Természetes hatás – szép fogak, mesterséges megjelenés nélkül

1375

Manapság a fogorvosoknak számtalan lehetőség áll a rendelkezésére a páciensek professzionális ellátása érdekében. A legfontosabb, hogy kiválasszuk a számunkra ehhez szükséges eszközöket, és ezeket eredményesen integráljuk a rendelőnk nyújtotta szolgáltatások közé.

Körültekintően kell eljárnunk a különböző módszerek megítélése során, ugyanis nem szabad elfelejtenünk, hogy kívánt eredményt több módon is el lehet érni. Fontos, hogy a beavatkozások megkezdése előtt alaposan megbeszéljük a pácienssel a kezelési célokat, hogy egy olyan teljes szájüregi rehabilitáció jöhessen létre, amelynek az eredményével mindenki elégedett lehet.

Esetbemutatás

Az itt bemutatott eset jól példázza, hogyan lehet az általunk évek óta eredményesen alkalmazott módszert sikeresen a gyakorlatba átültetni. A pácienssel történő első találkozásra egy tanácsadó helyiségben kerül sor. Már az elején rögzítjük, hogy a páciens milyen kívánságokkal érkezett. Jelen esetben az 57 éves hölgy páciensnek már konkrét elképzelései voltak a jövőbeli mosolyáról. Nem kívánta magát hosszan tartó kezeléseknek alávetni, ezért elzárkózott a fogszabályzó kezeléstől, valamint a szájsebészeti beavatkozásoktól. Kifejtette, hogy nem szeretne tökéletes, hófehér, „hollywoodi mosoly”-t. Természetes megjelenésű fogakat akart. Nagy segítséget jelent a kezelés tervezése során, ha a páciens pontosan el tudja mondani a kívánságait. Ebben az esetben is nagyon hasznos volt az ún. visszafelé tervezés (backward planning). Azonban a wax-up elkészítése előtt szükség van megfelelő fotódokumentációra és röntgenfelvételek elkészítésére, a funkcióanalízis elvégzésére és egy gipszminta készítésére. A modellanalízis elvégzése után hozzáfoghatunk a wax-up felépítéséhez, és megtervezhetjük a kezelés lépéseit. Mivel a páciens messziről érkezett, még aznap elvégeztük a szükséges vizsgálatokat.

A pácienst nyaki porckorongsérv miatt 2013-ban teljes kivizsgálásnak vetették alá. A vizsgálat során teljesen egészségesnek bizonyult. A kiindulási állapotról történő státuszfelvétel során sikerült megállapítani, hogy a páciens hiánytalan fogazattal rendelkezik, egészséges a parodonciuma, funkcionális szempontból elégtelen fémkerámia koronái vannak a 12-es, 14-es, 46-os és 47-es fogakon. A 47-es és 46-os fogaknál a koronák szélénél elszíneződés, valamint szabadon lévő dentin volt megfigyelhető. Több foga kompozittöméssel volt helyreállítva, és sok helyen a széli zárásnál szekunder káriesz volt látható. A röntgenfelvétel kiértékelése során megfigyelhető volt, hogy a 46-os fogában egy inkomplett gyökértömés található, továbbá a gyökércsúcs körül periapikális elváltozás van (6. ábra). Az anamnézisfelvétel során a páciens rágóízületi kattogásról és rendszeres nyaki, valamint hátfájdalomról számolt be. Ezenkívül általában reggelente jelentkező, tompa rágóízületi fájdalomról is említést tett. A rágóízület vizsgálata során a maximális szájnyitási helyzet elérése előtt, valamint a szájzárás elindítása után közvetlenül – kattogás volt hallható. A bal oldali állkapocsízületre kraniális irányú nyomást kifejtve a páciens zsibbadásról számolt be. A szájnyitás közben hallható kattanás után az állkapocs bal oldali deviációja volt látható. Ez, valamint a fogak abráziója, a fogak nyelven és buccán okozott benyomatai mind állkapocs-ízületi diszfunkcióra utaltak.

termeszetes1

1–5. ábrák: Képek a kiindulási helyzetről.
1–5. ábrák: Képek a kiindulási helyzetről.

Az esztétikai modellanalízist a rendelőben dolgozó fogorvosokkal és fogtechnikusokkal közösen, a hét egy erre kijelölt napján végezzük. Az általunk kidolgozott protokoll szerint hajtjuk végre az analízist. A digitális fotók elemzése során sikerült megállapítani, hogy az arcot szemből vizsgálva a bal oldal kisebbnek (kisebb szem), a jobb oldal nagyobbnak (nagyobb szem) tűnik (1. ábra). Az arcprofil elemzése során észrevehető, hogy a felső ajak alátámasztása hiányzik, valamint az arc alsó harmada némileg kisebb a kelleténél (2. ábra). Az enyhén nyitott ajkak mellett látható volt, hogy a felső metszőfogak túl rövidek, az alsó frontfogak pedig túl hosszúak. Az 12-es fogat választottuk ki a készülő pótlás hosszának és a metszőél lefutásának a meghatározásához (3. ábra). Az erőltetett mosolygás során, különösen a jobb oldalon, a magasan futó mosolyvonal feltűnő volt (4. ábra). Az alsó és a felső fogaknál is szabálytalan volt az íny lefutása, ez elsősorban a fogak szabálytalan elhelyezkedéséből fakadt. A 22-es fog élharapásban található a 32-es és a 33-as fogakkal. Az 12-es fog rövidebb és a palatinál felé dőlt. Az alsó metszőfogak torlódott helyzetben voltak. A szemfogak és az őrlőfogak okklúzió közben érintkeztek (5. ábra). A dentális középvonal az arc középvonalához képest, megközelítőleg 1,5 mm-rel jobbra eltolódott. A diszharmóniát fokozta, hogy az 11-es fog retroinklinációja, ami a dentális középvonal lefutásának irányát balra döntötte (7. ábra). Apró repedéseket és egyéb zománcsérüléseket is láthattunk a fogak felszínén. Ezeket valószínűleg a bruxizmus és a rágóerők egyenlőtlen eloszlása okozta.

6. ábra: Panorámafelvétel a kiindulási helyzetről.
6. ábra: Panorámafelvétel a kiindulási helyzetről.

A vizsgálatok befejezése után sikerült megállapítani, hogy indikált a 46-os fog eltávolítása, a jobb oldali discus nincs a fiziológiás helyzetében, továbbá előre megnyúlt, ezenfelül dentális mélyharapás is fennállt. A következő szempontok alapján készítettük el a wax-upot:

• 1,5 mm harapásemelés;
• Funkcionális zavarokat okozó fogak neutrális pozícióba való rendezése;
• A fogív és az ínyszél lefutásának esztétikus kialakítása, a felső metszőfogak rágóéleinek meghosszabbítása;
• Megfelelő frontfog- és szemfogvezetés létrehozása, a rágófelszín „freedom in centric” elv szerinti kialakítása (8. ábra).

7. ábra: Gipszmodell a tervezett változtatások jelölésével. 8. ábra: Wax-up.
7. ábra: Gipszmodell a tervezett változtatások jelölésével.
8. ábra: Wax-up.

A wax-up bemutatása után megbeszéltük a kezelési tervet, és átadtuk az árajánlatot. A kezelési tervben szerepelt a megfelelő szájhigiénia elsajátítása érdekében végzett oktatás, egy professzionális szájhigiénés kezeléssel egybekötve, a 46-os fog eltávolítása és a hiány pótlása a 45-ös és 47-es fogakon elhorgonyzott ideiglenes híddal. Továbbá a meglévő tömések cseréje, lenyomatvétel, harapási helyzet meghatározása, és a rendelőben készült ideiglenes koronák elhelyezése (ezek már enyhén megemelték a harapást). Ezután 4-5 hétig vártunk, hogy a páciens megszokja a megemelt harapási helyzetet. A következő lépésben a 45-ös és a 47-es fogakra hosszú távú ideiglenes hidat, a többi preparált fogra pedig a végleges pótlásokat beragasztottuk. A fogak esztétikai megjelenését ezzel a kezelési tervvel rövid idő alatt jelentősen sikerül javítani, ezért a páciens beleegyezett, hogy a 46-os fog helyére implantátum kerüljön, és majd a hidat szólókoronákra cseréljük. Éjszakai harapásemelő sínt készítését javasoltuk a bruxizmus miatt. Hamar elnyertük a páciens bizalmát a részletes és jól átgondolt kezelési tervnek köszönhetően, ezért beleegyezett, hogy még aznap eltávolítsuk a 46-os fogát, és a hiány pótlására elkészítsük a szomszédos fogakon elhorgonyzott ideiglenes hidat.

A fogak preparálása két egymást követő napon történt. Az első nap a felső fogívben lévő fogakat preparáltuk a wax-up alapján készült szilikonkulcs segítségével. Így tudtuk a lehető legtöbb foganyagot megőrizni (10. ábra). Az íny lefutását elektromos kauterrel próbáltuk esztétikusan kialakítani (9. ábra). A szilikonkulccsal történő preparáció előnyei közé tartozik, hogy így maximalizálni tudjuk a zománcfelszín területét, ami lehetővé teszi, hogy egy erős adhezív kapcsolat jöjjön létre a kerámia és a foganyag között. A preparálás után arcívvel rögzítjük a maxilla helyzetét a rágóízülethez képest, majd lenyomatot veszünk a preparált csonkokról. Ezt követően a rendelőben Luxatemppel elkészítjük a provizóriumot, amit a technikus segítségével a way-upon látható fogformákhoz hasonlóan alakíthatunk ki. Másnap az alsó fogívben található fogakat preparáltuk, majd lenyomatot készítettünk, és elvégeztük a harapásregisztrációt egy műanyag alapú regisztrálóanyaggal. A harapási magasság megőrzésének érdekében egyszerre csak néhány fogat preparáltunk, majd azonnal elkészítettük az ideiglenes koronákat (11. és 12. ábra). Ezután kiegészítettük az ideiglenes koronákat, hogy a harapást enyhén megemeljük.

9–12. ábrák: A szilikonkulcs segítségével lecsiszolt csonkok.
9–12. ábrák: A szilikonkulcs segítségével lecsiszolt csonkok.

Négy hét múlva az íny teljesen regenerálódott, és a páciens is megszokta az új harapási magasságot (13. ábra). A következő kezelés alkalmával az ideiglenes koronákat eltávolítottuk, és érzéstelítés nélkül felhelyeztük a rendkívül vékony kerámiakoronákat a fogakra. Így el tudtuk kerülni, hogy megváltoztassuk a mosolyvonal lefutását. Fontos kiemelnünk, hogy a nyers­próbát az alapos és körültekintő tervezés miatt nem végeztük el. A nyerspróba alkalmával a pótlás még matt, nincs „fénye”, így a páciens nehezebben tudja elképzelni a végleges esztétikai hatást. A kiterjedt rehabilitációk során, a páciensekkel két időpontot egyeztetünk fogpróbára, és az első időpontra mindig „előzetes fogpróbaként” utalunk. Ha már az első alkalommal minden tökéletesnek bizonyul, a páciensek a rendelőt már az új pótlásokkal hagyják el. Ennek rendszerint nagyon örülnek.

A fogtechnikusunk, Matthias Locker a kerámiakoronákat IPS e.max préskerámiából készítette el. Mind esztétikai, mind fizikai tulajdonságokat tekintve, eddig ezzel az anyaggal értük el a legjobb eredményeket. A rágózónában A1-es kerámiapelleteket, a 12-22-es fogakra LT A1-es, az alsó frontfogakra pedig B4-es színű pelleteket használtunk. A frontfogaknál a cut-back technikát alkalmaztuk a természetes foghoz hasonló transzlucencia elérése érdekében, és a koronális harmadot IPS e.max Cerammal építettük fel (14. ábra). Ehhez A1-es színű anyagot használtunk – a fognyak felé A2-es színátmenettel. A páciens teljesen elégedett volt a kapott eredménnyel, és azonnal a pótlás végleges beragasztása mellett döntött (15. ábra). A kerámiakoronákat a gyári utasítás szerint készítettük elő a beragasztáshoz. Először VITA Ceramics Etchcsel 20 másodpercig savaztuk, majd Monobond Plusszal 1 percig szilanizáltuk. A fogak felszínét horzsakővel és fluormentes polírpasztával tisztítottuk meg, a tömések felszínét alumínium-oxid spray-jel érdesítettük fel (≈ 50 µm szemcseméret). A beragasztás előtt az ínybarázdát 3-0-s fonállal (KnitTrax) tamponáltuk (16. ábra). A beragasztáshoz RelyX Unicem 2 adhezív rendszert használtunk. A hosszú távú ideiglenes híd becementezéséhez (45-47) Temp Bond NE került felhasználásra.

A beragasztás után négy hónapos szünet szerepelt a kezelési tervben, ezután következett a 46-os fog helyére az implantátum beültetése. Az implantátum átmérőjének és hosszának pontos meghatározása érdekében a panorámafelvételen kívül CBCT-felvételt is készítettünk (17. ábra). Egy 5,0 x 11 mm-es implantátum került beültetésre az Astra Techtől. Három hónapos gyógyulási időt hagytunk, hogy az osszeointegráció zavartalanul végbemenjen.

13. ábra: Ideiglenes koronák 4 hónapos viselés után. 14-15. ábra: Fogpróba. 16. ábra: Ragasztás adhezív rendszer felhasználásával. 17. ábra: CBCT-felvétel az implantátum kiválasztásához. 18. ábra: A 45-ös és a 47-es pozícióba készült szólókoronák beragasztása előtti állapot.
13. ábra: Ideiglenes koronák 4 hónapos viselés után.
14-15. ábra: Fogpróba.
16. ábra: Ragasztás adhezív rendszer felhasználásával.
17. ábra: CBCT-felvétel az implantátum kiválasztásához.
18. ábra: A 45-ös és a 47-es pozícióba készült szólókoronák beragasztása előtti állapot.

A teljes szájüregi rehabilitáció végét a 45-ös, a 46-os és a 47-es fogakra készült végleges szólókoronák beragasztása jelentette. Az implantátumba rögzülő felépítményt a fogtechnikus CAD/CAM fréztechnikával alakította ki. Ehhez egy cirkonkerámia hibridfelépítményt (Wieland, Zenostar Tsun chroma) használt. Ezt a felépítményt színezni lehet, így a teljesen opak korona használata elkerülhető, ez a természetes hatás elvesztését jelentené. A műcsonkot egy titánból készült rögzítőcsavarra (Medentika) ragasztotta. A felépítmény és az implantátum belső csavarmenete titán-titán érintkezés mellett rögzült egymáshoz. Az ínyszélnél lévő átmenetnél viszont már cirkon volt. Miután a felépítményt 25 N/cm-es nyomatékkal rögzítettük, a 45/46/47-es pozícióba készült e.max szólókoronákat véglegesen beragasztottuk (18–20. ábra).

19-20. ábra: A 1,5 év múlva látható állapot.
19-20. ábra: A 1,5 év múlva látható állapot.

Megbeszélés

Mind esztétikai, mind funkcionális szempontból sikeresnek értékeltük az itt bemutatott teljes száj rehabilitációs kezelését. Megfelelő okklúziós viszonyok álltak fent záró harapási helyzetben a rágó- és a frontfogaknál, valamint laterotrusio során megfigyelhető a szemfogvezetés (21., 22. ábra). Teljesen megszűnt a rágóízületben és a nyaknál jelentkező fájdalom.

21. ábra: Statikus és dinamikus okklúzió.
21. ábra: Statikus és dinamikus okklúzió.
22. ábra: A végeredmény.
22. ábra: A végeredmény.

Ahhoz, hogy minden szempontból tökéletes eredményt tudjunk elérni, szükség lett volna fogszabályzó kezelésre is. Ezt, a rendelkezésre álló rövid idő miatt, nem tudtuk kivitelezni. Esetünkben ez a kompromisszumos megoldás azzal járt, hogy a dentális középvonal és az arc középvonala továbbra sem esik egybe, valamint az alsó frontfogaknál nem optimális az íny lefutása. Ez a pácienst egyáltalán nem zavarja. A természetes hatás lényege az apró tökéletlenségekben rejlik.

Dr. Ha Vy Hoang-Do, dr. Uwe Basset (Németország, Radolfzell am Bodensee)
Forrás: Dental Press