Üvegszálas csapok a kompozit felépítményeknél

2453

A fogak restaurálásánál a kompozitok használata napjainkban is kihívások sorát jelenti a fogorvosok számára. Ez különösen igaz a nagy darabokban letört vagy gyökérkezelt fogak esetén. Az ilyen fogakhoz az olyan üvegszálas csapok jelenthetnek megoldást, mint a kvarcból készült Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Dentaires–RTD), az Unicore Fiber Post (Unicore) és a DT Light Post (RTD). Ennek feltétele, hogy direkt és egy ülésben legyen a felépítés.

1. a ábra: A bemeneti nyílás sémás ábrázolása, amelyet ha csupán csontfelépítő mag­anyaggal (core) pótolunk, akkor nem tudunk megfelelő szélességű vállat kialakítani.  1. b ábra: Ugyanez a fog szélesen divergáló bemeneti nyílással, Macrolock csapokkal és kompozit core-ral ellátva. Nincs elegendő fennmaradó dentin a korona preparálásához (váll). Az így magában maradó maganyag nagymértékben növeli  a kudarc esélyét. 2. ábra: Az 1. ábrán látható moláris sémás ábrázolása Macrolock Fiber Post üvegszálas csappal, amely csökkenti a kompozit térfogatát, és segíti a polimerizációs faktorokat.
1. a ábra: A bemeneti nyílás sémás ábrázolása, amelyet ha csupán csontfelépítő mag­anyaggal (core) pótolunk, akkor nem tudunk megfelelő szélességű vállat kialakítani.
1. b ábra: Ugyanez a fog szélesen divergáló bemeneti nyílással, Macrolock csapokkal és kompozit core-ral ellátva. Nincs elegendő fennmaradó dentin a korona preparálásához (váll). Az így magában maradó maganyag nagymértékben növeli
a kudarc esélyét.
2. ábra: Az 1. ábrán látható moláris sémás ábrázolása Macrolock Fiber Post üvegszálas csappal, amely csökkenti a kompozit térfogatát, és segíti a polimerizációs faktorokat.

Régebben a nem annyira destruált fogakat, amelyeken minimálinvazív módon végeztek gyökérkezelést, csap nélkül, csupán egy kompozit core-ral építették fel.

A döntés hátterében az állt, hogy megfelelő mennyiségű foganyag maradt, és végleges restraurációként koronát készítettek. A kialakított váll szélessége és magassága kritikus az ilyen esetekben csakúgy, mint a falak száma, amely kimutathatóan befolyásolja a res­tauráció hosszú távú kimenetelét (2. ábra).

Egy irodalmi összefoglalóban, amelyben többségében a 90-es évekből származó cikkeket dolgoztak fel, arra a megállapításra jutottak, hogy a gyökérkezelés után az azonnal lezárt fogak prognózisa jobb. Ennek hátterében a nyál beszivárgásának a csökkenése állhat, így redukálódik a periradikuláris régióba jutó baktériumok száma.

Egy hasonló összefoglalóban Sritharan és mtsai megállapították, hogy az endodontiai kezelés kudarcának hátterében nem az apikális irányból történő szivárgás áll. Sokkal inkább a koronális irányból penetráló baktériumok, amelyek a végleges restauráció nem megfelelő záródása révén jöhetnek létre (ennek hátterében a polimerizációs kontrakció, a cementkimosódás vagy a restauráció elhajlása állhat). Ehhez párosulhat szekunder caries is.

Polmerizációs zsugorodás

Manapság számos kompozit áll a fogorvosok rendelkezésére, beleértve a mikrofilleket, makrofilleket, hibrideket, kis részecskéjű hibrideket, nanofilleket, nanohibrideket és a mikrohibrideket. Habár ezek a készítmények már remekül folynak, gyúrhatók és alakíthatók, a használatuk során még mindig fellép a polimerizációs zsugorodás, más néven a kontrakciós stressz, amely a legnagyobb klinikai kihívást jelenti.

Ez a kontrakció kompozitonként eltérő lehet. Befolyásolhatja a töltőanyag típusa, a rezinmátrix fajtája, molekulasúlya, az árnyalat, az opacitás, a kavitás preparálásának formája, szélessége és mélysége (C-faktor), a kompozit vastagsága, az elasztikus modulusa, a megvilágítás mélysége, ideje, annak spektruma és iránya. Ezenkívül befolyásolja még az, hogy milyen technikát alkalmazunk (bulk-filling vagy rézsútos technika), a megvilágítás intenzitása, a használt katalizátor-rendszer fajtája és az üreg konicitása is.

A kompozitok zsugorodását – a különböző tanulmányokban – már több tartományban is leírták. Volt, amikor 2,00–5,63% között, máskor pedig 1,67–5,68%-os értékek jöttek ki. A legmagasabb kontrakciós stressz a flow kompozitokban alakult ki (3,3–23,5 MPa). A mérések szerint, egyes alacsony zsugorodásúként hirdetett kompozitok nem feleltek meg az elvárásoknak. Hét ilyen alacsony zsugorodású BisGMA-alapú kompozit vizsgálatánál az Aelite LS Posterior és az N’Durance viszonylag magas kontrakciós stresszt mutattak ki.

A rezinkompozitok polimerizációs kontrakciója a fog felszíne és a bondozóanyag között húzóerőt alakít ki, amely nemcsak a két felszín elválásához, de a prizmák menti zománc repedéséhez is vezethet. Az ilyen hiányok fogszuvasodáshoz, a vitális fogakon pedig érzékenység kialakulásához vezethetnek. A mikroszivárgás következtében a baktériumok a mélybe penetrálnak, ami negatívan befolyásolja a gyökérkezelt fog hosszú távú prognózisát (koronai szivárgás).

Braga és mtsai szerint a kontrakciós stresszt egy multifaktoriális jelenségként kell felfogni, amelyben fontos tényezőként szerepel a kompozit térfogata. Unterbrink és Liebenberg közleményükben arról számolnak be, hogy a zsugorodási stressz a C-faktorral nő, és az egyrétegű tömési technikánál (bulk-filling) a kavitás mérete nagyon fontos.

Tanulmányuk azt is kimutatja, hogy a rézsútos tömési technika csökkenti a C-faktort, valamint eredményeként jobb a falhoz való adaptáció, csökken a mikroszivárgás, és növelhető a kavitás konvergenciája is. Egy, a mikroszivárgást és a kavitás dimenzióját összevető kutatás során kiderült, hogy a szivárgás korrelál a restauráció méretével, de független a C-faktortól.

Az egyrétegű tömési technikánál (bulk-filling) a kompozit keménysége jóval alacsonyabb, mint az ugyanazon anyagból, de rézsútos technikával (incremental-filling) készült tömésnek.

Watts és mtsai ajánlása szerint a restauráció méretét a többi tényezővel azonos mértékben kell figyelembe venni akkor, amikor a zsugorodás mértékét a klinikumba próbáljuk átültetni.

De hogyan kapcsolódnak a restauratív technikák ajánlott módosításai ahhoz, hogy milyen csonkfelépítő anyagot (core) helyezünk egy gyökérkezelt fogba?

Jellemzően, ha elegendő fogszövet áll rendelkezésre megfelelő falakkal, akkor a legtöbb fogorvos duálkötésű kompozitot (ugyanaz az anyag, amivel az üvegszálas csapot beragasztjuk) helyez a bemeneti nyílásra, egyrétegű technikát (bulk-filling) és LED-megvilágítást alkalmazva.

A fentiek alapján ez a fajta tömés nem csupán megakadályozza az optimális fizikai tulajdonságok feltételét, a megfelelő megvilágítási mélységet (amely, a teljes polimerizáció hiányából ered, erről még szó esik a cikkben), hanem a nagy térfogat és mennyiség negatívan befolyásolja az adhéziót, amely révén megnő a mikroszivárgás mértéke. A tipikus bemeneti nyílás (amely lényegében egy mély I. osztályú üreg) nem csupán nagy mennyiségű kompozitot kíván, de az öt osztáy közül a legmagasabb C-faktorral rendelkezik. Egyedül abban az esetben, amikor a kompozitot mélyen, a preparált csatonába helyezzük, akkor tartják a C-faktor mértékét magasabbnak (200 körüli).

Az egyrétegű technika (bulk-filling) által okozott magas polimerizációs zsugorodás és a kontrakciós stressz elleni megoldás a kompozit mennyiségének a csökkentése, és több üvegszálas csap behelyezése a LED-lámpával való megvilágítás előtt. Egyértelműen bebizonyították, hogy még a gyökér felszínén előforduló, 200 körüli C-faktor is nagyban csökkenthető a kompozit vastagságának a csökkentésével. Mindez redukálja a kontrakciós stresszt (S-faktor), amely jobb záródáshoz és csökkent mikroszivárgáshoz vezet.

Természetesen nem új keletű ötlet az ada­lékanyagok használata a kompozitokban.

Az üvegkerámiák- és béta-kvarc-adalékokat régóta alkalmazzák a kompozit térfogatának csökkentésére, amit a szilikátüvegek és kerámiák követtek a csapok ragasztására használt kompozitok sorában. Ezeknek az anyagoknak köszönhetően a restaurációk pontosabb széli záródást és csökkent mikroszivárgást mutattak, azonban pont emiatt nehezebbé vált a finírozás és a polírozás is.

Később piacra kerültek a megafiller-kompozitok, amelyek lényegében ugyanazt a mátrixot tartalmazták, mint amit az egyrétegű technika (bulk-filling) kompozitjai, az addig megszokott kémiai eltérések nélkül. A szerzők több, magas minőségű, a fényt megfelelő mértékben átengedő üvegszálas csap behelyezését javasolják.

Ez két okból fontos: egyrészt csökkentjük a kompozit térfogatát, ezáltal minimalizáljuk a mikroszivárgás lehetőségét, másfelől a fény megfelelő áteresztésével nő a polimerizáció foka. A polimerizációs zsugorodást vizsgáló tanulmányokban Cakir és mtsai leírták, hogy a fény intenzitásának csökkenésével romlik a mélyebb rétegek megvilágítása, így a kompozitrezineknek kedvezőtlenebbek a fizikai tulajdonságaik, különös tekintettel a keménységükre.

Mások pedig megállapították, hogy az egyrétegű technika (bulk-filling) és a mély kavitás jelentősen redukálják a polimerizációt, a megvilágítás idejétől függetlenül.

Az Amerikai Fogorvosok Szövetsége (ADA) által kiadott szakmai termék-összefoglaló (Professional Product Review) 38 restaurációkhoz használt anyag fényáteresztő mélységét vizsgálta. Az értékek 1,2 és 5 mm voltak. Ezek közül a CompCore AF syring Mix Flow (W) mutatta a legalacsonyabb értéket (1,2 mm). Ezek mellett vizsgálták a legnagyobb polimerizációs zsugorodást (LuxaCore Dual Smartmix W) is. A legkedvezőbb zsugorodási rátája a Clearfil Photo Core (T)-nak volt.

Megfelelő megvilágítás esetén a kettős kötésű cementek rendelkeznek a legjobb polimerizációval, és egyben a legjobb fizikai tulajdonságokkal.

Úgy tartják, hogy fény hiányában is végbe megy ezekben a polimerizáció, de ennek ellenére „nincs rá bizonyíték, hogy a kettős kötésű rezinek polimerizációja folytatódna a megvilágítás befejeződése után is”.

Ez a szempont főleg két kettős kötésű selfadhesive rezincementnél kritikus: a Maxcem és a RelyXUnicem esetében. Ezek megvilágítás útján aktiválódnak, és valóban magasabb polimerizációs fokot érnek el, de annak hiányában a monomerátalakulás aránya csupán 25–40%.

A bemeneti kavitásba helyezett egyrétegű technikával (bulk-filling) készített tömés – amit több üvegszálas csappal együtt helyezünk be – megfelelő fényintenzitást továbbít a bemeneti nyílás mélyebb részeibe. Ezáltal nő a polimerizációs átalakulás, és javulnak a fizikai tulajdonságok is.

Utolsó megjegyzésként: az azonnali és intenzív fény indukálja a legmagasabb polimerizációs stresszt. Ilie és mtsai megállapították, hogy a gyors kontrakciós erő, a nagy zsugorodási stressz, illetve ezek korai megjelenése együttesen alakítanak ki egy olyan szakítóerőt, amely a fog és a bond elválásához vezethet. Ezért több szerző együttes ajánlása alapján a megvilágításnál a soft start vagy az alacsony energiájú funkciót érdemes választani.

Miller megállapítása szerint a gyártók a megvilágítási teljesítményt tekintve gyakran túlzó nyilatkozatokat tesznek a termékeikre vonatkozóan, amely sokszor túl szép, hogy igaz legyen. Swift konklúziója szerint a javasolt megvilágítási idők sokszor még az ideális laboratóriumi körülmények között sem szolgáltatnak elegendő megvilágítási energiát.

Esetismertetés

64 éves hölgy páciens endodontiai kezelésre jelentkezett. Anamnézisében semmilyen említésre méltó esemény nem szerepelt. Spontán fellépő fájdalomra panaszkodott, amely egy hete kezdődött, az alsó állcsont bal oldalára lokalizálódott, valamint fejfájást okozva kisugárzott a ramus felé. Továbbá hideg-meleg érzékenységre is panaszkodott. A klinikai vizsgálat során hidegre elektromos­impulzus-szerű, erős, 5 percnél tovább tartó fájdalmat észlelt.

Disztálisan repedés volt látható. Parodontális tasak nem alakult ki. A bal oldalon az összes többi alsó-felső fog vitális és tünetmentes volt. A röntgenfelvételen a fogban egy kis méretű és felszínes amalgámtömés volt látható (3. ábra). A diagnózis: töröttfog-szindróma (Cracked Tooth Syndrome), valamint irreverzibilis pulpitis.

3. ábra: Röntgenfelvétel a páciens alsó molárisáról, amelyet csak részben állítottak helyre.
3. ábra: Röntgenfelvétel a páciens alsó molárisáról, amelyet csak részben állítottak helyre.

A pácienst felvilágosítottuk a törött fog prognózisáról, ennek ellenére úgy döntött, hogy megtartja a fogat. Még akkor is, ha a fog eltávolítása és implantátummal való pótlása – egy esetleges parodontális gyulladás következtében – komplikáltabb. A minimálinvazív módon kialakított restaurációnak köszönhetően maradt annyi fogszövet, hogy a javasolt endodontiai kezelést követően, a végleges ellátásként koronát készítettünk, 2 mm széles vállal. Az 5. ábrán látható a vertikális repedés nagyított képe, amely a tartócsücsöktől a kontaktpont irányába halad.

4. ábra: A második moláris klinikai képe a gyökérkezelés után. Elegendő fogszövet látszik, amelybe nem szükséges csap vagy core behelyezése.  5. ábra: A második molárisban látható disztális repedés nagyított képe.
4. ábra: A második moláris klinikai képe a gyökérkezelés után. Elegendő fogszövet látszik, amelybe nem szükséges csap vagy core behelyezése.
5. ábra: A második molárisban látható disztális repedés nagyított képe.

A híd eltávolítása után, mikroszkóp alatt megkezdődött a fog gyökérkezelése (6. ábra). A gyökértömés guttaperchával és a continouswave kondenzációs technikával készült el, a pulpakamra alatti 2 mm-es szintig (7. ábra). Savazáshoz foszforsavat használtunk (Ultra-EtchEtchant – Ultradent), amelyet mikro ecset segítségével dolgoztunk a dentinbe. Ezt mosás, majd rövid szárítás követte (8. ábra). A 9. ábrán az MPa bond applikációja látható, ebben az esetben is mikroecsetet használtunk annak érdekében, hogy a bondozóanyag (Clinical Research Dental) jobban penetráljon. Ezt fújás követte, az oldószer elpárologtatása érdekében.

6. ábra: A híd eltávolítása és a kofferdam­izolálás felhelyezése után jobban kivehető a disztális repedés.  7. ábra: A gyökércsatornákat guttaperchával tömtük meg, 2 mm-rel a pulpakamra alatti szintig.  8. ábra: Foszforsav használata (Ultra­Etch Ultradent). Mikro­ecsetet használunk az eloszlatáshoz, majd mosás, enyhe szárítás következett.
6. ábra: A híd eltávolítása és a kofferdam­izolálás felhelyezése után jobban kivehető a disztális repedés.
7. ábra: A gyökércsatornákat guttaperchával tömtük meg, 2 mm-rel a pulpakamra alatti szintig.
8. ábra: Foszforsav használata (Ultra­Etch Ultradent). Mikro­ecsetet használunk az eloszlatáshoz, majd mosás, enyhe szárítás következett.
9. ábra: MPa bondozóanyagot mikro ecsettel bedolgozzuk a tubulusokba, majd lefújjuk.  10. ábra: A bondozóanyagot 10 másodpercig megvilágítjuk Valo lámpával (Ultradent).
9. ábra: MPa bondozóanyagot mikro ecsettel bedolgozzuk a tubulusokba, majd lefújjuk.
10. ábra: A bondozóanyagot 10 másodpercig megvilágítjuk Valo lámpával (Ultradent).

A megvilágítás Valo Curing Light (Ultradent) segítségével (lencse: Valo ProxiBall Lens) 10 másodpercig tartott (10. ábra).

A Macro-Lock X-RO mindhárom lefedő csapját az MPa bondozóanyaggal bevontuk, majd 10 másodpercig megvilágítottuk (11. ábra). A pulpakamrába a klinikai korona feléig Cosmocore-t (Cosmodent) injektáltunk A2-es színben (12. ábra). A Macro-Lock X-RO csapját behelyezzük, majd 10 másodpercig Valóval megvilágítjuk (13. ábra). Az üreg fennmaradó részét Cosmocore használatával, az okkluzális bemenet maradék részét feltöltjük, majd 20 másodpercig alaposan megvilágítjuk.

11. ábra: Több MacroLock X-RO. (Clinical Research Dental) behelyezése (bondozóanyag bevonva, majd megvilágítva), amelyek elég nagyok, hogy elfedjék a disztális és a két meziális csatornát.  12. ábra: A pulpakamra aljába Cosmecore A2-őt fecskendezünk a korona feléig, majd behelyezzük a MacroLock X-RO csapokat.  13. ábra: Okkluzális nézetből látszik a félig feltöltött fog és a behelyezett három csap. Az első réteget megvilágítottuk, majd az utolsó réteget 20 másodpercig.
11. ábra: Több MacroLock X-RO. (Clinical Research Dental) behelyezése (bondozóanyag bevonva, majd megvilágítva), amelyek elég nagyok, hogy elfedjék a disztális és a két meziális csatornát.
12. ábra: A pulpakamra aljába Cosmecore A2-őt fecskendezünk a korona feléig, majd behelyezzük a MacroLock X-RO csapokat.
13. ábra: Okkluzális nézetből látszik a félig feltöltött fog és a behelyezett három csap. Az első réteget megvilágítottuk, majd az utolsó réteget 20 másodpercig.

A 14. ábrán a posztoperatív röntgenfelvétel látható, a csonkfelépítő maganyagba (core) helyezett üvegszálas csapokkal. A végleges resturáció a 15. ábrán látható, okkluzális igazítást és polírozást követően. A fog most már készen áll a végleges ellátásra.

14. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel a végeredményről.  15. ábra: A végleges restauráció okkluzális irányból tekintve, a rágófelszín igazítása és a polírozás után. A fog így készen áll a végleges ellátásra (korona vagy onlay a repedés védelme érdekében).
14. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel a végeredményről.
15. ábra: A végleges restauráció okkluzális irányból tekintve, a rágófelszín igazítása és a polírozás után. A fog így készen áll a végleges ellátásra (korona vagy onlay a repedés védelme érdekében).

E cikk javaslata szerint azoknál a fogaknál, amelyeknél a megmaradó fogszövet mennyisége lehetővé teszi, több üvegszálas csapot helyezzünk a duálkötésű kompozitba. Ezáltal csökken a polimerizációs kontrakció és stressz, amely csökkenti az okkluzális mikroszivárgást, és növeli a restauráció fizikai adottságait.

Dr. Leendert Boksman, Gary Glassman (Kanada)
Forrás: Dental Press