A prevenció jelentőségének a felismerése – valamennyi egészségügyi területen – egyre intenzívebben növekszik. Valójában a krónikus, nem fertőző betegségek megelőzése – amely a betegségek és fogyatékosságok legjelentősebbike a világ szinte minden országában – az utóbbi években megerősödött [1]. A motiváció: az emberek jobb életminőségének biztosítása és a közegészségügyi kiadások csökkentése.

A fogászatban a parodontitis az egyik legjelentősebb krónikus, nem fertőző betegség. A parodontológia és a tudományos világ legjelentősebb szakértői számos alapelvet publikáltak a parodontális betegségek megelőzéséről.

A periimplantitis a parodontitis huszonegyedik századi változata, melynek előfordulása, párhuzamosan a behelyezett implantátumok számával, egyre nő (1–3. ábra). A parodontitishez hasonlóan ez is egy biofilmhez kapcsolódó kóros állapot, ám a parodontális ligamentumok és a csontszövet érintettsége helyett az implantátum körüli nyálkahártyán fellépő gyulladás, továbbá az azt követő progresszív csontvesztés jellemzi [3].

1. a–b ábrák: Periimplantitises implantátum 14-es pozícióban, az implantátum szondázása: a) koronával

1. a–b ábrák: Periimplantitises implantátum 14-es pozícióban, az implantátum szondázása: b) a korona eltávolítása után.

2. ábra: Az implantátum radiológiai vizsgálata.

3. ábra: Műgyantacement-felesleg az implantátum körül.

Az e téren felmerülő aggodalmak egyik fő oka a betegség összetett etiológiája, amely szerint a kialakulásában számos kockázati tényező meghatározó szerepet játszhat, valamint az arany-standard terápia hiánya. Az elsődleges és másodlagos prevenciós intézkedések valóban fontosak a mucositis és a periimplantititis megelőzésében és a kiújulás elkerülésében.

Az implantátumokon kívül számos, különféle protetikai megoldás létezik, amelyeket a fogorvosok javasolhatnak a pácienseknek. Az implantátumok nem mindig szolgálják a beteg érdekét. Ezen okok miatt minden klinikusnak – már az implantátum behelyezése előtt – nem csak a páciens- és helyspecifikus szempontokat kell figyelembe vennie, hanem a sebész, a protetikus, a dentálhigiénikus és a fogtechnikus képességeit is, hogy a periimplantitis jövőbeni kialakulásának valószínűsége minimalizálható legyen.

Az elsődleges és a másodlagos megelőzés előtt figyelembe kell venni az ún. „páciensspecifikus szempontokat”. Ezt a megközelítést – a szerzők javaslata szerint – „0. szintű prevenció”-nak hívják.

Páciensspecifikus szempontok

Amikor a fogászati implantátumokkal történő rehabilitáció mellett döntünk, még a műtéti tervezés előtt, gondosan tájékoztatnunk kell a pácienst ennek az eljárásnak a jellemzőiről. Fontos hangsúlyozni, hogy a mindennapi, személyes otthoni higiéné, valamint a rendszeres kontrollok és a dentálhigiénés kezelések a hatékony megelőző intézkedések közé tartoznak [5].

A tudatosság és a páciens együttműködése képezi a siker alapját, de a klinikusnak a szisztémás rendellenességek (osteogenesis imperfecta, ectodermalis dysplasia, cukorbetegség), gyógyszerek (biszfoszfonátok), korábban alkalmazott terápiák (sugárkezelés az állcsonton), rossz szokások (dohányzás, nem megfelelő biofilmkontroll), valamint az anamnézisben szereplő agresszív periodontitis [6] hatásáról is tájékoztatnia kell a beteget, melyek a periimplantitis releváns kockázati tényezői [7].

Helyspecifikus szempontok

A fogak elvesztése utáni gyógyulási folyamat a processus alveolaris különböző mértékű redukciójához vezet, mely kemény- és lágyszöveti defektust idéz elő. A klinikusnak gondosan fel kell mérnie az összes olyan területet, amely a következőkben felsorolt tényezőknek van kitéve, mivel itt a gyógyulás súlyos hiányosságaival lehet számolni: parodontális támaszvesztés, endodontális eredetű fertőzések, hosszanti gyökér-fracturák, vékony bukkális csontlemez, túl bukkális/linguális foghelyzet a fogívhez viszonyítva, traumatikus, szövetsérüléssel járó fogextrakció, sérülések, az arcüreg megnyílása, gyógyszerek és szisztémás betegségek, amelyek csökkentik a saját csont mennyiségét, csírahiány és a mukozálisan megtámasztott, kivehető fogpótlás által kifejtett nyomás. Az egyéb helyspecifikus faktorok az anatómiai viszonyokkal, továbbá a főbb anatómiai képletek (arcüreg, nervus alveolaris inferior) a vizsgált területhez viszonyított elhelyezkedésével kapcsolatosak, valamint a szomszédos fogak endodonciai és periodontális épségével, és a páciens fenotípusával állnak összefüggésben.

Linkevicius és mtsai szerint jelentős bizonyíték van arra, hogy a vékony lágyszövetek megnövekedett marginális csontvesztést eredményeznek az implantátumok körül a vastag lágyszövetekhez képest [3, 8]. A csonthiány különböző alternatív műtéti technikák kifejlesztését eredményezte a nagy kiterjedésű csontregenerációs vagy grafttechnikák elkerülése érdekében, ilyen például a  rövid implantátumok, döntött implantátumok, pterygoid-implantátumok és palatális implantátumháló. Az eredmények megkérdőjelezhetőek, de ezen eljárások határozottan csökkentik az implantátumok és a rájuk készülő fogpótlások tisztíthatóságát és a karbantarthatóságát.

A dentálhigiénikus szerepe és eszközei

A dentálhigiénikus kulcsszerepet játszik a szájüregi betegségek megelőzésében és a szájüreg egészségének előmozdításában [9]. A dentálhigiénikusok tevékenységét nem csak a száj tisztítására kellene korlátozni, hanem a páciensek személyes, orális tanácsadójának vagy „edzőjének” kellene lenniük, motiválva a betegeket nem csak a fogászati szokásokkal összefüggésben, hanem életmódjukban is, mint például a dohányzás abbahagyása vagy a megfelelő étrend kialakítása. A dentálhigiénikus egy olyan szakember, aki megerősíti a páciensek hűségét a fogorvosi rendelő felé, még a félős betegek esetében is, és ellenőrzi a fogorvos által a páciens számára készített restauratív munkákat és a rehabilitációt [10].

A professzionális gondozás minimálinvazív módon történő elvégzéséhez kötelező a nagyító szemüveg (lupe) viselése, a plakkfestő szerek és a megfelelő eszközök használata. A megfelelő, időszakonkénti biofilm-eltávolítást a periimplantáris betegségek megelőzésében és kezelésében alapvetőnek kell tekinteni [11]. Ezért a betegeket az implantátumok mindennapos tisztítását illetően motiválni és instruálni kell, amely edukációt az implantátum behelyezése előtt meg kell kezdeni, és a kezelés után, a szokásos, személyre szabott kontrollrendszerben folytatni kell (4. és 5. ábra).

4. a–c ábrák: Implantátum otthoni ápolása: a) AirFloss (Philips)

4. a–c ábrák: Implantátum otthoni ápolása: b) X-Floss (ROEN)

4. a–c ábrák: Implantátum otthoni ápolása: c) Interdentális kefével (TePe).

5. a–c ábrák: Professzionális periimplantáris biofilm-eltávolítás: a) Eritritol porral töltött AIRFLOW-val (PLUS por, EMS)

5. a–c ábrák: Professzionális periimplantáris biofilm-eltávolítás: b) PERIOFLOW PLUS porral

5. a–c ábrák: Professzionális periimplantáris biofilm-eltávolítás: c) PEEK csúccsal (PI, EMS).

Manapság, különösen Olaszországban, gyakran találkozhatunk olyan diplomás fogorvossal, aki különböző fogorvosi rendelőkbe járva főként implantátumokat helyez be, de sokszor nem rendelkezik megfelelő ismeretekkel a parodontológia és a fogpótlástan területén. Ez bizonyos esetekben azt eredményezi, hogy az implantátumot nem megfelelő pozícióba helyezi be, amely mind a helyreállításban, mind a fenntartásban problémát okozhat. Az implantálást csak a valóban hozzáértő klinikus szakember végezhetné el, miután ő rendelkezik mind a kemény, mind a lágy szövetek tökéletes menedzsmentjéhez szükséges műtéttani ismeretekkel, melyekre az implantációt megelőzően és az után is szükség lehet, és megfelelő a szakértelme a protetika területén is, lehetővé téve a protetikailag vezérelt implantátumbehelyezést, melynek  következménye egy működőképes, nem túlterhelt, a páciens szükségleteihez illeszkedő, tisztítható és esztétikailag megfelelő helyreállítás {7}.

A protetikus hozzáértése

A tapasztalt klinikusok tudják, hogy nem létezik „gold standard” fogpótlás, hanem minden páciensnek testre szabott rehabilitációra van szüksége, amely figyelembe veszi a lehetőségeit és az igényeit, és amelyet a műtéti beavatkozás előtt meg kell tervezni. Az alapos elemzés és döntéshozatal után derül ki, hogy hány implantátum kerüljön behelyezésre, milyen típusú fogpótlás készüljön, cementezett vagy csavaros rögzítéssel. Motivált és tudatos páciens mellett megkezdődhet a sebészi és protetikai munka, a terhelés figyelembevételével [12]. Csak a gondos és figyelmes tervezés segítségével lehet elkerülni a rossz végeredményt (6. ábra)!

6. ábra: A helytelen tervezés gyenge eredményhez vezetett.

A fogpótlás elkészítése és rögzítése

A fogtechnikusoknak közvetlen kapcsolatban kell állniuk a protetikusokkal, hogy esztétikailag megfelelő, individualizált és jól tisztítható fogpótlást készítsenek. A dentálhigiéniai oktatás és betanítás után a pácienseknek ismerniük kell, hogy miként tudják a szájüregük egészségét fenntartani [13]. A periimplantitishez vezető további fontos klinikai tényező: a becementezéskor keletkező és el nem távolított cementfelesleg [14–17]. A cementfelesleg elkerülése érdekében a széli zárást a periimplantáris mucosa szintjében vagy afelett kell elhelyezni, és a cementfelesleget el kell távolítani [18]. A cementmaradványok okozta periimplantitis elkerülhető, ha nem beragasztott, hanem csavarrögzítésű pótlásokat készítünk.

Annak ellenére, hogy a szakirodalomban világszerte fokozott az érdeklődés a cementfelesleg mint a periimplantitis etio-patogenezisének egyik kulcstényezője iránt, a cementfelesleg eltávolítására még nem született olyan standard protokoll, amely az orvosokat irányítaná ebben a finom műveletben. A szerzők nézete szerint a becementezés időt, figyelmet, megfelelő nagyítást és aprólékosságot igényel, ezért egy olyan pontos protokollt kellene közzétenni, amely a cement összetételétől függő instrukciókat tartalmazza (7. és 8. ábra).

7. ábra: A cementfelesleg óvatos eltávolítása a protézis becementezése után, PEEK csúccsal (PI).

8. ábra: A cementfelesleg óvatos eltávolítása fogselyem segítségével, a fogpótlás becementezése után.

Következtetés

Az implantátumokkal megvalósuló szájüregi rehabilitáció olyan terápiás alternatíva, amely jobban hasonlít a természetes fogakhoz, mint bármely más lehetőség. Az implantátumokon rögzített fogpótlás tartós és sikeres megoldás lehet, de csak akkor tartható fenn, ha a kezelést a pácienssel együtt, gondosan megtervezik, a műtétet megfelelően végzik el, a terhelés is megfelelő, és mind az egyéni, mind a professzionális fenntartó kezelés folyamatos. Sikeres eredményeket csak hozzáértő, páciensközpontú szemlélettel rendelkező fogorvos és csapata érhet el.

Prof. Magda Mensi, Timothy Ives, dr. Gianluca Garzetti (Olaszország)
Forrás: Implants 2018/4
Az irodalomjegyzék az alábbi webcímen elérhető: https://www.zwp-online.info/files/152189/References_Mensi.pdf