukció háttere – a diszklúzió váltakozó meredekségű az első moláristól kezdve – az őrlőcsücskök közeli kapcsolata hatékony funkcionális ollómozgással a rágófolyamat során. Mivel a parafunkciós mintázatok a kondilusz rotációja nélkül minden további nélkül transzverzális vagy szagittális mozgásokba futnak, az artikulátoros szimuláció nem végezhető el teljes biztonsággal. A meredekebb szemfogvezetés ízületprotektív vertikális transzformációként hathat. Egy okklúziós elmélet alkalmazása klinikai hozzáértést követel a fogtechnikustól, és intraorális megvalósítási lehetőséget a fogorvostól. Ez utóbbi blokkba fogott rekonstrukcióknál (három- vagy többtagú hidak, vagy nagy fesztávolságú implantátumprotetika) szinte lehetetlen. Ha az implantátumokra készített konstrukció koronacsonkok formáját alkotja, lehetővé teszi az egyes fogak rehabilitációjának szimulációját. A páronkénti ragasztás pedig bizonyíthatóvá teszi a klinikai megvalósítást. A hagyományos, additív kerámiarétegzésnél csak approximatív okklúziós kialakítás érhető el. Ezt a retrospektív okklúzió rekonstrukciója során felülmúlja a préskerámia, valószínűleg a digitális frézelésű kerámia, illetve a fém- vagy cirkonvázra dolgozó rápréseléses eljárás is. A vizsgálati eredmények vizualizálása és a funkcionális paraméterek egyéniesítése értelmes és lemásolható előmunkálatok a végleges fogpótlás elkészítéséhez. A lítium-diszilikát koronák szilárdsága lehetővé teszi a szemipermanens ragasztást is.

33. ábra: A precízió ellenőrzése.

33. ábra: A precízió ellenőrzése.

becsi 34-35

34–36. ábrák: A teljes fogazat latero- és protrúzióban.

34–36. ábrák: A teljes fogazat latero- és protrúzióban.

37. ábra: Esztétikus dentofaciális egység.

37. ábra: Esztétikus dentofaciális egység.

Összefoglalás

Az okklúziós elméletek a hiányzó foganyag morfológiai helyreállításának, illetve a funkciózavart rágószerv optimalizálásának átgondolására nyújtanak segítséget. A hibás okk­lúzió rekonstrukciója egzakt diagnosztikát és funkcionális vonatkoztatási rendszert kíván. Részben, vagy teljesen fogatlan állcsontok titán csavarimplantátumokra elhorgonyzott rekonstrukciója bevált kezelés. Az implementer fogtechnikai funkciós paraméterek klinikai megvalósításának előfeltétele a fogak egyenkénti ellátásának szimulációja, ami a CAD/CAM-tervezésű cirkonkonstrukció fogcsonk formájú kialakításával (Procera Bridge) lehetséges. A viaszfelrakással elkészített okklúziós felszínek információvesztés nélküli „átformálása” megfelelően kemény, részletgazdag végleges pótlássá pedig a lítium-diszilikát préskerámia (e.max koronák) alkalmazását kívánja meg.

A rekonstrukció technikai megvalósításához nyújtott nagyvonalú támogatásukért köszönet illeti az Ivoclar és a Nobel Biocare cégeket. A fogtechnikai munkát Rainer Reingruber és Christian Smaha fogtechnikusoknak köszönöm.  Köszönetemet fejezem ki mentoromnak, Rudolf Slaviceknek a szakmai támogatásért.

Thomas Schindler, Rainer Reingruber, Christian Smaha, Rudolf Slavicek (Ausztria)
Forrás: Das Dental Labor 2014/9
Fordította: Hajdu Zoltán