Vertikális gyökérfraktúrák diagnosztizálása CBCT segítségével és egy alternatív kezelési eljárás

872

Annak érdekében, hogy a szubjektivitást elkerülve egy általános terminológiát alkalmazhassunk, a fogakat érintő fraktúrák öt típusát különítjük el, különböző kezelési megoldásokkal. Ezek – a legenyhébb formától a legsúlyosabbig haladva – a következők: hajszálrepedések, a csücsköket érintő törések, a fogak megrepedése („cracked teeth”), hasadt fogak („split teeth”), gyökérfraktúrák. A tüneteket nem okozó és csak a zománcra kiterjedő hajszálrepedések gyakran egyáltalán nem igényelnek kezelést. A csücskökre, illetve a gyökér cervikális széleire kiterjedő csücsöktörések esetén a fogakat rendszerint borítókorona vagy onlay segítségével erősíthetjük meg, hogy az elvált szegmentumokat az eredeti helyükön tartsuk. A koronai részen kialakuló repedések („cracked tooth”) különböző tünetekkel járnak. A csücskök megerősítését szolgáló restaurációk megfelelő ellátásmódot jelentenek. Amennyiben a törés továbbterjed, a fog elhasad, a szeparált részek ék alakú megnyílása szemmel is identifikálható, klinikailag a rágás folyamán fájdalom jelentkezik. Amennyiben a törésvonal elhelyezkedése a gyökér középső harmadának közepéig terjed, illetve cervikális harmadában halad át, az apikális részre nem terjedve ki, a mozgó szegmentumot el lehet távolítani, s a fogat meg lehet tartani. Koronahosszabbító műtét vagy a megmaradt fogrész fogszabályozó kezelés keretében történő extrúziója jelenthetik a további lehetőségeket.

A vertikális gyökérfraktúra (vertical root fracture, VRF) a longitudinális defektusok legsúlyosabb típusa, a gyökér apikális végéből indul, és koronális irányba folytatódik. A vertikális gyökérfraktúra kiterjed a parodontális ligamentumokra, idővel a frakturált fragmentumok közé lágyszövetek nőnek. Ahogy az idők folyamán a frakturált fragmentumok közti szeparáció fokozódik, a reszorpciós területek nagyobbak lesznek, ami a további kezelés során az érintett területeken negatívan hat a prognózisra. Éppen ezért fontos a gyors döntéshozatal, hogy ezáltal megakadályozzuk a további csontveszteséget, ami nehézségeket okozhat a terület rekonstrukciójában a további kezelések során, például implantáció esetén. A vertikális gyökérfraktúra kapcsán megfigyelhető klinikai kép, a radiológiai jellegzetességek, valamint a tünetek nagyon hasonlítanak a sikertelen gyökértömések és a parodontális megbetegedések során megfigyeltekhez, ami a pontos diagnózis felállítását megnehezíti. Ezeknek a pácienseknek parodontológiai kezelésre vagy gyökérkezelésre történő beutalása az idő elfecsérléséhez, a páciens türelmének elvesztéséhez vezet, továbbá még nagyobb csontreszorpciót eredményez.

Manapság a gyökérkezelt fogak extrakciójának három fő indikációja közé tartoznak a fel nem építhető fogak (43,5%), az endodontiai kezelés hibái (21,1%), valamint a vertikális gyökérfraktúrák (10,9%). Legújabban a vertikális gyökérfraktúrák igen magas előfordulási arányáról számoltak be. A vertikális gyökérfraktúrák ellátására többféle lehetőség áll rendelkezésünkre: például a fog eltávolítása, vagy a tört gyökér eltávolítása és replantációja a frakturált fragmentumok extraorális összeragasztását követően. Az előre megtervezett extrakció a fog kímélése révén minimális károsodást okoz a parodontális szövetekben. A 4-META/MMA-TBB rezint alkalmazzák általában a szeparált fragmentumok összeragasztásához, s ezután végzik el a replantációt. A szeparálódott fragmentumok közti távolság fontos tényező annak eldöntéséhez, hogy a sebészeti beavatkozást lebenyes operációs technikával tervezzék, vagy normál extrakció történjen lebenyes feltárás nélkül. Továbbá a fraktúra elhelyezkedésének és kiterjedésének a meghatározása hasznos lehet annak eldöntésében is, hogy mikor javasoljunk extrakciót. A gyökér törését elnézhetjük, amennyiben a röntgensugár nem a törésvonal mentén hatol át. Továbbá a gyökér törésének interpretációja a röntgenfelvételeken problematikus lehet, főként akkor, amikor a szeparált fragmentumok között nincs ödéma vagy granulációs szövet. Egy másik nagy gond a hagyományos intraorális röntgenfelvételek esetében az egyéb struktúrák egymásra vetülése, ami a diagnózis szenzitivitásának korlátokat szab.

A cone-beam (CBCT) készülékek, amelyek mára a kereskedelemben elérhetővé váltak, az egyidejűleg begyűjtött adatokból háromdimenziós leképezést végeznek a páciens fejéről. Korábbi vizsgálatok már igazolták, hogy a CBCT felülmúlja az intraorális hagyományos filmeket és a digitális radiográfiát a vertikális gyökérfraktúrák felismerésében. Egy nemrég megjelent tanulmány arról számolt be, hogy a CBCT-felvételek sokkal pontosabb eredményeket szolgáltattak az intraorális röntgenfelvé- teleknél a 0,2–0,4 mm vastagságú vertikális gyökérfraktúrák diagnózisa során, ami a probléma korai stádiumát jelzi (1. a–d ábra).

 

A CBCT-t használva a vertikális gyökérfraktúra felderítésére a megfelelő sugárdózis megválasztása az egyik legfőbb kérdés. Az ALARA (as low as reasonably achievable) betűszó jelentése: „olyan csekély, ami ésszerűen megvalósítható” – ez az orvoslás összes területén a diagnosztikai radiológia alapelvét képviseli. Olyan alacsonyra kell venni a dózist, amennyire csak lehetséges, ahhoz, hogy a még szükséges információkat megkaphassuk. Beszámolnak arról, hogy kisebb voxelméretekkel a radiációs expozíció magasabb lenne. A felvétel minőségének feláldozása nélkül, s az ALARA-elv adoptálásával, a voxelbeállítások megváltoztatása segítene a radiációs dózis csökkentésében. A vertikális gyökérfraktúra kimutatásánál a különböző voxelméretek diagnosztikai pontosságát összehasonlító legújabb vizsgálatok arról számolnak be, hogy a 0,2 mm- es vagy annál kisebb voxelméretek jelentik a legjobb választást, rövidebb szkennelési idő és a páciens kisebb sugárexpozíciója mellett (2. a–d ábra).

A vertikális gyökérfraktúra diagnosztizálását követően gyors döntést kell hozni, hogy a fogat eltávolítjuk vagy megtartjuk. Alternatív kezelési eljárást jelent a vertikális gyökérfraktúrák extraorális kezelése, amelybe beletartozik a rezincementtel történő összeragasztás, valamint az intencionális replantáció. Erről az alternatív kezelési módszerről azt tartják, hogy főként az anterior fogak ellátására alkalmas. Hayashi és munkatársai egy klinikai beszámolóban az így kezelt vertikálisan frakturált metszőknél egyetlen kudarcról sem számoltak be, de a premolárisok, molárisok esetében voltak kudarcok, ahol a poszterior fogakra ható nagy okkluzális erők negatívan hatottak.
Egy vertikálisan frakturált metszőfog esetében Öztürk és Ünal négyéves sikeres klinikai eredményről számolt be. Hasonlóan Arikan és munkatársai sikeres 18 hónapos túlélésről számoltak be egy vertikális gyökérfraktúra kezelése után, s az ebben a cikkben leírt eljárást javasolták. Igazolták azt is, hogy a duálkötésű cementek használata a 4-META/MMA-TBB rezin helyett lerövidíti az extraorális munkaidőt, ugyanakkor megóvja a parodontális ligamentumok vitalitását, ezáltal megnövelve a replantáció hosszú távú sikerességének valószínűségét. Továbbá Özer és munkatársai kétéves sikeres esetekről számolnak be a fent említettekkel azonos módon kezelt vertikálisan frakturált fogaknál.

A vertikális gyökérfraktúrák alternatív ellátási módja

A vertikális gyökérfraktúrák alternatív kezelési terve a következő lépéseket foglalja magában:
1. Az érintett fog eltávolítása;
2. Az elvált szegmensek egymáshoz ragasztása duálkötésű adhezív cementtel extraorálisan;
3. A rekonstruált fog intencionális replantációja.

A beavatkozás során a következő sebészi protokollt érdemes követni:
1. Helyi érzéstelenítés 2%-os articainnal (0,1% epine- phrine), teljes vastagságú mukoperioszteális lebeny képzése a jobb vizualizáció érdekében;
2. A szupraalveoláris rostok cirkumferenciális disszekciója;
3. A fog kíméletes extrakciója a parodontium minimális károsításával és a fog fiziológiás sóoldatba helyezése;
4. A fraktúra területének szomszédságában az alveolus falának kürettálása, majd fiziológiás sóoldattal történő átöblítése a gyulladt szövetek eltávolítására.

A vertikális gyökérfraktúrák kezeléséhez a következő lépéseket javasoljuk:
1. A gyökértömő anyagot, valamint egy éles szikével a granulációs szövetet eltávolítjuk az egész gyökéren. Ezalatt a dehidráció megelőzése érdekében a fog fragmentumait egy fiziológiás sóoldattal megnedvesített gézbe csavarjuk;
2. A ragasztót kis mennyiségekben kell felvinni, hogy megakadályozzuk a parodontális ligamentumok befedését a gyökércsatorna dentinjén, amit a ragasztás előtt leszárítunk;
3. Az önsavazó duálkötésű adhezív cementet 20 másodpercig kell polimerizálni az anyag megfelelő kötéséhez. Továbbá ez segít az extraorális munkaidő csökkentésében;
4. A fragmentum rögzítése után a gyökérfelszíneket tetraciklinnel kezelhetjük 30 másodpercig, hogy elősegítsük a parodontális ligamentumok sejtjeinek megtapadását;
5. Az utolsó lépésben a rekonstruált fogat eredeti pozíciójába helyezzük vissza.

A sebészi beavatkozás után a páciensnek klórhexidin-diglukonátos szájöblítő használatát, továbbá 500 mg amoxicillin (3 tabletta) és 550 mg naproxen (2 tabletta) szedését írjuk elő egy hétig. Az intencionális replantációt követően szabályos időközönként klinikai ellenőrző vizsgálatot végzünk, hogy megállapítsuk a fog mozgathatóságának, illetve kopogtatási érzékenységé- nek mértékét. A kopogtatási hangot össze lehet hasonlítani a szomszédos fogakéval. Klinikailag sikeresnek tartjuk az esetet, ha hat hónappal később nincs kopogtatási érzékenység, a szomszédos fogakétól nem tér el a kopogtatási hang, továbbá a normális kereteken belül van a fog mozgathatósága. Kudarcként azokat az eseteket tartjuk számon, amelyeknél nem teljesülnek a sikeres replantációval szemben támasztott követelmények, és/vagy a páciens fokozott diszkomfort-érzése áll fenn. Azoknál az eseteknél, ahol a fogat extraorálisan kezelték, a gyökérfelszíni egészséges gyökércement, valamint a parodontális membrán vitalitása fontos tényezők az ankilózis megelőzésében. Olyan oldatokat, mint a citromsav, a tetraciklin vagy az EDTA, javasolnak a gyökérfelszín modifikációjához, hogy olyan felszín alakuljon ki, amely konduktív hatást fejt ki a sejtadhézióra és a sejtnövekedésre. A tetraciklin 30 másodperces applikációjáról kimutatták, hogy eltávolítja a smear-layert, tiszta, nyitott tubulusokat hagyva hátra.
A vertikális gyökérfraktúráknál a CBCT kiértékelésekor – amint arról Hassan és munkatársai már korábban beszámoltak – az axiális szeletek sokkal pontosabbnak bizonyultak, mint a koronálisak és a szagittálisak (1. b ábra). Így fontos, hogy főként az axiális síkú leképezésekre fordítsunk figyelmet. A szagittális leképezések az egyes törésvonalak kiterjedésének, illetve irányának meghatározásában hasznosak (1. c ábra).

Következtetés

1. A vertikális gyökérfraktúra korai és pontos diagnózisa fontos a csont destrukciójának megelőzésében. A CBCT-felvételek segítenek az orvosnak ezeknek a problémáknak a pontos meghatározásában, valamint a páciens alternatív kezelési módszerekkel kapcsolatos felvilágosításában.
2. A vertikális gyökérfraktúrák esetében a szeparált fragmentumok extraorális összeragasztása, majd a rekonstruált fog intencionális replantációja innovatív eljárás, amely alternatívát kínál a fog eltávolításával szemben, főként a frontfogak esetében.
3. Nagy felbontású szkennelőegységek alkalmazása javasolt a vertikális gyökérfraktúrák felismeréséhez, illetve a követéshez, a gyógyulási fázis alatti jobb kiértékeléshez.