Súlyos dentális eredetű gyulladások a maxillofaciális régióban

5323
8. ábra: Abscessus megnyitása – a terület tartós drainálása gumidrain segítségével.

Bevezetés

A maxillofaciális régió gyulladásos folyamataival a gyakorló fogorvos nap mint nap találkozik. A konzerváló fogászat területén a reversibilis vagy irreversibilis pulpitis, míg a szájsebészet területén a periostitis, valamint abscessus a legtöbbször diagnosztizált kórkép. Etiológiájukat tekintve elsősorban bakteriális fertőzések, melyek antibiotikus, valamint sebészi kezelésre általában jól reagálnak, viszont így is előfordulnak komplikációk, melyek akár a páciens életét is veszélyeztethetik[1].

A dentális abscessus mindig egy fog pulpájának necrosisát követően kezdődik. Periodontitis apicalis acuta alakul ki a gyökércsúcs körül, ami kezeletlenül továbbterjed a csontban, elérve a periosteumot. Ezt periostitisnek nevezik, a genny a periosteumot alapjáról elemelve fájdalmat, feszítő érzést okoz. A gyulladás tovaterjedése ellen a szervezet lobgátat képez.
A folyamat további növekedése során áttöri a periosteumot, beterjed a lágyszövetek közé, ez az abscessus (1. ábra). A fej-nyaki régióban a tályogok a spatiumok mentén terjednek. Kezeletlen esetben a folyamat a parapharyngealis, retropharyngealis tér felé terjed, ahonnan a mediastinum felé terjedve súlyos, életveszélyes komplikációkat okozhat.[2] Kezeletlen esetben előfordulhat, hogy a bőrön vagy nyálkahártyán áttörve spontán drainálódik a folyamat, fistulát képezve.

1. ábra: Bal oldalon peri- és submandibularis abscessus klinikai képe. 2. ábra: Phlegmone típusos bőrtünete. A folyamat gyorsan terjed tovább lap szerint. 3. ábra: Abscessus  megnyitása – izolálás.
1. ábra: Bal oldalon peri- és submandibularis abscessus klinikai képe.
2. ábra: Phlegmone típusos bőrtünete. A folyamat gyorsan terjed tovább lap szerint.
3. ábra: Abscessus megnyitása – izolálás.

A szájsebészek rettegett betegsége a phlegmone (2., 11. ábra), mely nem csupán a maxillofaciális régiót érintheti. Gyakorlatilag a test bármely területén előfordulhat, gyakran a féregnyúlvány gyulladásai során találkozunk vele. Rizikópáciensként a legyengült immunrendszerű emberek, a diabetesben szenvedők, idősek, HIV-fertőzöttek, alkoholfüggők, intravénás droghasználók szerepelnek. Phlegmone esetén a szervezet nem képes gátat szabni a fertőzésnek, a folyamat lap szerint, igen gyorsan terjed, ellentétben az abscessussal, ami inkább a mélyebb szövetek felé penetrál[3], valamint növekedése lassúbb. A phlegmone tüneteiben és kezelésében is eltér a tályogoktól. Minden esetben magas lázzal, septicus lázmenettel jár. Kialakulásának helyétől függően szájnyitási korlátozottság, nyelési nehezítettség tapasztalható. Amennyiben a fertőzést gáztermelő baktérium okozta, a bőr tapintásra krepitál, subcutan emphysema észlelhető.

A parapharyngealis térben legtöbbször abscessus fejlődik ki. Phlegmone elsősorban Ludwig-féle anginával társul. Ez a submandibularis és sublingualis tér phlegmonosus folyamata, ami továbbterjedve a parapharyngealis térbe nyelési nehezítettséget, légúti obstructiót okozhat.

4. ábra: Abscessus megnyitása – helyi infiltrációs érzéstelenítés. 5. ábra: Abscessus megnyitása – extraoralis incisio. 6. ábra: Abscessus megnyitása – tompán preparálva elérjük a tályog üregét. 7. ábra: Abscessus megnyitása – a tályog üregét elérve a nyomás hatására a genny legtöbbször spontán ürül, melyet masszírozással elő kell segíteni.
4. ábra: Abscessus megnyitása – helyi infiltrációs érzéstelenítés.
5. ábra: Abscessus megnyitása – extraoralis incisio.
6. ábra: Abscessus megnyitása – tompán preparálva elérjük a tályog üregét.
7. ábra: Abscessus megnyitása – a tályog üregét elérve a nyomás hatására a genny legtöbbször spontán ürül, melyet masszírozással elő kell segíteni.

Az abscessusok kezelésében alapelv a genny ürülésének elősegítése. Ezt a tályog legmélyebb pontján történő incisióval, valamint a seb záródásának elkerülése érdekében drain behelyezésével érhetjük el (3–8. ábra). Incisio történhet intra- és extraoralisan is. Antibiotikus kezelés empirikusan indítandó, viszont a tályog tartalmából mikrobiológiai leoltás vétele ajánlott. Első kezelésnek mind a clindamycin, mind az amoxicillin+klavulánsav jó választás, hatékonyságukban szignifikáns eltérés nem tapasztalható[4]. Hasonló hatékonyságot mutat a metronidazol is.[5] Hospitalizáció alapvetően az elesett állapotú, idősebb rizikópácienseknél javasolt, valamint a nyelési vagy légzési nehezítettséggel járó formáknál.

8. ábra: Abscessus megnyitása – a terület tartós drainálása gumidrain segítségével.
8. ábra: Abscessus megnyitása – a terület tartós drainálása gumidrain segítségével.

A phlegmone kezelésében minden esetben kötelező a hospitalizáció, intravénás, széles spektrumú antibiotikum adása, akár kombinációban is. Mivel a területen körülhatárolt tályogüreg nincs, így az egy ponton történő megnyitás nem jár eredménnyel. A folyamat lap szerinti terjedésére való tekintettel több helyen szükséges incisiót végezni, széles alapon meg kell nyitni a sebet, a szöveteket „szellőztetni” kell (2., 9–11. ábra). A phlegmone igen gyorsan, akár órák alatt eljuthat még a mediastinumig is, súlyos sepsist okozva.

9. ábra: Phlegmone kezelése – incisio után hígan folyó genny ürül. 10. ábra: Phlegmone kezelése – többszöri incisio és az incisiós nyílások összekötése szükséges. 11. ábra: Súlyos phlegmone, a bőr kiterjedten érintett, a későbbiekben nagy területen nekrotizált. Látható a többszöri megnyitás, a szövetek alapos „szellőztetése”. (1–11. ábra: Semmelweis Egyetem Arc- Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika anyagából)
9. ábra: Phlegmone kezelése – incisio után hígan folyó genny ürül.
10. ábra: Phlegmone kezelése – többszöri incisio és az incisiós nyílások összekötése szükséges.
11. ábra: Súlyos phlegmone, a bőr kiterjedten érintett, a későbbiekben nagy területen nekrotizált. Látható a többszöri megnyitás, a szövetek alapos „szellőztetése”. (1–11. ábra: Semmelweis Egyetem Arc- Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika anyagából)

Esetismertetés

Sz. I. 10 éves fiú, kórelőzményében érdemi megbetegedés nem szerepel. A gyermek rossz családi és szociális körülmények között él, szájhigiénéje elhanyagolt. Érkezése előtt egy hete fájlalta 36-os fogát. 5 napja jelentkezett duzzanata a perimandibularis térben. Vidéken, klinikánkra érkezését megelőzően 2 nappal eltávolították a panaszos fogat, az extractiós sebből pus ürült. Incisio, drainage más területen nem történt. Antibiotikus kezelést indítottak, amoxicillin+

klavulánsav formájában. Panaszai fokozódtak, a duzzanat tovább növekedett, láza jelentkezett. Vidéki kórház fül-orr-gégészetén egy napig observálták, majd nyaki UH-vizsgálat során abscessus igazolódott, így további ellátás céljából mentővel klinikánkra helyezték át.

12. ábra: 10 éves fiúgyermek nagyméretű dentalis abscessusa.  A bőr az elváltozás felett oedemás, tészta tapintatú. (Dr. Golopencza Péter anyagából)
12. ábra: 10 éves fiúgyermek nagyméretű dentalis abscessusa.
A bőr az elváltozás felett oedemás, tészta tapintatú. (Dr. Golopencza Péter anyagából)

Az érkezésekor elesett általános állapotú fiúgyermeknél nagyfokú (zöldalmányi) bal oldali perimandibularis duzzanat volt látható (12-13. ábra), érintésre igen fájdalmas, a bőr körülötte haragosvörösen elszíneződött. Szájnyitási korlátozottság kb. 1 cm volt, a folyamat nyelési nehezítettséget okozott. Légzési obstructiót klinikai vizsgálattal nem észleltünk, de a csökkent szájnyitás miatt a garatfalat inspectioval nem lehetett vizsgálni. A gyermeknél sürgősséggel intratrachealis narcosisban extraoralis incisiót végeztünk, a submandibularis régióból igen nagy mennyiségű genny ürült. Az incisiós nyílásba steril gumidraint helyeztünk. Testtömege alapján maximális dózisú empirikus clindamycin-terápiát indítottunk intravénásan (4×300 mg), valamint mikrobiológiai leoltás történt. Intubatiója során látható volt, hogy a tályog a hypopharynxot, valamint a hangszalagokat jobbra dislocálta. Konzultálva az I. Gyermekklinikával, a műtét után a beteget nem extubáltuk, hanem altatás és az intubatio fenntartása mellett további observatio céljából intenzív osztályukra helyeztük. A pácienst másnap extubálták, légzési, nyelési panaszai megszűntek, jó általános állapotban klinikánkra visszahelyezték. Itt az intravénás clindamycin-terápiát per os kezelésre állítottuk át, újabb egy nap elteltével pedig a beteget otthonába bocsátottuk. Időközben megérkezett a mikrobiológiai leoltás eredménye, az streptococcus-fertőzést igazolt, a kórokozó az empirikusan indított clindamycin-terápiára érzékenynek bizonyult. Egy héten át rendszeres csíkcserék és antibiotikus kezelés hatására a gyermek panaszai megszűntek, a duzzanat lelohadt, láztalanná vált, szájnyitása rendeződött.

Megbeszélés

A dentális eredetű gyulladások legtöbbje biztonsággal kezelhető fogorvosi székben is. A beteg szoros kontrollja, az esetleges genny ürülésének elősegítése után a gumidrain rendszeres cseréje mellett a betegek nagy többsége meggyógyítható. Az antibiotikumos kezelés dózisa minden esetben a megengedhető legmagasabb legyen az esetleges resistentia kifejlődésének elkerülésére. A panaszos fog extractiója helyéről ürülő genny nem minden esetben jelent elégséges drainálást, mivel gyakran nem az a tályog legmélyebb pontja. Amennyiben a beteg nem reagál jól az indított terápiára, haladéktalanul szükséges a beteget fekvőosztállyal rendelkező szájsebészeti intézetbe utalni. A kezeléssel való késlekedés, nem megfelelő antibiotikum-terápia, a drainálás elégtelen volta komplikációk forrása lehet.[6] Csak így kerülhetjük el a betegség súlyosbodását, valamint akár az életet veszélyeztető komplikációkat[1, 7, 8].

Irodalom

1. Stoykewych, A. A., Beecroft, W. A. & Cogan, A. G.: Fatal necrotizing fasciitis of dental origin. J Can Dent Assoc 58, 59–62. (1992).
2. Biasotto, M., Chiandussi, S., Costantinides, F. & Di Lenarda, R.: Descending necrotizing mediastinitis of odontogenic origin. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 4, 143–150. (2009).
3. Marioni, G., et al.: Deep neck infection with dental origin: analysis of 85 consecutive cases (2000–2006). Acta Otolaryngol 128, 201–206. (2008).
4. Gilmore, W. C., Jacobus, N. V., Gorbach, S. L., Doku, H. C. & Tally, F. P.: A prospective double-blind evaluation of penicillin versus clindamycin in the treatment of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg 46, 1065–1070. (1988).
5. Ellison, S. J.: The role of phenoxymethylpenicillin, amoxicillin, metronidazole and clindamycin in the management of acute dentoalveolar abscesses – a review. Br Dent J 206, 357–362. (2009).
6. de Oliveira Neto, P. J., et al.: Temporal abscess after third molar extraction in the mandible. Oral Maxillofac Surg 16, 107–110. (2012).
7. Laure, B., Tiguemounine, J., Picard, A. & Goga, D.: [Orbital abscess of dental origin]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 105, 125–129. (2004).
8. Serefhanoglu, K., et al.: Septic pulmonary embolism secondary to dental focus. Quintessence Int 39, 753–756. (2008).

Dr. Restár László, dr. Ujpál Márta, dr. Vaszilkó Mihály, dr. Golopencza Péter,  dr. Németh Zsolt