Közel száz évig a megfelelő diagnózis felállításához és a kezelési terv elkészítéséhez csupán a kétdimenziós röntgenfelvételekre támaszkodhattak a fogorvosok. [1] A CBCT (Cone Beam Computer Tomography) 1999-es megjelenésével ma már minden fogorvosnak egy precízebb eszköz áll a rendelkezésére.

A legtöbb esetben a periapikális, szárnyas, és panorámafelvételek csupán bucco-lingualis nézetről adnak információt, tengelyirányú nézetet időnként a ráharapásos felvételek biztosítanak. Az orvosi komputertomográfia a 1970-es évek elején kezdett elterjedni, ritkán a fogorvosok is használták, ezáltal először kihasználva a háromdimenziós képalkotás előnyeit. [2]

A háromdimenziós cone-beam képalkotás a fogászat minden területén kiválóan alkalmazható, és számos előnnyel bír. A pontosabb és nagyobb mennyiségű radiológiai információ segíti a lehető legmegbízhatóbb diagnózis felállítását, legyen szó akár általános fogászatról, akár valamelyik szakterületről.

CBCT bemutatása

A CBCT alkalmazásakor a röntgensugárforrás körbefordul a fej a körül, és különböző szenzorok és detektorok nyelik el a sugárzást. Ezekből a felvételekből a szoftver axiális szeletek sorozatát hozza létre, és virtuális anatómiaként tárolja a számítógépben. Egy kifinomult szoftver segítségével a fogorvos különböző nézeteket tud létrehozni, beleértve az axiális, koronális és szagittális szeleteket, ezt nevezzük többsíkú rekonstrukciónak (MPR – multiplanar reconstructions). A szeletek vastagsága állítható aszerint, hogy több vagy kevesebb információt tartalmazzon.

Mivel a voxelek (volumetric pixels 3D) izotrópok, így egyéb rekonstrukciós képek hozhatók létre. Bármilyen irányú, vastagságú és görbületű szelet kijelölhető, hogy a kritikus területeket jobban láthatóvá tegyük. [3] Végezetül a CBCT egy háromdimenziós nézetet is lehetővé tesz, amelyet akárhogy forgathatunk, és bármilyen irányból elemezhetünk.

A program által a háromdimenziós képek hagyományos röntgenfelvételekké, valamint egyéb nézetekké és projekciókká (maximum intenzitás – MIP, lágyszöveti) is alakíthatók.

A szoftver nyújtotta közel végtelen lehetőségnek köszönhetően a következők felismerése nem jelent problémát:
• Elváltozások
• Idegcsatornák
• Arcüregmorfológia
• Caries
• Csontdenzitás
• Törések
• Endodonciai elváltozások
• Implantáció kritériumai
• Parodontális defektusok
• Csontos elváltozások
• Törött fogak
• iatrogén ártalmak
• TMI morfológiája és betegségei
• Bölcsességfogak pontos helyzete, valamint egyéb egészséges vagy kóros állapotok

A kezdetek: CBCT és az implantológia

Először és elsődlegesen az implantációhoz kezdték el használni a CBCT-t. Ahogy egyre több információt kaptak a fogorvosok, az egyes szakterületek képviselői kezdték felismerni a többsíkú rekonstrukció és a háromdimenziós képalkotás előnyeit, legyen szó parodontológiáról, endodonciáról, szájsebészetről, állkapocs-ízületi betegségek kezeléséről, fogszabályozásról, implantológiáról vagy akár általános fogászatról [4, 7, 8].

A periapikális és panorámafelvételek implantációkor félrevezethetők lehetnek. Egymásra vetülhetnek a struktúrák, valamint azáltal, hogy struktúrák elnyújtva vagy rövidebben vetülnek, geometriailag pontatlan képet kaphatunk [7, 8]. Egy implantátumról készült periapikális felvétel nem mutatja ki egyértelműen, hogy van-e jele gyulladásnak az osszeointegrálódott implantátum körül.

Az alábbi esetnél bukkálisan egy időnként váladékozó fistula volt jelen, a páciens néha fájdalomról panaszkodott. A CBCT-felvétel (1. ábra) pontosan felfedett egy bukkális defektust szagittális rekonstrukció esetén. Lebenyképzés után láthatóvá vált, hogy az implantátumot a közepénél egy helyen nem fedte csont. Az idegen test eltávolítása után a páciens egészséges és tünetmentes lett.

A rendelkezésre álló kezdeti csontmennyiség kritikus az implantátum hosszú távú sikerességének szempontjából. Amennyiben a csontkínálat nem elegendő, csontpótlás válhat szükségessé. A CBCT adja a legpontosabb információt a szituációról, alacsony sugárterhelés mellett. A periapikális felvétel egyértelműen mutatja a kellő csontmagasság hiányát, azonban a buccolingualis dimenzióról és az arcüreg pontos morfológiájáról nem kapunk kellő információt (2. ábra).

A CBCT többsíkú rekonstrukciója az összes mérési lehetőséget elénk tárja, hogy sinus liftet és csontpótlást végezhessünk egyidejű implantációval (3. ábra). A háromdimenziós nézet megmutatja az arcüreg alapját és az esetleges lágyszöveti elváltozásokat (4. ábra). A pontos mérési lehetőség bármely dimenzióban a CBCT egyik legnagyobb előnye.

1. ábra: CBCT szagittális rekonstrukciója alapján egy csontdefektus látható az implantátum körül. 2. ábra: A periapikális felvételek nem mutatják meg a csont szélességét vagy az arcüreg anatómiáját. 3. ábra: Posztoperatív CBCT-felvétel: arcüreg emelés és implantáció.

1. ábra: CBCT szagittális rekonstrukciója alapján egy csontdefektus látható az implantátum körül.
2. ábra: A periapikális felvételek nem mutatják meg a csont szélességét vagy az arcüreg anatómiáját.
3. ábra: Posztoperatív CBCT-felvétel: arcüreg emelés és implantáció.

CBCT és az endodoncia

Az endodoncia az a szakterület, amelyik gyorsan felhasználja a CBCT nyújtotta előnyöket. A kétdimenziós röntgenfelvételekkel járó hátrányok a CBCT-t egy értékes segédeszközzé teszik a háromdimenziós és többsíkú rekonstrukció általi gyökérmorfológia feltérképezéséhez.

Egy tipikus periapikális felvételen egymásra vetülő gyökércsatornák látszódnak frontfogak, kis- és nagyőrlők esetében egyaránt, továbbá az érintett fogra vetülnek a nem kívánt bukkális és lingvális alveolusfalak is.

A többsíkú rekonstrukciónak köszönhetően keresztmetszeti, hosszirányú és ferde síkokban követhetjük az összes gyökércsatornát bármelyik irányban, és láthatjuk az egymáshoz való viszonyukat, valamint távolságokat is mérhetünk. Ez a fajta „virtuális túra” a foggyökerek mentén jelentős előnyöket nyújt a kezelés eredményét tekintve (5. ábra) [3, 4].

4. ábra: A háromdimenziós CBCT megmutatja az arcüreg anatómiáját. 5. ábra: Az axiális rekonstrukció alapján látszódnak a felső molárisok mesiobuccalis gyökereinek a csatornái.

4. ábra: A háromdimenziós CBCT megmutatja az arcüreg anatómiáját.
5. ábra: Az axiális rekonstrukció alapján látszódnak a felső molárisok mesiobuccalis gyökereinek a csatornái.

Egy endodonciai kezelés után is fennálló gyulladást időnként nehéz diagnosztizálni periapikális felvétel alapján. A gyökértömés megfelelőnek tűnhet annak ellenére, hogy más klinikai jelek és tünetek jelen vannak. A páciens a gyökérkezelés után hónapokkal is tapintási és nyomási érzékenységről panaszkodik, és kerüli az érintett területet.

A kisfelvételen csak minimális elváltozás ábrázolódott (6. ábra). A gyökércsatornákba gyökértömés készült, és egy kevés sealer bejutott a periapikális térbe a meziális gyökérnél. A disztális gyökér és tömése megfelelőnek bizonyult. Csupán a meziális gyökéren látszódott a gyökérhártyarés kiszélesedése, egy kis periapikális sötétebb folt.

A CBCT teljesen más képet mutat. A koronális rekonstrukció alapján a mesiolingualis csatornában rövid a gyökértömés, és egy nagy radiolucens terület ábrázolódik (7–8. ábra), ami a periapikális röntgenen nem volt megfigyelhető (6. ábra).

6. ábra: A periapikális felvétel minimális elváltozást mutat radiolucens terület nélkül. 7. ábra: Koronális rekonstrukció alapján rövid a gyökértömés a mesiolingualis csatornában, és egy radiolucens terület látszódik. 8. ábra: Szagittális rekonstrukció inkomplett gyökértömést sejtet, és egy radiolucens terület is látszódik.

6. ábra: A periapikális felvétel minimális elváltozást mutat radiolucens terület nélkül.
7. ábra: Koronális rekonstrukció alapján rövid a gyökértömés a mesiolingualis csatornában, és egy radiolucens terület látszódik.
8. ábra: Szagittális rekonstrukció inkomplett gyökértömést sejtet, és egy radiolucens terület is látszódik.

Egy buccolingualis irányú röntgenfelvételen a csatornák egymásra vetülnek, ezért nehéz megítélni, hogy az összes csatornát kezelték-e (9. ábra). Gyakran, mint az adott röntgenfelvétel esetében is, látunk periapikális elváltozást megfelelőnek tűnő gyökértömés mellett is.

A CBCT-felvételeken a többsíkú rekonstrukciónak köszönhetően a fogorvosok könnyebben felfedezhetik a valódi problémát, még mielőtt egy invazív beavatkozás mellett döntenének. Az axiális nézetben egy kezeletlen lingvális csatorna látszódik. A koronális nézet megerősíti ezt a diagnózist, és a kezelés ennek ismeretében folytatható (10. ábra).

Az endodontusok csakúgy, mint az általános fogorvosok, profitálnak a jó felbontású CBCT-felvételek nyújtotta, a hagyományos kétdimenziós periapikális felvételeknél szélesebb körű diagnosztikai lehetőségekből [5, 6].

Szájsebészet

A CBCT többsíkú és háromdimenziós rekonstrukciója nagy segítséget jelent a szájsebészetben, annak invazív mivolta végett. A lehetőség, hogy virtuális műtéteket végezzünk, a páciens és az orvos javára is szolgál.

A klinikusok előnyére válik, hogy valós időben és térben láthatják a különböző referenciapontokat és a pontos morfológiát, valamint pontos méréseket végezhetnek. A páciensek pedig jobban megértik a problémájukat és a kezelési opciókat, amelyeket orvosuk javasol nekik.

A bölcsességfogak eltávolítása időnként kockázatos lehet kétdimenziós és panorámafelvételekre támaszkodva. Ezeken a felvételeken az arcüreg és az idegcsatornák gyakran a foggyökerekre vetülnek. A fogorvosoknak kétdimenziós felvételek alapján saját tapasztalatukra kell hagyatkozniuk, hogy elkerüljenek egy esetleges iatrogén sérülést.

A CBCT háromdimenziós és többsíkú rekonstrukciójának köszönhetően jobban megjósolható egy esetleges maradandó sérülés kialakulásának esélye. A CBCT felhasználásával szilárd bizonyítékaink vannak, és a kockázatokat csökkenthetjük.

A panorámafelvétel az egymásra vetülések miatt nem ad biztos információt arról, hogy az idegcsatorna nincs-e a bölcsességfog gyökerei között. Csak a CBCT és a többsíkú rekonstrukció segítségével határozható meg pontosan, ha az ideg a mesiobuccalis és mesiolingualis gyökerek között halad át (11. ábra).

9. ábra: Periapikális felvételen egy jónak tűnő gyökértömés látszódik periapikális elváltozással. 10. ábra: A koronális rekonstrukció megmutatja, hogy a lingvális csatornában nincs gyökértömés, ami az egymásra vetülés miatt nem látszódott. 11. ábra: A koronális rekonstrukciónál látszódik, hogy az ideg a bölcsességfog gyökerei között helyezkedik el.

9. ábra: Periapikális felvételen egy jónak tűnő gyökértömés látszódik periapikális elváltozással.
10. ábra: A koronális rekonstrukció megmutatja, hogy a lingvális csatornában nincs gyökértömés, ami az egymásra vetülés miatt nem látszódott.
11. ábra: A koronális rekonstrukciónál látszódik, hogy az ideg a bölcsességfog gyökerei között helyezkedik el.

Egyéb sebészeti szempontból számottevő előnyei a számfeletti és impaktált fogak helyzetének a meghatározása. A képek megmutatják a pontos pozíciót és morfológiát, ami nagy segítséget jelent az adott fog eltávolításánál (12. ábra).

A pontos helyzet ismerete megkönnyíti az orvos munkáját, és a páciens jobb kezelésben részesül. Lehetővé teszi a legprecízebben elvégezhető és legkevésbé invazív műtétet [4, 5].

Parodontológia

A parodontális eredetű problémákat gyakran félreértik a páciensek, miközben próbáljuk azokat megismertetni velük. Fogorvosként tasakokról beszélünk, amelyeket röntgenfelvételeken mutatunk meg, és különböző kezeléseket javasolunk, amelyeket aztán a páciensek elutasítanak, mivel nem értik, hogy pontosan mit próbálunk elmagyarázni nekik. A CBCT háromdimenziós nézete segíti a kezelési terv megértését és elfogadását.

A képek a páciens adott problémáját ábrázolják, ezért egy laikus is könnyebben megérti azokat. A parodontális defektusok és tasakok ábrázolása segíti a pácienst abban, hogy motiváltabb legyen a gyógyulásában (13. ábra).

12. ábra: A háromdimenziós képen a számfeletti fogakat és azok pozicióját láthatjuk. 13. ábra: A háromdimenziós képen parodontális defektusokat és fogkőhidakat láthatunk.

12. ábra: A háromdimenziós képen a számfeletti fogakat és azok pozicióját láthatjuk.
13. ábra: A háromdimenziós képen parodontális defektusokat és fogkőhidakat láthatunk.

A többsíkú rekonstrukció és a háromdimenziós nézet segíti a parodontológust a sebészi tervezésben, lehetővé teszi pontos mérések elvégzését és a csont analízisét, amihez egy periapikális felvétel vagy egy panorámaröntgen kevésnek bizonyul.

Számos tanulmány szerint a CBCT sokkal pontosabb, mint a panorámaröntgen. Az implantációt végző parodontológusok számára a csontdenzitás mérésének lehetősége és a fontos anatómiai képletek elkerülése igen fontos [4, 5].

Fogszabályozás

A fogszabályozó szakorvosok is elkezdték használni a nagy látómezőjű CBCT-készülékeket. Friss tanulmányok szerint a csontos struktúrák lineáris mérései sokkal pontosabbak és kevésbé torzítanak a CBCT esetében, mint az egyébként használt módszereknél: lateralis cephalometria, posteroanterior (PA) és submentoverticalis (SMVT) [5]. A fogak térfogatának és pozíciójának pontos meghatározása meggyorsíthatja és precízebbé teheti a kezelést.

A fogak pozíciója, a csontdenzitás és a fog­ívek mérete mellett a fogszabályozó szakorvos pontos képet kap a temporomandibularis ízületről és az ízületi fejek helyzetéről. Az impaktált fogak könnyen azonosíthatóak, bukkális vagy lingvális helyzetük alapján eldönthető, hogy eltávolítás vagy sorbaállítás legyen a kezelésük. A többsíkú rekonstrukció és a háromdimenziós nézet egy teljes képet ad a klinikusnak a problémákról és a kezelés menetéről.

Egy CBCT-felvétel készítésével a fogszabályozó szakorvos számára minden szükséges információ rendelkezésre áll: panoráma, cephalometria, PA, SMVT, fogak mérete és térfogata, torlódás analizálása bármilyen síkban, TMI-vizsgálat, a légutak analízise, és mindez akár lágyszöveti, akár szkeletális információval is elérhető [5, 7].

Konklúzió

A tér három dimenziójában kezeljük pácienseinket, és most, a CBCT-nek köszönhetően, a diagnosztizálást is három dimenzióban végezhetjük a két dimenzió helyett. Ennek a technológiának az alkalmazása megkönnyíti a diagnosztikát, és segítségével több információ áll a rendelkezésünkre. Azonban, mint minden ártalmas diagnosztikai eszköznél, itt is figyelembe kell venni, hogy az előnyei megérik-e a rizikót, amit a sugárterhelés jelent.

A CBCT használatánál figyelembe kell venni a páciens életkorát, és megfontoltan kell használni ezt a szolgáltatást. Mindig a páciens problémájának megfelelő diagnosztikus eszközre essen a választás! Amikor egy új technológiát kezdünk el használni, mindig fontos a megfelelő tréning. Ezzel együtt jár az a felelősség, ami a CBCT nyújtotta információk észrevételével és diagnosztizálásával jár.

Ne mellőzzük a CBCT-t, csak azért, mert nem ismerjük! Ehelyett éljünk a lehetőséggel, hogy jobb diagnoszták és jobb radiológusok legyünk! Amint átnézzük a megfelelő patológiai és radiológiai ismereteket, sokkal pontosabb diagnózisokat és átgondoltabb kezelési terveket fogunk felállítani a CBCT segítségével.

Irodalom
1. Zinman E, DDS, JD, White SC, DDS, PhD, Tetradis S, ODS, PhD. Legal Considerations m the Use of Cone-Beam Computer Tomography Imaging. CDA Journal. 2010:138:49-56.
2. No specific author listed. For the Patient (history of X-ray), JADA, Nov 2004; vol. 135: 1643
3. Patel S, Dawood A, Wha1tes E. PittFord T, New Dimension in Endodontic Imaging. Part 1. Conventional and Alternative Radiograpic Systems International Endodontic Journal. 2009; 1-16.
4. Leuzingera I, Dudicb A. Giannopoulouc C, Kihar-idisd S, Root Contact Evaluation by Panoramic Radiography and Cone-Beam Computed Tomography of Super High Resolution. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010, 137: 389-392.
5. Hilgers ML, Scarfe WC, Sheetz JP, Farman AG,. Accuracy of Linerar remporomandibular Joint Measurements with Cone-Beam Computed Tomography and Digital Cephalometric Radiography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128:803-811.
6. Stavropoulos A, Wenzel A., Accuracy of conebeam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection ot periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clinical Oral Investigations. 2007;11:101-106.
7. Scarfe WC, Levin MD. Gane D, Farman AG. Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics International Journal of Dentistry Volume 2009 (2009). Article ID 634567.

Dr. Dan McEowen (USA)
Forrás: Implants 2014/2