Regeneratív parodontológiai beavatkozást követően elvégzett fogszabályozó kezelés

95

Mind a száj, mind a fogak szerepe jelentős az emberi arc vonzó megjelenésében, és a fogakat különösen fontos jellegzetességnek tekintjük a személy identitásában, így a dentofaciális anomáliák korrekcióját az orthodontiában az objektív célkitűzések teljességével kell megvalósítani.

Bevezetés
Nem lehet figyelmen kívül hagyni azt a tendenciát, hogy egyre több felnőtt páciens részesül fogszabályozó kezelésben, amely főként az esztétikai hibák korrekciójára irányul. Mind a száj, mind a fogak szerepe jelentős az emberi arc vonzó megjelenésében, és a fogakat különösen fontos jellegzetességnek tekintjük a személy identitásában, így a dentofaciális anomáliák korrekcióját az orthodontiában az objektív célkitűzések teljességével kell megvalósítani. Maga a felnőttkori fogszabályozás a szakembert interdiszciplináris kérdésekkel állítja szembe, például ilyen a fogszabályozás keretében végzett fogelmozdítás parodontálisan károsodott állcsontterületeken. Az újabb parodontális kezelési technikák magas sikeraránya – mint amilyen az irányított szövet- vagy csontregeneráció – felvetették annak a kérdését, hogy miként lehetne ezeket kombinált parodontális-orthodontiai terápia során alkalmazni. A marginális parodontitis gyakran a fogak megtámasztásában részt vevő szövetek – különösen az alveoláris csont és a kötőszövetes tapadás – destrukciójához vezet. A hagyományos parodontális terápiás beavatkozások – amilyen a fogkő-eltávolítás vagy a gyökérsimítás – célja, hogy megállítsák a parodontális tapadásveszteség progresszióját, illetve az alveoláris csont destrukcióját, ezáltal megőrizzék a fogakat és a fogak funkcióit, ugyanakkor nem alkalmasak arra, hogy a meglevő defektusokat szöveti regenerációs technikákkal kezeljék.
A lebenyes sebészeti beavatkozások után a parodontális sebgyógyulás mechanizmusát vizsgáló tanulmányok megállapították, hogy a funkcionális hám gyors apikális irányú proliferációja megakadályozza az új tapadás kialakulását vagy a regenerációt (1. ábra).

A parodontium regenerációja, úgy tűnik, csak az alveoláris csont vagy a desmodontium sejtjeiből képes kiindulni. Ezek az eredmények sarkallták Nymant és munkatársait arra, hogy egy mechanikus barriert (membránt) alkalmazva megvédjék a defektust, amelyet megtisztítottak a granulációs szövettől, a fertőzött cementtől és csontszövettől. Erre a célra két membrántípust lehet használni: felszívódót (Hypro Sorb F, Hypro Sorb M felszívódó kollagénmembrán) vagy nem felszívódót (például Gore-Tex membránok). Ha nem felszívódó membránokat alkalmaznak, egy második sebészeti lépésre van szükség az eltávolításukhoz. A membránok feladata, hogy megteremtsék a cement-, a csont-, valamint a kötőszöveti tapadás regenerálódásánakfeltételeit a parodontális ligamentum sejtjeinek jelenlétében (2. ábra). Ezt a folyamatot nevezzük irányított szövetregenerációnak (guided tissue regeneration, GTR). Szövettani vizsgálatokkal, mint amilyeneket Gottlow és munkatársai, Becker és munkatársai, Zappa és Cortellini és munkatársai végeztek, sikerült az irányított szövetregenerációt követően a parodontium regenerációját igazolni. A jelenlegi technikákkal azonban restitutio ad integrum – ami az elveszett parodontális szövetek teljes kvalitatív-kvantitatív restaurációját jelentené – nem lehetséges.

Az irányított szövetregeneráció és a csontaugmentáció kombinációja (csontgraftok és/vagy csontimplantátumok)

A parodontium regenerációját csontgraftokkal is elősegíthetjük. Ez autogén csont, melyre mind extra-, mind pedig intraorálisan szert tehetünk. A crista iliaca a preferált extraorális csontforrás. A begyűjtött spongiosus csont és csontvelő markáns oszteogenetikus potenciállal rendelkezik. A tuber, az állcsont fogatlan területei, a gyógyuló extrakciós alveolus vagy az állcsúcs régiója jelentenek megfelelő intraorális csontvételezési területeket. A csontimplantátumok donorcsontok, melyek különböző formában állnak rendelkezésre (fagyasztott, fagyasztott-szárított, illetve demineralizált fagyasztott-szárított). Nagyfokú biokompatibilitása következtében a Dexabone (CardioPhil) alkalmas csontimplantátumként vagy csontpótló anyagként történő felhasználásra. Ez a preparátum hatékonynak bizonyult az implantológiában, valamint a parodontális defektusok kezelésében egyaránt. Számos szerző számolt be sikeres parodontális regenerációról az alveoláris vagy parodontális defektusokban csontgraftok vagy csontimplantátumok segítségével végzett lokalizált augmentációt követően. A csontos defektus feltöltődését, illetve a tapadásnyereséget szövettanilag is igazolták. Más szövettani vizsgálatokban az újonnan képződött alveoláris csont és a gyökérfelszín közötti hosszú junkcionális hámot is találtak az új tapadás mellett. Mellonig arra a következtetésre jutott, hogy a parodontális defektusok csontimplantátumokkal való kezelése csak egyike a sokféle terápiás lehetőségnek, amely megfelelő kivitelezés esetén általánosságban sikeresnek mondható.
Az irányított szövetregeneráció és a csontaugmentáció együttes alkalmazása ígéretes módszernek tűnik. Különösen hatékony abban az esetben, ha a csontdefektus olyan nagy, vagy a defektus formája olyan kedvezőtlen, hogy nincs lehetőség a membrán alatt egy üreg kialakítására.

Sikerrel végeztek repesztéses állcsontrekonstrukciókat (szekunder oszteoplasztika) csontgraftok alkalmazásával, majd a fogakat a korábbi hasadék területére mozdították.
Sikeresnek bizonyulnak az alveoláris vagy parodontális defektusok orthodontiai fogelmozdítások előtt elvégzett lokális augmentációi. Bowers és munkatársai összegezték a korábban közölt szövettani eredmények adatait, melyek igazolják a csontgraftok alkalmazása után bekövetkező regenerációt. A csökkent csontkínálattal rendelkező területekre történő fogszabályozási fogelmozdításokat nem kíséri kötőszöveti tapadásveszteség, amennyiben az orthodontiai kezelést megelőzően a marginális infekciót megszüntetjük. Más szavakkal: még ezeknél a pácienseknél is végezhető fogszabályozó kezelés vagy fogelmozdítás. Ennek feltétele ugyanakkor, hogy minden gyulladásos parodontális elváltozást meg kell szüntetni, a szabaddá vált gyökérfelszíneket pedig meg kell tisztítani. Rhesus-majmokkal végzett állatkísérletekben Polson és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy a parodontális defektusok területére végzett orthodontiai fogelmozdítások nem okozzák a kötőszövetes tapadás szintjének megváltozását sem a nyomási, sem pedig a tenziós oldalon. Állatkísérletekben, melyeknél parodontális defektusok területére mozgatták a fogakat, Geraci és munkatársai azt találták, hogy új kötőszövetes tapadás alakult ki a korábban gyulladásos lézióval határos gyökérfelszínen. A szerzők tisztában vannak ezen állatkísérletekből származó eredmények magyarázatának szükségességével. Megfelelő humán vizsgálatok még nem állnak rendelkezésre. Kiterjedt parodontális léziók regeneratív kezelését követően a parodontális és az alveoláris szövetek reakcióját az orthodontiai erőkre számos klinikai esettanulmány leírta. Noha a klinikai tapasztalatok arra a következtetésre engednek juttatni, hogy valószínűleg jobb a regeneratív beavatkozás utáni orthodontiai fogelmozdítás, illetve új tapadás kialakulását eredményezi, csupán kevés kísérleti bizonyíték áll rendelkezésre, mely ezt a hipotézist alátámasztaná.


Esetismertetés
Egy 38 éves nő jelentkezett rendelőnkben fogszabályozó kezelésre. Az intraorális felvételeken Angle I. típusú okklúzió volt látható mind a bal, mind a jobb oldalon. A felülről készített felvételeken látható volt a fogak hibás állása mindkét állcsonton, valamint a torlódás az alsó és felső frontfogak területén. A páciens állítása szerint egyik alsó frontfogát sem extrahálták, ami egy frontfog agenezisét támasztotta alá (3. a–g ábra).
A klinikai vizsgálat, illetve a parodontális státusz rögzítése során nagy tasakmélységet (12 mm) mértek meziálisan, bukkális és palatinális irányból a 26-os fognál (3. h ábra). A fogak mozgathatósága 1-es értéket mutatott, míg a szomszédos fogaknál ez az érték 0 volt. Az íny állapota nem volt fiziológiás (vörös, ödémásan duzzadt). A klinikai vizsgálat során tapasztaltakat alátámasztották a röntgenfelvételek is, amelyek csak meziálisan mutatkozó masszív csontpusztulásról tanúskodtak, ami egy lokalizált parodontitist, parodontitis marginális profundát takar (4. ábra). A motiválást, valamint a részletes szájhigiénés instrukciókat követően megkezdődött az első kezelési szakasz (iniciális terápia). A gyökérsimítás fázisában szájöblítőt (Dicapinal) és antibiotikumot rendeltünk.

Az első kezelési fázis után, a páciens kiváló kooperációs készségének köszönhetően is, mind a papillavérzési index (PBI), mind az approximális plakkindex (API) majdnem nullára csökkent. A parodontális sebészeti beavatkozásra néhány héttel később került sor. A sebészi beavatkozás során nagyméretű csontdefektust tártunk fel, mely a moláris teljes gyökérhosszát érintette (5. a–b ábra). Gyökérsimítást végeztünk, eltávolítottuk a fertőzött lágyszöveteket. A fertőzött kemény- és lágyszövetek eltávolítása alapkövetelmény az irányított szövet-csont regeneráció esetében. A beavatkozás támogatására ultrahangos készüléket alkalmaztunk a szubgingivális fogkő-eltávolításnál. Irányított szövetregenerációt (GTR) végeztünk csontimplantátummal kombináltan a parodontális defektus regenerációjához. Egy demineralizált fagyasztott csontkészítményt (szemcseméret 1000–2000 nm, Dexabon, CardioPhil) használtunk (6. a ábra). Felszívódó membránt alkalmaztunk barrierként a csonttal feltöltött defektus és a gingivális epithelium között (Hypro-Sorb F, Resorbable Bilayer Collagen Membrane, CardioPhil) (6. b ábra). A műtét után öt hónappal óvatos klinikai vizsgálatot végeztünk, rögzítettük a parodontális státuszt. Tapadásnyereséget diagnosztizáltunk a preoperatívan legmélyebb pontnál, továbbá az alveoláris csont regenerációját tapasztaltuk bukkolingválisan, valamint vertikálisan.

Ezek a pozitív eredmények jelentették az orthodontiai kezelés megkezdésének feltételét, melynek célja a frontterületen látható torlódás megszüntetése volt. A hiányzó frontfognak protetikai eszközökkel való pótlása az alsó állcsonton nem jött számításba. A meglévő rés elosztását terveztük a teljes frontrégióra, oly módon, hogy kompozit tömőanyag segítségével a fogakat ki lehessen szélesíteni. Mindkét állcsontívet multiband fogszabályozó készülékkel láttuk el. A felső frontfogak approximális oldalainak zománcát redukáltuk, hogy harmonikus fogformát tudjunk kialakítani a metszők területén, s megakadályozzuk az elülső fogak túlzott protrúzióját (7. ábra).

A fogszabályozást fokozatosan végeztük, kicsi, kontrollált erőkkel. Emellett a pácienst havonta visszarendeltük ellenőrzésre. A fogszabályozó kezelés végén megtörtént az alsó frontfogak kiszélesítése, és mindkét felső szemfog alakját korrigáltuk (8. a–c ábra). Retainert ragasztottunk mindkét állcsonton a frontfogakra. A klinikai képeken résmentes frontfogazat látható (9. a–f ábra). A 10. ábrán láthatók a csontviszonyok a regenerált régióban, amelybe a 26-os fogat mozgattuk.
Megbeszélés
Noha a súlyosan reszorbeálódott alveoláris csontot tartalmazó területre történő fogelmozdítás – feltéve ha nincs gyulladás – nem feltétlenül jár együtt tapadásveszteséggel, csökkent csontos megtámasztás és fokozott mozgathatóság lehet a következménye. Gyulladt parodontiummal rendelkező pácienseknél, amennyiben nem történik megelőzően parodontológiai kezelés, a fogszabályozás további parodontális destrukciót, következésképpen az érintett fog elvesztését eredményezné. A fogszabályozó kezelés alatt kötelező a professzionális fogtisztítás és a plakk-kontroll a gyulladásmentes parodontium biztosítása érdekében. Ez különösen fontos, amennyiben az elongált felső metszők aktív intrúziójára van szükség, mivel a fogelmozdítás a korábban szupragingivális plakkból szubgingivális plakkot eredményezhet. A konvencionális vagy nem regeneratív parodontális terápiák eredménye a hosszú junkcionális epithelium kialakulása. A fogszabályozást megelőzően a tasakmélység csökkentésére és egészséges parodontális viszonyok megteremtésére irányuló ilyen beavatkozások nagy gingivális recessziókhoz vezetnek, melyek a következő GTR beavatkozást technikailag nehezebbé teszik. Ez a közlemény a kiterjedt parodontális defektusok irányított szövetregenerációval és csontaugmentációval végzett kezelése utáni orthodontiai fogelmozdítások megvalósíthatóságát elemzi. A bemutatott esetnél parodontális tapadásnyereséget tapasztaltunk azon a területen, ahol preoperatívan klinikailag a legmélyebb szondázási mélységet mértük. Radiológiailag szintén látható volt a csontnyereség a GTR beavatkozásnak megfelelően, ami aztán lehetővé tette a fogelmozdítást az újonnan regenerálódott szövetbe. A kombinált parodontológiai-orthodontiai kezelés, illetve a fogak permanens stabilizálása nélkül a páciens idő előtt elvesztette volna a 26-os fogát.

 

Összegzésképp elmondhatjuk, hogy az orthodontiai fogelmozdítások előtt elvégzett regeneratív parodontális terápia, amint azt a bemutatott eset is mutatja, fokozza a csont és a parodontium regenerálódását. A fogak hosszú távú prognózisa ezáltal javítható.
Következésképpen a parodontitises pácienseknek jó prognózissal kecsegtető kezelési alternatívát kínálhatunk fel. További klinikai, illetve hisztológiai vizsgálatok segíthetnek a parodontológiaiorthodontiai kezelés biológiai alapjainak jobb megértésében.

Nezar Watted és Josip S. Bill