4-es típusú implantátumbeültetés egyéni ínyformázóval
Egy teljesen digitális protetikai munkafolyamat

Bevezetés

Az implantáció egy biztonságos és megbízható módszer a hiányzó fogak pótlására. Az elmúlt néhány évben az implantológia jelentős fejlődésen ment át a bioanyagok, a kezelési technikák, illetve a kapcsolódó fogászati eszközök terén. Az implantológia digitalizációja is kiemelkedő előrelépéseket mutat. A fogorvos már a műtét elvégzése előtt képes előre megtervezni és vizualizálni a kívánt eredményt, ezáltal hatékonyabb az orvos–páciens közötti kommunikáció, illetve a páciens könnyebben dönt a kezelés mellett. A kiszámíthatóság javításának másik szempontja, hogy a kezelés tervezése során kiemelt jelentőséget tulajdonítsunk a lágyszöveteknek. Az implantátumbeültetés hosszú távú sikere számos tényezőtől függ, többek között az implantátum körüli szövetek egészségétől. Mindent meg kell tenni a megfelelő implantátum körüli zárás érdekében. A következő esetleírás a lágyszövetmenedzsment és a teljesen digitális protetikai munkafolyamat kombinációját mutatja be 4-es típusú implantátumbeültetés során.

Preoperatív helyzet

Egy fiatal páciens jelentkezett nálunk, akinek eltörött a szabad véggel rendelkező hídja (1. ábra). A hiányzó, első premoláris fog esetén implantációs pótlást javasoltunk. A csontállomány értékeléséhez CBCT-vizsgálatot végeztünk, és az elemzéséhez NNT Viewert (NewTom) használtunk, és copaSKY 4×10 mm-es (bredent medical) implantátumot választottuk a fog pótlásához (2. ábra). A lágyszövetek értékelése Seibert szerinti I. osztályú csontdefektust állapított meg (3. ábra), ezért a beavatkozáskor palatinális „tekercslebenyt” preparáltunk (palatal roll flap), és implantációt végeztünk, hogy kompenzálni tudjuk a bukkális lágyszövet-behúzódást. Megmértük a vertikális lágyszövetvastagságot, és úgy terveztük, hogy a szubkresztális implantátum beültetése összhangban legyen a biológiai szélesség kialakulásával a transzgingivális gyógyulási periódus alatt (4. ábra).

Sebészeti eljárás

Az eljárást helyi érzéstelenítés mellett végeztük (4%-os articaine-hidroklorid 1:100 000 adrenalinnal). Papillakímélő, U alakú palatális bemetszést végeztünk, teljes vastagságú nyálkahártyalebeny preparálás történt, a lebenyt bukkálisan feltekertük (5. ábra). A lebeny bukkálisan feltekert részén de-epitelizációt végeztük el, amellyel kompenzálni tudtuk a bukkális lágyszöveti defektust. Szakaszos előfúrást végeztünk, és a bredent copaSKY 4×10 implantátumot 30 Ncm behajtási nyomatékkal helyeztük be (6. ábra). Az implantátumot 1 mm-re szubkresztálisan helyeztük be, hogy később szélesebb emergenciaprofilt tudjunk kialakítani (7. ábra).

Az egyedi ínyformázó úgy készült, hogy kompozitot vittünk fel a titánbázisra, és így formáztuk a lágyszöveteket a transzgingivális gyógyulási fázis során (8. ábra). Az egyéni ínyformázó tulipán formájú, hogy kialakítsa a kívánt emergenciaprofilt. A lágyszövetet feszülésmentesen zártuk #6/0 nem felszívódó, monofil fonallal (Optilene, B. Braun Deutschland; 9. a–b. ábra).

Posztoperatív röntgenfelvétel készült, ami alapján az implantátum a szomszédos fogakkal párhuzamos elhelyezést mutatott (10. ábra). Posztoperatív utasításokat adtunk a páciensnek a műtéti terület körüli szájhigiénia fenntartása érdekében. A beavatkozást követő egy héttel a varratokat eltávolítottuk, és a kezelt terület kielégítő gyógyulást mutatott (11. ábra). A 4 hónap utáni késleltetett terhelést a páciens kívánsága szerint terveztük.

Protetikai eljárás

A teljesen digitalizált protetikai munkafolyamat során az Exocad szoftver segítségével (exocad) egy hibrid, csavarrögzített, cirkónium monolit koronát gyártottunk le copaSKY uni.fit titánalapra (bredent medical). Az implantátum körül a bukkális lágyszövet megfelelő vastagságot és kedvező ínykontúrt mutatott (12. a–b. ábra). Az egyedi ínyformázó eltávolítása után egészséges implantátum körüli lágyrészgallér volt megfigyelhető (13–14. ábra), ezen kívül közvetlenül a műtét előtt intraorális vizsgálatot végeztünk a lágyszöveti profil megállapítása érdekében.

Ezt követte a scanbody behelyezése, így digitális lenyomat készült az implantátum pozíciójáról (15. ábra). Ugyanezzel a technikával rögzítettük az antagonista fogívet és a harapást is. Az így kapott STL-fájlokat digitálisan továbbítottuk a fogtechnikai laboratóriumba. A titánalapra PMMA ideiglenes koronát készítettünk a proximális és marginális illeszkedés ellenőrzése érdekében, valamint a megfelelő harapás elérése céljából (16–17. ábra).

Miután az összes igazítás elkészült, ismételt vizsgálatot végeztünk. A végleges hibrid csavarrögzítésű, teljes kontúrú cirkóniumkoronát titánalapon erősen polírozott szubgingivális résszel készítettük el, és 25 Ncm nyomatékra húztuk (18. ábra). Kiváló árnyalategyezést és klinikai eredményt értünk el (19. ábra).

Az okkluzális nyílást tefloncsíkkal és kompozittal zártuk (20. ábra). Mindezek után, posztoperatív kontroll röntgenfelvétel készült, amely a pótlás megfelelő illeszkedését mutatta (21. ábra).

A hat hónapos utánkövetés során jól megfigyelhető a teltebb lágyszöveti profil és a megtartott kresztális csontszint (22–24. ábra).

Megbeszélés

A késleltetett implantátumbeültetés egyik kihívása az extrakció utáni gerincatrófia kompenzálása. A horizontális és vertikális csontveszteség mértéke a foghúzást követő két éven belül akár a 60%-ot is elérheti, nagy része a foghúzást követő első hat hónapjában következik be. A jelen esettanulmány egy kiszámítható lágyrészkezelési technikát mutat be, amelyet egyidejű implantátumbeültetéssel végeztünk. Módosított palatális „tekercslebeny” (rollflap) technikát alkalmaztunk a bukkális defektus kompenzálására és a megfelelőbb lágyszöveti kontúr elérése érdekében. A szabad szubepitheliális kötőszövet a grafttal ellentétben, a nyeleslebenynek köszönhetően nemcsak a gerincvolumennek jelent jobb vaszkularizációt, hanem megvastagítja a felszabadított implantátum körüli marginális gingivát is. A biotípus váltás vastagabb implantátum körüli nyálkahártyát hoz létre, és stabilabbá teheti a periimplantáris szöveteket. Ez a megközelítés azért is előnyösebb, mivel nincs második donorterület, vagy nyílt seb, amely további fájdalmat és kellemetlenséget okozhatna a páciensnek a gyógyulási szakaszban. Mivel az implantátum beültetésével egyidejűleg történik, elkerülhető a további lágyszövet-augmentációs műtét. Ez javítja a páciens kényelmét és pozitív fogászati élményt biztosít. Szubkresztális implantátumbeültetést alkalmaztunk a transzgingivális gyógyulás során bekövetkező biológiai szélességnövekedés kompenzálása érdekében. Nagyon fontos a szuprakresztális lágyszövet vastagsága az implantátummal történő pótlás körül, mivel ez közvetlenül befolyásolja az implantátum körüli zárást, és végső soron a terápia hosszú távú sikerét. Az implantátum körüli csont és lágyszövet közötti kapcsolat megsértése lehet az egyik oka a korai kresztális csontvesztésnek. Az implantátum körüli marginális csontvesztés egyrészről befolyásolhatja a hosszú távú esztétikai eredményt a csontvesztést követő ínyrecesszió miatt, illetve a későbbi implantátum körüli fertőzés kezdeti kiváltó tényezője lehet. Az egylépcsős, transzgingivális protokoll kiszámíthatóbb a kétlépcsős technikához képest, mert olyan előnyökkel jár, mint például kevesebb időt tölt az orvosi székben a beteg, illetve érettebb lágyszövet alakul ki, mivel nincs szükség további sebészeti beavatkozásra. Ami a transzgingivális gyógyulást illeti, az egyedi ínyformázó előnyösebb a végleges helyreállításhoz szükséges kedvező lágyszöveti profil elérése érdekében. Az elvesztett foghoz hasonló architektúra kialakítása a marginális gingiva szintjén, valamint az implantátum felé szűkülő emergenciaprofil segítik ennek elérését. Az egyedi ínyformázó fő előnye az előre kialakított ínykontúr, amely meghatározza a jövőbeli pótlás helyes megjelenési profilját, olyan esetben, amikor az azonnali ideiglenes pótlás nem lehetséges. Összefoglalva, az alábbi esettanulmányban alkalmazott lágyszövet-kezelési eljárások a következőket tartalmazzák: „tekercslebeny” (roll flap), szubkresztális implantátumbehelyezés a biológiai szélesség megtartása érdekében és az egyedi ínyformázó. Az alkalmazott implantátumrendszert az egyedülálló osseo-connect felület (OCS) miatt választottuk ki, valamint azért, mert az implantátum nyaka támogatja a lágyszöveti zárást, megelőzve a bakteriális beszivárgást, ami védi az implantátumot. A homokfúvott és maratott felület elősegíti a gyors csontosodást. Az implantátum gyökér formájú (tapered), és dupla önvágó kompressziós menettel rendelkezik, amelyek fontosak a magas primer stabilitás eléréséhez. A copaSKY implantátumrendszer platform switchinget alkalmaz a kresztális csontvesztés minimalizálása érdekében, mivel ez kulcsfontosságú az implantátum hosszú távú sikeréhez és stabilitásához. Az önmetsző kettős menet gyorsabb implantátumbehelyezést biztosít alacsonyabb hőtermelés és csontkondenzáció mellett. A homokfúvott és savmaratott, önmetsző menettel ellátott, cilindrikus és egyben gyökér formájú hibrid kialakítású implantátumok statisztikailag nagyobb behelyezési és eltávolítási nyomatékot mutatnak az esztergált implantátumokhoz képest, valamint jobb primer stabilitás érhető el velük. Teljesen digitális protokollt követtünk a végleges pótlás elkészítéséhez. Az intraorális szkennerek olyan eszközök, amelyeket a közvetlen optikai lenyomatok rögzítésére használnak a fogászatban [9]. Az intraorális szkennerek jelenlegi szakirodalmának áttekintése után arra a következtetésre jutottunk, hogy ezek az eszközök időhatékonyak, csökkentik a páciensek kellemetlen fogászati élményeit, kiküszöbölik a gipszmodellek használatát, és jobb kommunikációt tesznek lehetővé a fogtechnikai laborral. Ebben az esetben egy hibrid csavarrögzített pótlást terveztünk és kiviteleztünk. Egy átfogó áttekintés, amely a csavarozható és ragasztott koronák klinikai jelentőségére összpontosított a döntéshozatalban, azt állapította meg, hogy a csavaros rögzítésű pótlás kevesebb biológiai szövődményt mutat, illetve előnye, hogy könnyen javítható anélkül, hogy károsítaná az ínyformázót és a koronát. A cementtel rögzített korona eltávolítása még mindig nagyobb kihívást jelent és kevésbé kiszámítható, mint egy csavaros pótlásé. Így a csavarozható pótlás leegyszerűsíti a kezelést, amennyiben a jövőben bármilyen komplikáció lépne fel. A cement kifolyása és az implantátum körüli mucosa alatt maradása mikrobiális kolonizációt és az implantátum körüli szövetek károsodását eredményezheti. A csavarrögzített pótlásokkal könnyebben megoldható a szájhigiénia, és egyszerűbben elvégezhetők a fenntartó kezelések. A végleges pótláshoz polírozott, teljes kontúrú (full contour) cirkóniumkoronát használtunk. A réteges cirkóniumkoronákban a leplezőkerámia hosszan tartó kopás után berepedezést vagy akár leválást mutat, ami a helyreállítás meghibásodását eredményezi. A monolit koronák CAD/ CAM technológiával készülnek, nagy a hajlítószilárdságuk és törésállóságuk, nagyobb, mint az alumínium-oxid alapú kerámiakoronáké.

Konklúzió

A precizitásra és tökéletességre való törekvés az implantációs fogászat fejlődéséhez vezetett. A korszerű technikák és anyagok a fogászatban a gyors digitalizációval párosulva javították a páciensek élményét a megnőtt kényelem, a rövidebb kezelési idő és a kiszámíthatóbb eredmények által. A digitális munkafolyamatok minimalizálják a fogorvos, illetve a fogtechnikai labor által esetlegesen okozott manuális és technikai hibákat. Mivel rengeteg implantátumgyártó cég áll rendelkezésre, kulcsfontosságú, hogy olyat válasszunk, amelyik teljesen digitális munkafolyamat lehetőségeket kínál az implantációs fogászatban mind a sebészeti, mind a protetikai szempontok tekintetében. Az implantátum körüli lágy- és keményszövetek jól lefektetett biológiai alapelvei alapján végzett holisztikus kezeléstervezés kiváló esztétikai eredményeket hoz, és hosszú távú sikerhez vezet.

Dr. Nagy Pál